KARTU KLIEN UPAYA BERHENTI MEROKOK

Nama :.................................................................. Puskesmas/ Fasyankes: ......................................................................

Umur : ......... ... Tahun No. rekam medis klien: .......................................................................
Jenis Kelamin: L /P NIK : .......................................................................
Pekerjaan: ............................................................ Alamat : ..................................................................
Pendidikan: ..........................................................
Status Pernikahan: ............................................... No. HP/telp Rumah: ..............................................................................

Tanyakan Telaah Tolong dan Nasehati Tindak Lanjut

Adakah Profil Perokok Rencana untuk berhenti merokok

Tanggal/
No Bulan / anggota Tingkat Ada/Tidak Hasil Akhir******
Keluhan Metode
Tahun Jumlah Ada/Tidak Riwayat keluarga motivasi Terapi Dukungan Nilai
klinis putus berhenti**
Rokok/Hari Berhenti Merokok* yang (skala- Simptomatis ** Tanggal Metode Kendala keluarga/ keberhasilan*****
Tingkat Adiksi nikotin *
merokok di Kadar CO APE 0-10) Berhenti Berhenti Berhenti teman dll****
rumah anda (Fagerstorm)
Merokok Merokok Merokok

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1
2
3
4
5
6

Jarak antar pertemuan dalam 3 bulan pertama adalah 2 minggu, dilanjutkan setiap 3 bulan sampai setahun
* Ada/Tidak Riwayat Berhenti Merokok: Jika ada, isi berapa lama (kunjungan pertama)
** Terapi Simptomatis: terapi yang diberikan untuk mengatasi keluhan klinis yang terjadi
*** Metode Berhenti diisi dengan:
□ Seketika (cold turkey)
□ Bertahap
□ Penundaan
**** Ada/Tidak Dukungan keluarga/ teman dll: jika ada di isi dengan siapa
***** Nilai Keberhasilan:
Proses : Klien yang masih dalam proses berhenti merokok
Berhasil Berhenti Merokok : Klien yang berhasil berhenti merokok ( ditulis tanggal berhenti merokok)
CA : Continous Abstinencea adalah klien berhasil berhenti merokok secara terus menerus dalam periode tertentu
CA 1 : Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 1 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CA 3 : Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 3 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CA 6 : Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 6 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CA 9 : Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 9 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
****** Kolom hasil akhir diisi dengan :
- Berhasil Berhenti Merokok (BBM)
- Kambuh (Km)
- Drop out (DO)
- Rujuk (Rj)
- Sukses (Sk)
 REKAPITULASI UPAYA BERHENTI MEROKOK DI UNIT PELAYANAN**

Nama Unit Pelayanan: ................................................ Alamat Unit Pelayanan : .................................................

Triwulan : I/ II/ III/ IV Tahun : .........................................................

Jumlah klien* yang Status klien yang berkunjung

berkunjung
Bulan Berhasil Berhenti Merokok
No Proses (Ps)
(BBM) Q Rujuk (Rj) Kambuh (Km) Drop Out (DO) Sukses (Sk)
Baru Lama Total
Baru Lama Total CAR 3 CAR 6 CAR 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TKn PsR = Ps/TKn BBMR = BBM/ TKn RjR = Rj/TKn KmR = Km/TKn DoR = Do/TKn SkR= Sk/TKn

* Klien adalah perokok yang mau berhenti merokok

** Unit pelayanan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang melakukan upaya berhenti merokok
TKn : Total Klien adalah total klien yang melakukan UBM di fasyankes dalam periode tertentu.
Ps : Proses adalah Pengelolahan klien yang mengikuti UBM.
BBM : Berhasil Berhenti Merokok adalah Klien yang tidak merokok satu batangpun dalam 24 jam dan selanjutnya, setelah mengikuti UBM sampai 2 minggu.
CAR 3 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 3 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CAR 6 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 6 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CAR 9 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 9 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
Rj : Rujukan adalah klien yang dirujuk dan dipastikan tiba di tempat rujukan dikarenakan dalam 3 bulan belum berhasil berhenti merokok atau timbul withdrawal effect yang berat.
Km ; Kambuh adalah klien yang kembali merokok ke pola yang lama setelah berhenti merokok
DO : Klien yang tidak melanjutkan UBM dalam waktu 1 bulan atau tidak mengikuti 2 kali pertemuan berturut-turut
Sk : Klien yang berhasil tidak merokok selama satu tahun secara terus menerus

Mengetahui ............................./................../ 20...

Kepala Unit Pelayanan........................................... Pembuat Laporan

( ) ( )
NIP. : NIP. :
 REKAPITULASI UPAYA BERHENTI MEROKOK DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas: ...................................................... Alamat Puskesmas : ..............................................................

Triwulan : I/ II/ III/ IV Tahun : .............................................................

Jumlah klien* yang Status klien yang berkunjung

berkunjung
Nama Fasyankes Berhasil Berhenti Merokok
No Proses (Ps)
(BBM) Q Rujuk (Rj) Kambuh (Km) Drop Out (DO) Sukses (Sk)
Baru Lama Total
Baru Lama Total CAR 3 CAR 6 CAR 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TKn PsR = Ps/TKn BBMR = BBM/ TKn RjR = Rj/TKn KmR = Km/TKn DoR = Do/TKn SkR= Sk/TKn

* Klien adalah perokok yang mau berhenti merokok

TKn : Total Klien adalah total klien yang melakukan UBM di fasyankes dalam periode tertentu.
Ps : Proses adalah Pengelolahan klien yang mengikuti UBM.
BBM : Berhasil Berhenti Merokok adalah Klien yang tidak merokok satu batangpun dalam 24 jam dan selanjutnya, setelah mengikuti UBM sampai 2 minggu.
CAR 3 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 3 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CAR 6 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 6 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CAR 9 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 9 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
Rj : Rujukan adalah klien yang dirujuk dan dipastikan tiba di tempat rujukan dikarenakan dalam 3 bulan belum berhasil berhenti merokok atau timbul withdrawal effect yang berat.
Km ; Kambuh adalah klien yang kembali merokok ke pola yang lama setelah berhenti merokok
DO : Klien yang tidak melanjutkan UBM dalam waktu 1 bulan atau tidak mengikuti 2 kali pertemuan berturut-turut
Sk : Klien yang berhasil tidak merokok selama satu tahun secara terus menerus

Mengetahui .............................../ ...................../ 20...

Kepala Puskesmas...........................................
Kab/ Kota ......................................................... Pembuat Laporan

( )
NIP. : ( )
NIP. :
 REKAPITULASI UPAYA BERHENTI MEROKOK DI KABUPATEN/KOTA

Nama Puskesmas : Betung Alamat Puskesmas : Jl. SMB II Desa Betung II Kec. Lubuk Keliat Kab. Ogan Ilir

Triwulan : I/ II Tahun : 2020

Jumlah klien* yang Status klien yang berkunjung

berkunjung
Nama Puskesmas Berhasil Berhenti Merokok
No Proses (Ps)
(BBM) Q Rujuk (Rj) Kambuh (Km) Drop Out (DO) Sukses (Sk)
Baru Lama Total
Baru Lama Total CAR 3 CAR 6 CAR 9
1 Puskesmas Betung 4 6 10 4 6 10 2 8 2 4 4

4 6 10 4 6 10 2 8 0 0 2 4 4

TKn PsR = Ps/TKn BBMR = BBM/ TKn RjR = Rj/TKn KmR = Km/TKn DoR = Do/TKn SkR= Sk/TKn

* Klien adalah perokok yang mau berhenti merokok

TKn : Total Klien adalah total klien yang melakukan UBM di fasyankes dalam periode tertentu.
Ps : Proses adalah Pengelolahan klien yang mengikuti UBM.
BBM : Berhasil Berhenti Merokok adalah Klien yang tidak merokok satu batangpun dalam 24 jam dan selanjutnya, setelah mengikuti UBM sampai 2 minggu.
CAR 3 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 3 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CAR 6 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 6 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CAR 9 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 9 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
Rj : Rujukan adalah klien yang dirujuk dan dipastikan tiba di tempat rujukan dikarenakan dalam 3 bulan belum berhasil berhenti merokok atau timbul withdrawal effect yang berat.
Km ; Kambuh adalah klien yang kembali merokok ke pola yang lama setelah berhenti merokok
DO : Klien yang tidak melanjutkan UBM dalam waktu 1 bulan atau tidak mengikuti 2 kali pertemuan berturut-turut
Sk : Klien yang berhasil tidak merokok selama satu tahun secara terus menerus

.............................../ ...................../ 20...

Pembuat Laporan

Mengetahui
Kepala Bidang ...........................................
Kab/ Kota .........................................................
( )
NIP. :

( )
NIP. :
 REKAPITULASI UPAYA BERHENTI MEROKOK DI PROVINSI

Dinas Kesehatan Provinsi: ...................................................... Alamat Dinkes Provinsi : ..............................................................

Triwulan : I/ II/ III/ IV Tahun : .............................................................

Jumlah klien* yang Status klien yang berkunjung

berkunjung
Nama Kabupaten/Kota Berhasil Berhenti Merokok
No Proses (Ps)
(BBM) Q Rujuk (Rj) Kambuh (Km) Drop Out (DO) Sukses (Sk)
Baru Lama Total
Baru Lama Total CAR 3 CAR 6 CAR 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

TKn PsR = Ps/TKn BBMR = BBM/ TKn RjR = Rj/TKn KmR = Km/TKn DoR = Do/TKn SkR= Sk/TKn

* Klien adalah perokok yang mau berhenti merokok

TKn : Total Klien adalah total klien yang melakukan UBM di fasyankes dalam periode tertentu.
Ps : Proses adalah Pengelolahan klien yang mengikuti UBM.
BBM : Berhasil Berhenti Merokok adalah Klien yang tidak merokok satu batangpun dalam 24 jam dan selanjutnya, setelah mengikuti UBM sampai 2 minggu.
CAR 3 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 3 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CAR 6 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 6 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CAR 9 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 9 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
Rj : Rujukan adalah klien yang dirujuk dan dipastikan tiba di tempat rujukan dikarenakan dalam 3 bulan belum berhasil berhenti merokok atau timbul withdrawal effect yang berat.
Km ; Kambuh adalah klien yang kembali merokok ke pola yang lama setelah berhenti merokok
DO : Klien yang tidak melanjutkan UBM dalam waktu 1 bulan atau tidak mengikuti 2 kali pertemuan berturut-turut
Sk : Klien yang berhasil tidak merokok selama satu tahun secara terus menerus

.............................../ ...................../ 20...

Mengetahui
Kepala Bidang ........................................... Pembuat Laporan
Provinsi .........................................................

( ) ( )
NIP. : NIP. :
 REKAPITULASI UPAYA BERHENTI MEROKOK NASIONAL

Triwulan : I/ II/ III/ IV Tahun : .............................................................

Jumlah klien* yang Status klien yang berkunjung

berkunjung
Nama Provinsi Berhasil Berhenti Merokok
No Proses (Ps)
(BBM) Q Rujuk (Rj) Kambuh (Km) Drop Out (DO) Sukses (Sk)
Baru Lama Total
Baru Lama Total CAR 3 CAR 6 CAR 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TKn PsR = Ps/TKn BBMR = BBM/ TKn RjR = Rj/TKn KmR = Km/TKn DoR = Do/TKn SkR= Sk/TKn

Keterangan :
* Klien adalah perokok yang mau berhenti merokok
TKn : Total Klien adalah total klien yang melakukan UBM di fasyankes dalam periode tertentu.
Ps : Proses adalah Pengelolahan klien yang mengikuti UBM.
BBM : Berhasil Berhenti Merokok adalah Klien yang tidak merokok satu batangpun dalam 24 jam dan selanjutnya, setelah mengikuti UBM sampai 2 minggu.
CAR 3 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 3 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CAR 6 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 6 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CAR 9 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 9 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
Rj : Rujukan adalah klien yang dirujuk dan dipastikan tiba di tempat rujukan dikarenakan dalam 3 bulan belum berhasil berhenti merokok atau timbul withdrawal effect yang berat.
Km ; Kambuh adalah klien yang kembali merokok ke pola yang lama setelah berhenti merokok
DO : Klien yang tidak melanjutkan UBM dalam waktu 1 bulan atau tidak mengikuti 2 kali pertemuan berturut-turut
Sk : Klien yang berhasil tidak merokok selama satu tahun secara terus menerus

.............................../ ...................../ 20...

Mengetahui
Kepala Subdit PPKD Pembuat Laporan

( ) ( )
NIP. : NIP. :
PUSKESMAS: BETUNG Betung Alamat
FASYANKES LAINNYA: ............................................... Tahun : 2020

UMUR Tanggal kunjungan Berhasil Berhenti Merokok

Status (BBM) Q
No NO RM NIK Nama Klien Pekerjaan Pendidikan Alamat Ket
Pernikahan Rujuk (Rj) Kambuh (Km) Drop Out (DO) Sukses (Sk)
CA 3 CA 6 CA 9
L P 1 2 3 4 5 6

1 161015 101077 0001 Asmadi L Petani SMA Kawin TTL

2 161015 070780 0002 jusup L swasta SMA Kawin TTL
3 161015 470908 0001 Iskandar L Petani SMP kawin ketiau
4 161015 251082 0001 Hafis L Petani SMP kawin ketiau
5 161015 041168 0001 sainuri L petani SMP kawin ketiau
6 161015 241285 0001 Sawaludin L swasta SMA kawin Lubuk Keliat
7 161015 160259 0001 Saini L swasta SMP kawin Betung I
8 161015 270179 0001 Budi hartono L Petani SMP kawin Betung I
9 161015 011284 0001 nazairin L Honor di pkm SI kawin ketiau
10 161015 160694 0001 Azef L Honor di pkm D3 kawin Betung I
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

No : No urut
No RM : No Registrasi Medik
NIK : Nomor Induk Kependudukan
Nama Kl: Diisi lengkap Nama Klien
Umur : Diisi Umur yang disesuaikan dengan jenis kelamin (L/P)
Pekerja : Diisi Pekerjaan Klien
Pendidi : Diisi pendidikan terakhir
Status Perkawinan: Menikah/Tidak Menikah
Alamat : Diisi alamat lengkap Klien
Tanggal: Diisi tanggal kunjungan
Berhasil Berhenti Merokok : Klien yang berhasil berhenti merokok
Continous Abstinencea adalah klien berhasil berhenti merokok secara terus menerus dalam periode tertentu
CA 3 : Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 3 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CA 6 : Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 6 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CA 9 : Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 9 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
Rj : Rujukan adalah klien yang dirujuk dan dipastikan tiba di tempat rujukan dikarenakan dalam 3 bulan belum berhasil berhenti merokok atau timbul withdrawal effect yang berat.
Km ; Kambuh adalah klien yang kembali merokok ke pola yang lama setelah berhenti merokok
DO : Klien yang tidak melanjutkan UBM dalam waktu 1 bulan atau tidak mengikuti 2 kali pertemuan berturut-turut
Sk : Klien yang berhasil tidak merokok selama satu tahun secara terus menerus
Keteran:Diisi penyakit penyerta klien

CatatanUntuk kasus DO dan Kambuh/Relaps, No urut dikosongkan ( No RM ditulis)

.............................../ ...................../ 20...

Pembuat Laporan

Mengetahui
Kepala Bidang ...........................................
Kab/ Kota .........................................................
( )
NIP. :

( )
NIP. :
 KARTU KUNJUNGAN
LAYANAN UPAYA BERHENTI MEROKOK
PUSKESMAS/FASYANKES: ..................................................

KABUPATEN/KOTA: ............................................................ Lembar baliknya

NO RM: ..................... IDENTITAS
Diisi oleh Petugas Kesehatan Catatan Harian Klien (diisi klien)
Kebutuhan:
Pemeriksaan

NAMA : TANGGAL Hal yang dirasakan

NO KUNJUNGAN Berat Tekanan Keterangan
Kadar CO APE saat sebelum Jumlah batang
Badan Darah Tanggal/Jam 0= Usaha untuk
Kegiatan merokok dan yang rokok yang
merokok Rendah (Bisa dilalui mengatasinya
mendorong keinginan dihisap
NIK tanpa rokok
: merokok

UMUR: 1 7 nov 1
1=
Tinggi ( tidak bisa
JENIS KELAMIN: 2 21 nov tanpa rokok)

8 nov 2015/ olah raga ringan,

STATUS PERNIKAHAN : 3 jam 7.00 Bangun tidur lelah 1 1 dengarkan musik
PEKERJAAN: 4
ALAMAT: 5
6
NO HP/ TELP RUMAH: 7

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
2014

Catatan
Keterangan diisi dengan keadaan klien