PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS GIRIMAYA
Jalan Rasakunda Kel. Batu Intan Kec.Girimaya Kode Pos 33143
Telpon (0717) 433458
Email pkmgirimaya@yahoo.com

INSTRUMEN AUDIT KAJI BANDING PUSKESMAS

Unit yang diaudit :

Tanggal Audit :

Kriteria
No Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Rekomendasi Audit
Audit
1. Instrument Apakah penanngung jawab mutu, dan
akreditasi admen bersama dengan penanggung
Puskesmas jawab program/upaya Puskesmas
menyusun rencana kaji banding dalam
bentuk kerangka acuan kaji banding?

2. Apakah Penanggung jawab mutu dan

admen bersama dengan penanggung
jawab program/upaya puskesmas/
pelaksana kegiatan menyusun
instrument kaji banding?
3. Apakah kegiatan kaji banding dilakukan
sesuai dengan rencana kaji banding ?
dibuktikan dengan dokumen kaji
banding
4. Apakah hasil kaji banding dianalisis
 untuk mengidentifikasi peluang
perbaikan?
6. Apakah disusun rencana tindak lanjut
kaji banding?
5. Apakah dilakukan pelaksanaan tindak
lanjut kaji banding dalam bentuk
perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan program?
7. Apakah dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kaji banding?

Auditee : Auditor :

1. 1.