LAPORAN PENDAHULUAN

LUKA BAKAR

Disusun Oleh:

Nafilah Azmi Yaswar

131811133073

PROGRAM STUDI S1-KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA

2020
 Luka Bakar

A. Tinjauan Teori
I. Anatomi Fisiologi kulit
A. Anatomi kulit
Kulit tersusun dari tiga lapisan utama yaitu:
1. Lapisan Epidermis
Lapisan epidermis terdiri atas lapisan epitel gepeng, memiliki unsur utama yaitu sel-
sel keratinosit dan sel melanosit. Epidermis terdiri dari bebrapa sel diantaranya
stratum korneum, stratum lusidium, stratum granulosum, stratum spinosum dan
stratum malpigi.
2. Lapisan Dermis
Ketebalan dari lapisan dermis antara 0,5-3 mm, beberapa kali lebih tebal dari
epidermis, lapisan dermis dibentuk dari komponen jaringan pengikat. Lapisan dermis
terdiri dari bulu, kelenjar minyak, kelenjar lender, dan kelenjar keringat yang jauh di
dalam dermis. Terdapat lapisan papilia dan lapisan retikulosa di dalam dermis.
3. Lapisan Hypodermis
Merupaka lapisan bawah kulit yang terdiri atas jaringan pengikat longgar, komponen
serat longgar dan sel lemak. Jaringan lemak pada lapisan adiposa yang terdapat pada
susunan lapisan subkutan yang menentukan mobilitas kulit diatasnya dibentuk oleh sel
lemak.
B. Fungsi kulit
Kulit manusia memiliki banyak fungsi diatara lain:
1. Fungsi Absorpsi
2. Fungsi Ekskresi
3. Fungsi Pengaturan Suhu Tubuh
4. Fungsi Pelindung
5. Fungsi Peraba

II. Definisi Luka Bakar

Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan dan kehilangan jaringan disebabkan kontak
dengan sumber suhu yang sangat tinggi seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ke
tubuh (flash), terkena air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat serangan
listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari (sunburn) dan suhu yang sangat
rendah (Kurniawan & Susianti, 2017).
 III. Etiologi Luka Bakar

1. Luka Bakar Termal

Luka bakar termal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan
panas atau objek -objek panas lainnya. Penyebab paling sering yaitu luka bakar yang
disebabkan karena terpajan dengan suhu panas seperti terbakar api secara langsung atau
terkena permukaan logam yang panas (Fitriana, 2014).

2. Luka Bakar Kimia

Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau
basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar
menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya
karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah
tangga dan berbagai zat kimia yang dipergunakan dalam bidang industri, pertanian, dan
militer (Rahayuningsih, 2012).
3. Luka Bakar Elektrik
Luka bakar elektrik (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakkan dari energi listrik
yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak,
tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh (Rahayuningsih,
2012). Luka bakar listrik ini biasanya lukanya lebih serius dari apa yang terlihat di permukaan
tubuh (Fitriana, 2014).
4. Luka Bakar Radiasi
Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini
seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau atau dari sumber
radiasi untuk keperluan teraupetik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat
terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi (Rahayuningsih,
2012).
IV. Patofisiologi Luka Bakar
Luka bakar pada tubuh dapat terjadi karena konduksi panas langsung atau radiasi
elektromagnetik. Setelah terjadi luka bakar yang parah, dapat mengakibatkan gangguan
hemodinamika, jantung, paru, ginjal, serta metabolik akan berkembang lebih cepat. Dalam
beberapa detik saja setalah terjadi jejas, curah jantung akan menurun, mungkin sebagai akibat
dari refleks yang berlebihan serta pengembalia vena yang menurun. Kontaktibilitas
miokardium tidak mengalami gangguan.
Setelah terjadi jejas, permebabilitas seluruh pembuluh darah meningkat, sebagai
akibatnya air, elektrolit, serta protein akan hilang dari ruang pembuluh darah masuk ke dalam
jaringan interstisial, baik dalam tempat yang mengalami luka maupun yang tidak mengalami
luka. Kehilangan ini terjadi secara berlebihan dalam 12 jam pertama setelah mengalami luka
bakar. Selama 4 hari pertama albumin dalam jumlah banyak pada plasma dapat hilang,
dengan demikian kekurangan albumin serta beberapa macam protein plasma lainnya
merupakan masalah yang sering muncul.
Pengaliran plasma dan laju filtrasi glomerulus mengalami penurunan pada bberpa mneit
setlah terjadi luka bakar yang besar atau luas, sehingga dapat menyebabkan oliguria. Sekresi
hormon antideuretika dan aldosteron meningkat. Pada tahap lebih lanjut dapat mengakibatkan
penurunan pembentukan kemih, penyerapan natrium oleh tubulus dirangsang, ekskresi kalium
diperbesar dan kemih dikonsentrasikan secara maksimal.
V. WOC Luka Bakar

Panas Kimia Radiasi Listrik

Luka Bakar

Kerusakan Jaringan

Epidermis, Dermis

(D.0129) Gangguan Merangsang Kerusakan Kapiler Takut Potr De Entry

Bergerak Microorganisme
Integritas Kulit Syaraf Perifer

Permeabilitas
Alarm Nyeri Pergerakan (D.0142)
Meningkat
Terbatas Risiko Infeksi

Cairan Cairan
(D.0054)
(D.0077) Gangguan Merembes Merembes
Gangguan
Rasa Aman Nyaman: ke Intersisial Jaringan
Mobilitas
Nyeri Akut Subkutan
Fisik

Oedema Vesikularis

Penurunan Volume Darah Vesikel Pecah dalam

yang Bersirkulasi Keadaan Luas

(D.0008) Luka Terbuka,

Penurunan Kulit Terkelupas
Curah Jantung Kebutuhan O2
Meningkat

Penguapan yang
Berlebihan Peningkatan
Metabolisme dan
Katabolisme
(D.0025) Kesiapan
Peningkatan
Keseimbangan Cairan (D.0019) Defisit
Nutrisi
 VI. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala pada luka bakar dapat ditentukan menurut klasifikasi luka bakar.
Berdasarkan kedalaman kerusakan jaringan akibat luka bakar tergantung dari derajat sumber,
penyebab, dan lamanya kontak dengan permukaan tubuh. Luka bakar terbagi dalam 3 derajat
(Anggowarsito, 2014):
A. Luka Bakar Derajat I
Kerusakan jaringan terbatas pada lapisan epidermis (superfisial)/epidermalburn. Kulit
hiperemik berupa eritema, sedikit edema, tidak dijimpai bula, dan terasa nyeri akibat
ujung syaraf sensoris teriritasi. Pada hari keempat paska paparan sering dijumpai
deskuamasi. Salep antibiotika dan pelembab kulit dpat diberikan dan tidak
memerlukan pembalutan.
B. Luka Bakar Derajat II
Keusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis berupa reaksi inflamasi disertai
proses eksudasi. Pada derajat ini terdapat bula dan terasa nyeri akibat iritasi ujung-
ujung syaraf sensoris.
1. Dangkal/superfisial/superfisial partial thickness
Pada luka bakar derajat II dangkal kerusakan jaringan meliputi epidermis dan
lapisan atas dermis. Kulit tampak kemerahan, edema dan terasa lebih nyeri
daripada luka bakar derajat I. Luka sangat sensitif dan akan lebih pucat jia kena
tekanan. Masih dapat ditemukan folikel rambut, kelenjar keringat, dan kelenjar
sebasea. Penyembuhan terjadi secara spontan dalam 10-14 hari tanpa sikatrik,
namun warna kulit sering tidak sama dengan sebelumnya. Perawatan luka dengan
pembalutan, salep antibiotika perlu dilakukan setiap hari. Penutup luka sementara
(xenograft, allograft atau dengan bahan sintetis) dapt diberikan sebagai pengganti
pembalutan.
2. Dalam/deep partial thickness
Pada luka bakar derajat II dalam, kerusakan jaringan terjadi pada hampir seluruh
lapisan dermis. Bula sering ditemukan dengan dasar luka eritema yang basah.
Permukaan luka berbercak merah dan sebagian putih karena variasi vaskularisasi.
Luka terasa nyeri, namun tidak sehebat derajat II dangkal. Folikel rambut, kelenjar
keringat, dan kelenjar sebasea tinggal sedikit. Penyembuhan terjadi lebih lama,
sekitar 3-9 minggu dan meninggalkan jaringan parut. Selain pembalutan dapat
juga diberikan penutup luka sementara (xenograft, allograft atau dengan bahan
sintetis).
C. Luka Bakar Derajat III
Kerusakan jaringan permanen yang meliputi seluruh tebal kulit hingga jaringan
subkutis, otot, dan tulang. Tidak ada lagi elemen epitel dan tidak dijumpai bula, kulit,
yang terbakar berwarna keabu-abuan pucat hingga warna hitam kering (nekrotik).
 Terdapat eskar yang merupakan hasil koagulasi protein epidermis dan dermis. Luka
tidak nyeri dan hilang sensasi akibat kerusakan ujung-ujung syaraf sensoris.
Penyembuhan lebih sulit karena tidak ada epitalisasi spontan. Perlu dilakukan eksisi
dini untuk eskar dan tandur kulit untuk luka bakar derajat III. Eksisi awal
mempercepat penutupan luka, mencegah infeksi, mempersingkat durasi penyembuhan,
mencegah komplikasi sepsis, dan secara kosmetik lebih baik.
VII.Pemeriksaan Diagnostik
1. Hitung darah lengkap: Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya
pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat
menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi
sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap
pembuluh darah.
2. Leukosit: leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi.
3. GDA (Gas Darah Arteri): untuk mengetahui adanya kecurigaan sedera
inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon
dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
4. Elektrolit serum: kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan
cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin
menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi
ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
5. Natrium urin: lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan,
kurang dari 10 mEq/L menduga ketidakadekuatan cairan.
6. Alkali fosfat: peningkatan alkali fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan
interstisial atau gangguan pompa, natrium.
7. Glukosa serum: peninggian glukosa serum menunjukkan respon stress.
8. Albumin serum: untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema
cairan.
9. BUN atau Kreatinin: peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi
ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
10. Loop aliran volume: memberikan pengkajian non-invasif terhadapa efek atau
luasnya cedera.
11. EKG: umtuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
12. Fotografi luka bakar: memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.
VIII. Penatalaksanaan Luka Bakar
Pasien luka bakar harus dievaluasi secara sistematik. Prioritas utama adalah
mempertahankan jalan nafas tetap paten, ventilasi yang efektif dan mendukung sirkulasi
sistemik. Intubasi endotrakea dilakukan pada pasien yang menderita luka bakar berat atau
kecurigaan adanya jejas inhalasi atau luka bakar di jalan nafas atas. Intubasi dapat tidak
dilakukan bila terjadi edema luka bakar atau pemberian cairan resusitasi yang terlampau
banyak. Pada pasien luka bakar, intubasi orotrakea dan nasotrakea lebih dipilih daripada
trakeostomi.
Pasien dengan luka bakar saja biasanya hipertensi. Adanya hipotensi awal yang tidak
dapat dijelaskan atau adanya tanda-tanda hipovelemia sistemik pada pasien luka bakar
menimbulkan kecurigaan adanya jejas “tersembunyi”. Oleh karena itu, setelah
mempertahankan ABC, prioritas berikutnya adalah mendiagnosis dan menata laksana jejas
lain (trauma tumpul atau tajam) yang mengancam nyawa. Riwayat terjadinya luka bermanfaat
untuk mencari trauma terkait dan kemungkinan adanya jejas inhalasi. Informasi riwayat
penyakit dahulu, pengunaan obat, dan alergi obat juga penting dalam evaluasi awal.
Pakaian pasien dibuka semua, semua permukaan tubuh dinilai. Pemeriksaan radiologik
pada tulang belakang servikal, pelvis, dan torak dapat membantu mengevaluasi adanya
kemungkinan trauma tumpul.
Setelah mengekslusi jejas signifikan lainnya, luka bakar dievaluasi. Terlepas dari
luasnya area jejas, dua hal yang harus dilakukan sebelum transfer pasien adalah
mempertahankan ventilasi adekuat, dan jika diindikasikan, melepas dari eskar yang
mengkonstriksi.
IX. Komplikasi Luka Bakar
1. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal.
2. Sindrom kompartemen
Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya pemulihan integritas kapiler,
syok luka bakar akan menghilang dan cairan akan mengalir kembali kedalam
kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena edema akan
bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh
darah kecil dan syaraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah
sehingga terjadi iskemia.
3. Adult respiratory distress syndrome
Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan ventilasi dan pertukaran
gas sudah mengancam jiwa pasien.
4. Ileus paralitik dan Ulkus curling
Berkurangnya peristaltik usus dan bising us merupakan tanda-tanda ileus paralitik
akibat luka akar. Perdarahan lambung yanf terjadi sekunder akibat stress fisiologik
yang nasiif (hipersekresi asam lambung) dapat ditandai oleh darah okulta dalam
feces, regurgitasi muntahan atau vomitus yang berdarah, ini merupakan tanda-
tanda ulkus curling.
 5. Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan hipovolemik
yang terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat. Tandanya biasanya
pasien menunjukkan mental yang berubah, perubahan status respirasi, penurunan
keluaran urine, perubahan pada tekana darah, curah jantung, tekanan vena sentral
dan peningkatan frekuensi denyut nadi.
6. Gagal ginjal akut
Keluaran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan resusitasi cairan yang
tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin terdekteksi dalam urine.
B. Konsep Asuhan Keperawatan
I. Pengkajian
A. Anamnesa
1. Identitas
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal
MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian kita perlu informasi
selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar
akan tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatas 80 tshun memiliki
penilaian tinggi terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data
pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar.
Agama dan pendidikan menentukan intervensi yang tepat dalam pendekatan.
2. Keluhan Utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri, sesak nafas.
Nyeri dapat disebabkan karena iritasi syaraf. Dalam melakukan pengkajian yeri
harus diperhatikan paliatif, quality, region, severe, time, (p,q,r,s,t). Sesak nafas
yang timbul beberapa jam/hari setelah klien mengalami luka bakar dan disebabkan
karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas
bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Gambaran keadaan klien mulai terjadinya luka bakar, penyebab lamanya kontak,
pertolongan pertma yang dilakukan serta keluhan klien selama menjalani
perawatan ketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase:
fase emergency (± 48 jam pertama terjadi perubahan pola buang air kecil), fase
akut (28 jam pertama beberapa hari/bulan), fase rehabilitatif (menjelang klien
pulang).
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai
riwayat penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalahgunaan obat
dan alkohol.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan
dengan kesehatan klien, meliputi: jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga
mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta
kemungkinan penyakit turunan.
6. Pola ADL
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi
perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan
nutrisi kemungkinan didapatkan anorteksia, mual, dan muntah. Pada pemeliharan
kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak dapat melakukan
sendiri. pola pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan. Hal ini
disebabkan karena adanya rasa nyeri.
7. Riwayat Psikososial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang
disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan.
Selain itu juga luka bakar membutuhkan perawatan yang lama sehingga
mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini membutuhkan stress, rasa
cemas, dan takut.
8. Aktifitas/istirahat
Tanda: penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak pada area yang
sakit, gangguan massa otot, perubahan tonus.
9. Sirkulasi
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT), hipotensi (syok),
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera, vasokontriksi perifer
umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik), takikardia
(syok, ansietas, nyeri), disritmia (syok lostrik), pembentukan edema jaringan
(semua luka bakar).
10. Integritas Ego
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda:
ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
11. Eliminasi
Tanda: keluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat, warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam, diuresis
(setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi), penurunan
bising usus atau tidak ada khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari
20% sebagai stress penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
12. Makanan/cairan
Tanda: edema jaringan umum, anoreksia, mual/muntah.
13. Neurosensori
Gejala: area terbatas, kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi, afek, perilaku, penurunan refleks tendon dalam (RTD)
pada cedera ekstremitas, aktifitas kejang, laserasi korneal, kerusakan retinal,
penurunan ketajaman penglihatan, ruptur membran timpanik, paralisis (cedera
;istrik pada aliran syaraf).
14. Nyeri/kenyamanan
Gejala: berbagai nyeri, contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif
untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu, luka bakar ketebalan
sedang derajat kedua sangat nyeri. Sementara respon pada luka bakar ketebalan
derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung syaraf. Luka bakar derajat tiga tidak
nyeri.
15. Pernafasan
Gejala: terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak, batuk, mengi, partikel karbon dalam sputum, ketidakmampuan
menelan sekresi oral dan sianosis indikasi cedera inhalasi. Pengembangan thorax
mungkin tebatas pada adanya luka bakar lingkar dada, jalan nafas atau
stridor/mengi (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, edema laringeal),
bunyi nafas: gemericik (edema paru), stridor (edema laringeal), sekret jalan nafas
dalam (ronkhi).
16. Keamanan
Tanda: Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5
hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area
kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat
pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status
syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa
hidung dan mulut kering, merah, lepuh pada faring posterior, edema lingkar mulut
dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat
kekuningan dengan tekstur seperti kulit samak halus, lepuh, ulkus, nekrosis, atau
jaringan parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara
perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif),
luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
 sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan
sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
B. Pemeriksaan Fisik
a. keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan
gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar
mencapai derajat cukup berat.
b. TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda
tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama.
c. Pemeriksaan kepala dan leher
1. Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah
terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar.
2. Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda
asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok
kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar.
3. Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung
yang rontok.
4. Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake
cairan kurang.
5. Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan
Serumen.
6. Leher
a). Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai.
b). kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan.
d. pemeriksaan dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal,
vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara
ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi.
e. Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada area
epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
f. Urogenital
 Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakan tempat
pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber infeksi
dan indikasi untuk pemasangan kateter.
g. Muskuluskeletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada
muskuloskeletal, kekuatan otot menurun karena nyeri.
h. Pemerikasaan neurolgi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun bila
supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok
neurogenik)
i. Pemeriksaan kulit
Merupakan pemeriksaan pada daerah yang mengalami luka bakar (luas dan
kedalaman luka). Prinsip pengukuran prosentase luas luka bakar menurut kaidah 9
(rule of nine lund and Browder) sebagai berikut :
Bagian Tubuh 1 tahun 2 tahun Dewasa
Kepala, leher 18% 14% 9%
Ektremitas atas (kanan dan kiri) 18% 18% 18%
Badan depan (dada, perut) 18% 18% 18%
Badan belakang (punggung) 18% 18% 18%
Ekstremitas bawah (kanan dan kiri) 27% 31% 30%
Genetalia 1% 1% 1%
Pengkajian kedalaman luka bakar dibagi menjadi 3 derajat (grade). Grade tersebut
ditentukan berdasarkan pada keadaan luka, rasa nyeri yang dirasakan dan lamanya
kesembuhan luka.

II. Diagnosis Keperawatan

1. Nyeri Akut (D.0077) b.d agen pencedera kimiawi (terbakar).
2. Gangguan Integritas Kulit (D.0129) b.d bahan kimia iritatif.
3. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054) b.d nyeri, kecemasan.
III. Intervensi Keperawatan
No Diagnosis Tujuan, kriteria hasil (SLKI) Intervensi (SIKI)
Keperawatan
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
(D.0077) b.d keperawatan selama 1 × 24 Observasi:
agen pencedera jam, klien diharapkan dapat - Identifikasi lokasi,
kimiawi mengurangi rasa nyeri yang karakteristik, durasi,
(terbakar). dirasakan, dengan kriteria frekuensi, kualitas, intesitas
hasil : nyeri
Tingkat Nyeri : - Identifikasi skala nyeri
a. Keluhan nyeri menurun - Identifikasi faktor yang
 b. Meringis menurun memberatkan dan
c. Sikap protektif menurun meringankan nyeri
d. Gelisah menurun - Identifikasi pengetahuan
e. Kesulitan tidur menurun dan keyakinan tentang
f. Ketegangan otot menurun nyeri
g. Frekuensi nadi membaik
h. Tekanan darah membaik Terapeutik:
i. Nafsu makan membaik - Berikan teknik
j. Pola tidur membaik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kontrol Nyeri :
- Kontrol lingkungan yang
a. Melaporkan nyeri
memperberat rasa nyeri
terkontrol meningkat
(mis. suhu ruangan,
b. Kemampuan mengenali
pecahayaan kebisingan, dll)
onset nyeri cukup
meningkat
Edukasi:
c. Kemampuan mengenali
- Jelaskan penyebab,
penyebab nyeri cukup
periode, pemicu nyeri
meningkat
- Jelaskan starategi
d. Kemampuan
meredakan nyeri,
menggunakan teknik non
- Anjurkan monitor nyeri
farmakologis cukup
secara mandiri
meningkat
- anjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi:
- kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu.
2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Integritas Kulit
Integritas Kulit keperawatan selama 1 × 24 Observasi:
(D.0129) b.d jam diharapkan, gangguan - Identifikasi penyebab
bahan kimia integritas kulit membaik gangguan integritas kulit
iritatif. dengan ruam pada beberapa (mis. Perubahan sirkulasi,
bagian tubuh berkurang, suhu lingkungan ekstrem)
dengan kriteria hasil:
Terapeutik:
 Integritas Kulit Dan
Jaringan :
a. Kerusakan lapisan kulit
cukup menurun
b. Nyeri cukup menurun
c. Kemerahan menurun
d. Suhu kulit cukup
membaik
3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan
Mobilitas Fisik keperawatan selama 1 × 24
(D.0054) b.d jam, klien diharapkan dapat
nyeri, melakukan mobilitas fisik
kecemasan. dengan baik, dengan kriteria
hasil :
Mobilitas Fisik:
a. Pergerakan ekstremitas
meningkat
b. Kekuatan otpt meningkat
c. Rentang gerak (ROM)
meningkat
d. Nyeri menurun
e. Kecemasan menurun
f. Gerakan terbatas menurun
g. Kelemahan fisik menurun
- Ubah posisi tiap 2 jam
jika tirah baring
Edukasi:
- Anjurkan minum air yang
cukup.
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
Dukungan Mobilisasi:
Observasi:
- Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
- Monitor frekuenai jantung
dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
- Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik:
- Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu (mis. Pagar tempat
tidur)
- Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan
 prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini.

DAFTAR PUSTAKA
Hadi Purwanto, S. (2016). Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: Pusdik SDM Kesehatan.
halaman 216-225
David, S. 2007. Anatomi fisiologi Kulit dan Penyembuhan Luka. Surabaya. Universitas
Airlangga.
Kurniawan, S., & Susianti.2017. Luka Bakar Derajat II-III 90% karena Api pada Laki-laki 22
Tahun Di Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Abdoel Moeloek Lampung. J
Medula Unila. Vol.7 (2):141-143.

Anggowarsito, J. 2014. Luka Bakar Sudut Pandang Dermatologi. Jurnal Widya Medika
Surabaya. Vol. 2(2):115-120