YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No 110 Telp/Fax. (0536) 3227707

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga
Nama : ……………….. Pendidikan : …………………
Umur : ……………….. Pekerjaan : …………………
Agama : ……………….. Alamat : …………………
Suku : ……………….. Nomor Telpon : …………………

b. Komposisi Keluarga
No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

c. Genogram

d. Tipe Keluarga
a) Jenis tipe keluarga: ……………………………………………………………....
b) Masalah yang terjadi dg tipe tersebut:
……………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………….......
e. Suku Bangsa:
a) Asal suku bangsa: ...………………………………………………………..........

b) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan:

 …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:
…………………………………………………………………......................................................
.................................................................................................................
. g. Status Sosial Ekonomi Keluarga:
a) Anggota keluarga yang mencari nafkah:………………………………...............
b) Penghasilan: ………………………………………………………………..........
c) Upaya lain: …………………………………………………………………........
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll)
……………………………………………………………………………….......
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan: ……………………………..................
……………………………………………………………………………….......
h. Aktivitas Rekreasi Keluarga:
…………………………………………………………………………………...

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):
………………………………………………………………………………………
b. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalasnya:
……………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Riwayat kesehatan keluarga inti:
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
b) Riwayat penyakit keturunan:
………………………………………………………………………………....
c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
Imunisasi
Tindakan
Keadaan (BCG/Polio/ Masalah
No Nama Umur BB Yang telah
Kesehatan DPT/HB/ kesehatan
dilakukan
Campak

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

………………………………………………………………………………………..………
………..……………………………………………………
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
a) Luas rumah: ……………………………………………………………............
b) Tipe rumah: ………………………………………………………………….....
c) Kepemilikan:…………………………………………………………………....
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan: ……………………………….……...............
e) Ventilasi/jendela:……………………………………………………………….
f) Pemanfaatan ruangan: ……………………………………………………….....
g) Septic tank: ada/tidak ……letak ……...…………………………………..........
h) Sumber air minum: …………………………………………………………….
i) Kamar mandi/WC: ……………………………………………………………..
j) Sampah:…………………………………limbah RT ………………………….
k) Kebersihan lingkungan: …………………………………………………….....
……………………………………………………………………………….....
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
a) Kebiasaan:………………………………………………………………………
b) Aturan/kesepakatan:………………………………………………………........
………………………………………………………………………………….
c) Budaya: ……………………………………………………………….............................
c. Mobilitas Geografis Keluarga: …………………………………………………......
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
……………………………………………………………………………................
e. Sistem Pendukung Keluarga
……………………………………………………………………………………………..………
………..………………………………………………………………

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara Komunikasi Keluarga: ……………………………………………..........
b. Struktur Kekuatan Keluarga: ………………………………………………............
c. Struktur Peran (peran masing/masing anggota keluarga)
……………………………………………………………………………………………..………
………..………………………………………………………………

d. Nilai dan Norma Keluarga

Keluarga Tn.R menerapkan aturan sesuai dengan norma-norma dan nilai sesuai ajaran agama

V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
Semua anggota keluarga Tn.R saling menyayangi satu sama lain.
b. Fungsi sosialisasi

a) Kerukunan hidup dalam keluarga: Keluarga Tn.R tampak harmonis

b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga: Terjalin dengan baik
 c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan: Tn.R yang sangat
dominan dalam pengambilan keputusan
d) Kegiatan keluarga waktu senggang: Beristirahat dan berkumpul dengan keluarga dirumah
e) Partisipasi dalam kegiatan social: Keluarga Tn.R menekankan perlunya berhubungan dengan
orang lain.
c. Fungsi perawatan kesehatan
a) Pengetahuan dan persepsi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan keluarganya:
Keluarga kurang tahu tentang penyakit hipertensi.
b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat: Keluarga
langsung membawa anggota keluarga yang sakit ke fasilitas kesehatan.
c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit:
Keluarga kurang mampu merawat anggota keluarga yang
sakit.
d) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat:
keluarga mampu memelihara lingkungan yang sehat.
e) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan dimasyarakat: Pada saat sakit
keluarga dibawa berobat ke puskesmas.
d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak : 1 anak
b) Akseptor: Pernah yang digunakan KB Suntik lamanya 10 Tahun
c) Akseptor: Belum ada , alasannya tidak ada
d) Keterangan lain: Tidak ada
e. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan: Tn.R mampu menghasilkan penghasilan
pensiunan rata-rata perbulan kurang lebih Rp. 3.000.000,-
b) Pemanfaatan sumber di masyarakat: Keluarga Tn.R mampu menyumbang
kepada tetangga yang membutuhkan misalnya meninggal dan lain-lain.

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek: Masalah yang dirasakan keluarga saat ini adalah bagaimana penyakit
belum sembuh.
b. Stressor jangka panjang: Keluarga memikirkan bagaimana cara menyembuhkan penyakit yang
dialami.
c. Respon keluarga terhadap stressor : Keluarga memberikan dorongan dan semangat beda keluarga
yang sakit.
d. Strategi koping: Setiap masalah dikeluarganya mereka selalu bermusyawarah secara bersama-
sama
e. Strategi adaptasi disfungsional: Didalam keluarga tidak terjadi disfungsional.
VII. KEADAAN GIZI KELUARGA
Pemenuhan gizi: Keluarga Tn.R kebiasaan makan 3 x sehari yaitu pada pagi, siang dan malam.
Serta menu makanan adalah nasi, sayur dan ikan serta daging.
Upaya lain : Tidak ada

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Identitas
Nama : Tn.R
Umur : 59 Tahun
L/P : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan
b. Keluhan/Riwayat Penyakit saat ini
Kepala Tn.R terasa pusing dan tengkuk terasa kaku.
c. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Keluarga Tn.R mengatakan kurang lebih 1 tahun yang lalu didiagnosa hipeprtensi.
d. Tanda-tanda vital
TD : 150/100 mmHg
N : 98 x / Menit
RR : 21 x / Menit
Suhu : 36,7 C
e. Sistem Cardiovascular
Tidak ada masalah
f. Sistem Respirasi
Tidak ada masalah
g. Sistem Gastrointestinal (GI Tract)
Tidak ada masalah
h. Sistem Persarafan
Tidak ada masalah
i. Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada masalah
j. Sistem Genitalia
Tidak ada masalah

IX. HARAPAN KELUARGA

a. Terhadap masalah kesehatannya: Keluarga berharap semoga anggota keluarganya dalam
keadaan selalu sehat.
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada: Keluarga mengatakan sangat senang dengan kehadiran
perawat dan sangat berharap dapat membantu keluarga mencegah penyakit pada keluarga.
 Palangka Raya, ....................................

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

CONTOH:

No. Pemeriksaan Tn.AY Ibu. X An. A An. B

Kepala

TTV

BB, TB, PB

Mata

Hidung

Mulut

Leher

Dada

Perut

Tangan

Kaki
 FORMAT ANALISA DATA
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama mahasiswa :
Tanggal Analisa:

Diagnosa
No. Tanggal Data
keperawatan
 FORMAT SCORING/PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan : .......................................................

No Kreteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran

1. Sifat Masalah
1. Aktual 3
1
2. Resiko Tinggi 2
3. Potensial 1
2. Kemungkinan
Masalah untuk diubah
1. Tinggi 2 2
2. Sedang 1
3. Rendah 0
3. Potensial untuk
dicegah
1. Mudah 3 1
2. Cukup 2
3. Tidak Dapat 1
4. Menonjolnya masalah 1
1. Masalah 2
dirasakan, dan
perlu penanganan
segera
2. Masalah 1
dirasakan, tidak
perlu ditangani
segera
3. Masalah tidak 0
dirasakan
 FORMAT INTERVENSI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa Tujuan Evaluasi
Intervensi
Keperawatan TUM TUK Kriteria Standar
 FORMAT
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan