Kasus

Tn. MH umur 34 tahun, datang ke poli THT RSU Dr. Soetomo pada tanggal 21 Juli 2020
dengan keluhan mimisan sebanyak 2 kali sedikit-sedikit sejak 3 bulan sebelum periksa,
hidung tidak buntu, kadang-kadang pilek. Pendengaran telinga kanan berkurang sejak 1,5
bulan sebelum periksa, telinga kanan terasa nyeri (otalgia). Untuk menelan terasa nyeri,
sehari-hari makan bubur kasar. Nyeri kepala 3 bulan, pipi kanan terasa tebal. Penderita
pernah periksa ke RS Syaiful Anwar Malang dan dilakukan biopsi nasofaring di rumah sakit
tersebut pada tanggal 22 Juni 2020, No. PA: 2033/2006 dengan hasil karsinoma tidak
berdiferensiasi. Tn MH bekerja sebagai nelayan, jarang makan ikan asin, tetapi sering makan
ikan yang diasap dan dipindang. Ayah klien juga merokok dengan tembakau yang dilinting.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 21 juli 2020 Jam Masuk : 09.30

Tanggal Pengkajian : 21 juli 2020 No. RM : 000111

Jam Pengkajian : 10.00 Diagnosa Masuk : Ca nasofaring

Hari rawat ke :

IDENTITAS

1. Nama Pasien : Tn. MH

2. Umur : 34 tahun

3. Suku/ Bangsa : Jawa

4. Agama : Islam

5. Pendidikan : SMA

6. Pekerjaan : Nelayan

7. Alamat : Jl guyupan blok D No 3

8. Sumber Biaya : Sendiri

KELUHAN UTAMA
 1. Keluhan Utama : mimisan sebanyak 2 kali sedikit-sedikit sejak 3 bulan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang : mimisan sebanyak 2 kali sedikit-sedikit sejak 3 bulan

sebelum periksa, hidung tidak buntu, kadang-kadang pilek. Pendengaran telinga
kanan berkurang sejak 1,5 bulan sebelum periksa, telinga kanan terasa nyeri (otalgia).
Nyeri saat menelan, nyeri kepala 3 bulan, pipi kanan terasa tebal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya (v) tidak ( ) diagnosa : karsinoma tidak berdiferensiasi

2. Riwayat penyakit kronik dan menular : ya ( ) tidak (v) jenis :

3. Riwayat alergi :

( ) obat ya ( ) tidak (v) jenis :

( ) Makanan ya ( ) tidak (v) jenis :

( ) Lain-lain ya ( ) tidak (v) jenis :

4. Riwayat operasi : ( ) ya (v) tidak

- Kapan :
- Jenis operasi :
5. Lain-lain :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

( ) ya (v) tidak

- Jenis : -

Genogram : -

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Masalah Keperawatan :

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan : -

( ) Alkohol : ya ( ) tidak (v)

Keterangan :
 ( ) Merokok ya () tidak (v )

Keterangan :

( ) Obat ya ( ) tidak (v)

Keterangan :

( ) Olahraga ya ( ) tidak (v)

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital

S : 36,70C N : 57x/menit T : 120/80 mmHg RR : 26x/menit

Kesadaran (✓) Compos Mentis ( ) Apatis ( ) Somnolen

( ) Sopor ( ) Koma

2. Sistem Pernapasan

a. RR: 26x/menit
b. Keluhan: sesak (v) nyeri waktu nafas ( ) orthopnea ( )

− Batuk: (v) produktif ( ) tidak produktif

− Sekret: ada Konsistensi : kental

− Warna: kuning Bau : -

c. Penggunaan otot bantu nafas: -

d. Penggunan Cuping Hidung : ( ) ya (v) tidak
e. Irama nafas : ( ) teratur (v) tidak teratur
f. Friction rub: -
g. Pola nafas (v) Dispnoe ( ) Kusmaul ( ) Cheyne Stokes ( )Biot
h. Suara nafas ( ) Vesikuler ( ) Bronko vesikuler
( ) Tracheal ( ) Bronkhial
(V) Ronki ( ) Wheezing Masalah Keperawatan :

Ganguan pola napas, Bersihan jalan

napas tidak efektif
 ( ) Crackles
i. Alat bantu napas ( ) ya (v) tidak

Jenis : Flow: lpm

j. Penggunaan WSD: -
▪ Jenis :-
▪ Jumlah cairan : -
▪ Undulasi : -
▪ Tekanan : -
k. Tracheostomy: ( ) ya (v) tidak
l. Lain-lain:

3. Sistem Kardiovaskuler
Masalah Keperawatan :
a. TD: 120/80x/menit
-
b. N: 57x/menit
c. HR: 60x/menit
d. Keluhan nyeri dada: ( ) ya (v) tidak
P :
Q :
R :
S :
T :
e. Irama jantung: (v) reguler ( ) ireguler
f. Suara jantung: (v) normal (S1/S2 tunggal) ( ) murmur
( ) gallop ( ) lain-lain :
g. Ictus Cordis: -
h. CRT : < 2 detik
i. Akral: (v) hangat ( ) kering ( ) merah ( ) basah
( ) pucat ( ) panas ( ) dingin
j. Sikulasi perifer: (v) normal ( ) menurun
k. JVP :-
l. CVP :-
 m. CTR :-
n. ECG & Interpretasinya: -
o. Lain-lain :

4. Sistem Persyarafan
a. S : 36,70C Masalah Keperawatan :
b. GCS : - Nyeri Akut
c. Refleks fisiologis ( ) patella ( ) triceps ( ) biceps
d. Refleks patologis ( ) babinsky ( ) brudzinsky ( ) kernig
e. Keluhan pusing ( v) ya () tidak

P : Tn.MH mengatakan nyeri kepala selama 3 bulan

Q : Tn. MH mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tertusuk

R : Tn. MH mengatakan nyeri dirasakan di kepala bagian belakang

S : skala nyeri 4

T : nyeri selama 3 bulan

f. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : (v) normal ( ) tidak Ket:
N2 : (v) normal ( ) tidak Ket:
N3 : (v) normal ( ) tidak Ket:
N4 : (v) normal ( ) tidak Ket:
N5 : (v) normal ( ) tidak Ket:
N6 : (v) normal ( ) tidak Ket:
N7 : (v) normal ( ) tidak Ket:
N8 : (v) normal ( ) tidak Ket:
N9 : (v) normal ( ) tidak Ket:
N10 : (v) normal ( ) tidak Ket:
N11 : (v) normal ( ) tidak Ket:
N12 : (v) normal ( ) tidak Ket:
g. Pupil (v) anisokor ( ) isokor Diameter: …./…..
h. Sclera (v) anikterus ( ) ikterus
i. Konjunctiva (v) ananemis ( ) anemis
 j. Isitrahat/Tidur : 7 .Jam/Hari Gangguan tidur : -
k. IVD :
l. EVD :
m. ICP :
n. Lain-lain:

5. Sistem Perkemihan
Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia: (v) Bersih ( ) Kotor
-
b. Sekret: ( ) Ada (v) Tidak
c. Ulkus: ( ) Ada (v) Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: (v) Bersih ( ) Kotor
e. Keluhan kencing: ( ) Ada (v) Tidak
Bila ada, jelaskan :
f. Kemampuan berkemih:
(v) Spontan ( ) Alat bantu, sebutkan:
Jenis :
Ukuran :
Hari ke :
g. Produksi urine :
Warna :
Bau :
h. Kandung kemih : Membesar ( ) ya (v) tidak
i. Nyeri tekan: ( ) ya (v) tidak
j. Intake cairan oral : …… cc/hari parenteral : …… cc/hari
k. Balance cairan:
o. Lain-lain:

6. Sistem pencernaan Masalah Keperawatan :

a. TB : 160 cm BB : 50 kg
Nyeri akut, Defisit Nutrisi
b. IMT : Interpretasi :
c. LILA :
 d. Mulut: (v) bersih ( ) kotor ( ) berbau
e. Membran mukosa : ( v) lembab ( ) kering ( ) stomatitis
f. Tenggorokan
( v) sakit menelan ( ) kesulitan menelan
( ) pembesaran tonsil (v ) nyeri tekan

g. Abdomen: (v) tegang ( ) kembung ( ) ascites

h. Nyeri tekan: ( v ) ya ( ) tidak

i. Luka operasi: ( ) ada (v) tidak
Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :
Drain : ( ) ada (v) tidak
▪ Jumlah :
▪ Warna :
▪ Kondisi area sekitar insersi :
j. Bising usus : 12 x/menit
k. BAB: 1 x/hari Terakhir tanggal : 19 juli 2020
l. Konsistensi: ( ) keras (v) lunak ( ) cair ( ) lendir/darah
m. Diet: ( ) padat (v) lunak ( ) cair
n. Diet Khusus:
o. Nafsu makan: ( ) baik (v) menurun Frekuensi: 2 x/hari
p. Porsi makan: ( ) habis (v) tidak Keterangan: nyeri saat menelan
q. Lain-lain:-

7. Sistem penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
Visus
 Palpebra

Conjunctiva

Kornea

BMD

Pupil

Iris

Lensa

TIO

b. Keluhan nyeri: ( ) ya (v) tidak

P :
Q :
R :
S :
c. Luka operasi: ( ) ada (v) tidak
Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :
d. Pemeriksaan penunjang lain:
e. Lain-lain:

Masalah Keperawatan :

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior:

OD OS
Aurcicula

MAE

Membran
Tymhani

Rinne

Weber

Swabach

b. Tes Audiometri:
.…………………………………………………………………………………
c. Keluhan nyeri: ( v) ya ( ) tidak
P : Tn. MH mengatakan nyeri pada telinga kanan
Q : Tn. MH mengatakan pendengaran telinga kanan berkurang
R : nyeri dirasakan pada telinga kanan
S : skala nyeri 4
d. Luka operasi: ( ) ada (v) tidak
Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :
e. Alat bantu Dengar: -
f. Lain-lain:

Masalah Keperawatan :

Gangguan persepsi sensori

9. Sistem muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi: (v) bebas ( ) terbatas
b. Kekuatan otot :
Masalah Keperawatan :

c. Kelainan ekstremitas: ( ) ya (v) tidak

d. Kelainan tulang belakang: ( ) ya (v) tidak
Frankel :
e. Fraktur: ( ) ya (v) tidak
- Jenis :
f. Traksi: ( ) ya (v) tidak
- Jenis :
- Beban :
- Lama pemasangan :
g. Penggunaan spalk/gips: ( ) ya (v) tidak
h. Keluhan nyeri: ( ) ya (v) tidak
P :
Q :
R :
S :
T :
i. Sirkulasi perifer:
j. Kompartemen syndrome ( ) ya (v) tidak
k. Kulit: (v ) ikterik ( ) sianosis ( ) kemerahan ( ) hiperpigmentasi
l. Turgor: (v) baik ( ) kurang ( ) jelek
m. Luka operasi: ( ) ada (v) tidak
Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :
Drain : ( ) ada (v)tidak
- Jumlah :
 - Warna :
- Kondisi area sekitar insersi :
n. ROM : -
o. POD : -
p. Cardinal Sign : -
q. Lain-lain: -

10. Sistem integumen

a. Penilaian risiko decubitus:
 ASPEK KRITERIA PENILAIAN
YANG NILAI
1 2 3 4
DINILAI

TIDAK
PERSEPS TERBATAS
SANGAT KETERBATA ADA
I SEPENUHN 3
TERBATAS SAN RINGAN GANGGUA
SENSORI YA
N

TERUS
KELEMB SANGAT KADANG2 JARANG
MENERUS 4
ABAN LEMBAB BASAH BASAH
BASAH

LEBIH
AKTIVIT CHAIRFAS KADANG2
BEDFAST SERING 4
AS T JALAN
JALAN

TIDAK
IMMOBILE KETERBATA
MOBILIS SANGAT ADA
SEPENUHN SAN 4
ASI TERBATAS KETERBAT
YA RINGAN
ASAN

KEMUNGKI

SANGAT NAN SANGAT

NUTRISI ADEKUAT 2
BURUK TIDAK BAIK

ADEKUAT

GESEKA TIDAK
POTENSIAL
N& BERMASAL MENIMBUL
BERMASAL 4
PERGES AH KAN
AH
ERAN MASALAH

NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan

bahwa pasien berisiko mengalami dekubitus (pressure
ulcers). TOTAL
21
NILAI
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less =
high risk)
Masalah Keperawatan :

-
b. Warna:
c. Pitting edema: grade:
d. Ekskoriasis: ( ) ya (v) tidak
e. Psoriasis: ( ) ya (v) tidak
f. Pruritus: ( ) ya (v) tidak
g. Urtikaria: ( ) ya (v) tidak
h. Lain-lain:
11. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ( ) ya (v) tidak Masalah Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ( ) ya (v) tidak -
c. Hipoglikemia: ( ) ya (v)tidak
d. Hiperglikemia: ( ) ya (v) tidak
e. Kondisi kaki DM:
- Luka gangren : ( ) ya (v) tidak
Jenis -
- Lama luka :
- Warna :
- Luas luka :
- Kedalaman :
- Kulit kaki :
- Kuku kaki :
- Telapak kaki :
- Jari kaki :
- Infeksi : ( ) ya (v) tidak
- Riwayat luka sebelumnya : ( ) ya (v) tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Jenis Luka :
- Lokasi :
- Riwayat amputasi sebelumnya : ( ) ya (v) tidak
Jika ya:
- Tahun :-
- Lokasi :-
 f. ABI: -
g. Lain-lain:

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Masalah keperawatan :
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Ansietas
Gelisah, cemas,

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

( ) Murung/diam (v) gelisah ( ) tegang ( ) marah/menangis

c. Reaksi saat interaksi () k ooperatif (v) tidak kooperatif ( ) curiga

d. Gangguan konsep diri:
e. Lain-lain:

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan :

g. Kebersihan diri: - -

h. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:

- Mandi: ( ) di bantu seluruhnya ( ) dibantu sebagian (v) mandiri

- Ganti pakaian:

( ) di bantu seluruhnya ( ) dibantu sebagian (v) mandiri

- Keramas: ( ) di bantu seluruhnya ( ) dibantu sebagian (v) mandiri

- Sikat gigi: ( ) di bantu seluruhnya ( ) dibantu sebagian (v) mandiri

- Memotong kuku:

( ) di bantu seluruhnya ( ) dibantu sebagian (v) mandiri

- Berhias: ( ) di bantu seluruhnya ( ) dibantu sebagian (v) mandiri

 - Makan: ( ) di bantu seluruhnya ( v ) dibantu sebagian ( ) mandiri

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Masalah Keperawatan :
a. Kebiasaan beribadah -

- Sebelum sakit ( v) sering ( ) kadang- kadang ( ) tidak pernah

- Selama sakit ( v) sering ( ) kadang- kadang ( ) tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah :

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

22/02/2020

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi

Hemoglobin 13,1 13-18 g/dL Normal

Hematokrit 40 40-52 % Normal

Eritrosit 5,5 4,3-6,0 juta/mL Normal

Leukosit 8640 4800-10.800 Normal

Trombosit 306000 150.000-400.000 Normal

PT Kontrol 12,6 detik Normal

PT Pasien 10,8 9,8-12,8 Normal

APTT Kontrol 34,0 detik Normal

APPT Pasien 28 27-29 detik Normal

SGOT 24 0-40 Normal

SGPT 11 0-41 Normal

Ureum 43 0-5- mg/dL Normal

Kreatinin 1,0 0,5-1,5 Normal

Asam urat 3,9 3,4-7,0 Normal

 GDS Sewaktu 111 < 140 mg/dL Normal

Natrium 144 125-147 mmoL Normal

Kalium 3,8 3,5-5,0 mmoL Normal

Klorida 95 95-105 mmoL Normal

pH urine 6,0 4,6-8,0 Normal

Berat jenis urine 1,025 1,010-1030 Normal

Protein urine (negatif) (negatif) Normal

TERAPI

DATA TAMBAHAN LAIN :

Surabaya, …………….20

( )