PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
JL. Raya Blora-Rembang Km. 8 Blora 58251
www.puskesmasmedangblora.blogspot.co.id
No Telp. (0296) 5300044

BERITA ACARA SERAH TERIMA

No.

Pada hari Selasa tanggal satu bulan Desember tahun dua ribu dua puluh, kami yang bertanggung
jawab di bawah ini:

Nama :
Jabatan : Petugas UPTD Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Blora

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Irma Ayumi Cahya,S.Gz

Jabatan :Petugas Gizi UPTD Puskesmas Medang

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK KEDUA menerima bahan medis habis pakai dan alat pelindung diri dari
PIHAK PERTAMA dengan rincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG NO BATCH TGL ED SATUAN KUANTITAS

1 Zink Sirup Botol 156

Pihak Pertama Pihak Kedua

Petugas UPTD Gudang Farmasi Petugas Gizi
Dinas Kesehatan Kabupaten Blora UPTD Puskesmas Medang

(...................................................) Irma Ayumi Cahya,S.Gz

NIP. .............................................. NIP. -