FORMULIR MODEL A

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN

KECAMATAN RENGAT BARAT

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. DATA
PENGAWAS
a. Nama/ Tim Pengawas : Merlan Sihotang/ Divisi PHL
: Loyren Nikita Siahaan/ Divisi PP

b. Jabatan : Panwaslu Kecamatan Rengat Barat

c. Alamat : Pematang Reba

II. KEGIATAN
PENGAWASAN
a. Tahapan yang diawasi : Kampanye Pertemuan Dialogis

b. Bentuk Pengawasan : a. Langsung b. Tidak Langsung

(analisis, investigasi)
c. Pihak yang diawasi : Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati No. Urut 5

d. : Hari : Minggu
Tanggal : 29 November 2020
Waktu/Jam : 20.00 WIB s.d selesai
Tempat/Lokasi : Desa Sialang Dua Dahan

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN

Pada hari ini Minggu tanggal 29 November 2020, Panwaslu Kecamatan Rengat Barat melakukan
pengawasan Kampanye Pertemuan Terbatas berdasarkan Surat Tanda Terima Pemberitahuan
Kampanye Nomor : STTP/219/XI/2020/Intelkam tentang pemberitahuan Kampanye Dialogis oleh
Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati Nomor Urut 5 yang dilaksanakan di Desa Sialang Dua
Dahan.
Sesuai dengan informasi yang didapat di lapangan, menurut salah seorang tim kampanye,
pertemuan dialogis dibatalkan karena ada satu orang warga Sialang Dua Dahan yg Positif terkena
Covid-19, sehingga tim Kampanye No. 5 berinisiatif untuk membatalkan pertemuan.
IV. DUGAAN PELANGGARAN a. Ada b. Tidak ada

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

a. Tempat Kejadian :-
b. Waktu Kejadian :-
c. Nama Pelaku :-
d. Status Pelaku :-

VI. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN

....................................................................................................................................
........................
....................................................................................................................................
........................
....................................................................................................................................
........................
....................................................................................................................................
........................
....................................................................................................................................
........................

VII. SAKSI-SAKSI
a. Tempat Kejadian
: - b. Waktu Kejadian
:-

VIII. BUKTI PENDUKUNG

a
.

b
.

Pematang Reba, 29 November 2020

PENGAWAS,

MERLAN SIHOTANG