Nama mahasiswa : Repilia Apriana NIM : 200102177P Target ke : 2

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

TERHADAP Ny. P G3 P2 A0 , Kehamilan 40 minggu dengan Kehamilan Normal
Di Klinik Pratama Surya Medika

Tanggal Pengkajian : 17 -11-2020 Jam : 18.30 No rekam medis :

A. SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama Istri :Ny. P Nama Suami : Tn. S
Umur : 33 Th : 37
Pendidikan : SMP : SMP
Pekerjaan : IRT : Buruh
Suku/Bangsa: Jawa : Jawa
Agama : Islam : Islam
Alamat : Jl. Bumi Manti 2. Gg. Surya Kencana Kp. Baru Labuhan Ratu
:
No. telp. : -
2. Keluhan utama
Ibu Mengeluh sakit pada pinggang yang menjalar sampai keperut serta keluar lendir
bercampur darah
3. Riwayat Kehamilan ,Persalinan, Nifas yang lalu

N Tgl Tempat Usia Jenis Penolon Penyulit Jen BB PB Keadaa

o Lahir Persalina Kehamila Persalina g Kehamiland is (gr) (cm n
n n n an Kel ) Anak
Persalinan ami Sekaran
n g
. 2011 BPM 39 mgg Sponta Bidan - P 2800 45 sehat
2 hari n grm cm

-
39 mgg sponta 47
2. 2015 BPM Bidan L 2900 sehat
hari n cm
gram

3. Hamil ini

4. RiwayatMenstruasi

Menarche umur : 15 Tahun

Menstruasi : Teratur : (√ )Ya, ( )Tidak

Siklus : 28 Hari

Lama : 5-7 Hari

Jumlah : sehari 2-3 kali ganti pembalut

Warna : ( ) Merah segar, ( ) Merah tua,

( * ) Merah kehitaman, ( )Coklat

Konsistensi : ( ) Cair/encer, ( √ ) Bergumpal, ( ) Flek

Bau : ( √ ) Ya, ( )Tidak

Desminorea : ( ) Ya, ( √ ) Tidak

Haid bulan sebelumnya : Lancar Lamanya : 7 Hari

HPHT : 10-02-2020

TP : 17-11-2020

5. Riwayat kehamilan sekarang

- Trimester I : 1 kali di Klinik , keluhan : Pusing
- Trimester II: 1 kali di Klinik , keluhan : -
- Trimester III: 1 kali di Klinik , keluhan : Mual
6. Imunisasi TT

TT 1 : TT Lengkap Tanggal : TM :

TT 2 :TT Lengkap Tanggal : TM :

7. Pergerakan Janin

Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir sebanyak 10 kali

8. Riwayat kesehatan ibu

a) Riwayat penyakit yang pernah diderita :

Ibu mengatakan tidak sedang atau pernah memiliki riwayat penyakit seperti
jantung , hipertensi , asma, DM , hepatitis, dan TBC

b) Perilaku kesehatan

Ibu memeriksakan kesehatannya ke Klinik jika merasa tidak sehat

9. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keturunan kembar : (√ ) Ada , ( ) Tidakada

Penyakit Menular/ keturunan : ( ) Diabetes milutus, ( ) Hepatitis,

( ) Penyakit Antung koroner

( ) Tifoid, ( ) Hipertensi, ( ) TB

( ) Lain-lain, jelaskan: …………………………..

(√) Tidakada :

10. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Alkon Lama Pakai Keluhan Tahun Alasan

Lepas
1. Implant 3 Th - 2020 Merencanakan
kehamilan
 11. Pola Kebutuhan Sehari-hari

Kebutuhan Selama hamil Keluhan

Nutrisi : Makan Ibu makan teratur, 3-4 kali Tidak ada
Minum sehari. Dan minum air putih
8-10 gelas/hari
Eliminasi : BAK Ibu BAK 7-8 kali sehari Sering BAK
BAB BAB 1-2 kali sehari
Istirahat dan tidur Ibu tidur siang 2 jam , tidur Sering bangun karna igin
malam 7-8 jam BAK
Aktivitas Melakukan aktivitas rumah Tidak Ada
tangga sehari- hari
Personal hygiene Ibu mandi 2 kali sehari Tidak Ada

Pola seksual Sesuai kebutuhan Tidak Ada

12. Perilaku kesehatan

Penggunaan alcohol/ obat-obatan sejenisnya: ibu mengatakan tidak minum alcohol

dan obat-obatan

Merokok, makansirih :ibu mengatakan tidak merokok dan makan sirih

13. Riwayat sosial

Apakah kehamilan ini direncanakan / diinginkan : Ya

Jenis kelamin yang diharapkan : Perempuan

B. OBJEKTIF

1. PemeriksaanUmum

a. Keadaan umum :( √ ) Baik , ( ) Cukup, ( ) Lemah

b. Kesadaran : (√ ) Compos mentis, ( ) Apatis, ( ) Samnolen

( ) Sopor, ( )Koma

c. LILA : 26 cm
d. TB : 155 cm

e. BB : 51 kg

Sebelum hamil : 45 kg

BB sekarang : 51 kg

f. TTV

TD : 120/80 mmHG

Respirasi : 24 x/menit

Nadi : 88 x/menit

Suhu : 36,6 C

2. Pemeriksaan Fisik

a. Mata

Konjungtiva : ( √ ) Merah muda , ( ) Pucat, ( ) Hiperemi

Sclera : ( √ ) Putih, ( ) Kuning, ( ) Perdarahan

b. Gigi dan mulut

Mukosa bibir : bibir berwarna merah muda kehitaman tidak kering dan tidak
pecah-pecah

Mulut dan gigi :( √ ) Karies , ( ) Stomatitis, ( ) Trismus

( ) Perdarahan Gusi, ( ) Bersih

c. Leher : ( ) Pembesaran kelenja rtyroid, ( ) Pembesaran kelenjar limfe

( ) Pembesaran vena jugularis , ( ) Lain-lain, Jelaskan : ……..

(√ ) Normal

d. Dada

Auskultasi Jantung : (√ ) Lup Dup : (√) Teratur, ( ) Tidakteratur

 Auskultasi paru-paru : (√ ) Vasikuler ,Whezing , (√ ) Ronchi

e. Payudara

Pembesaran :( √ ) Simetris, ( ) Asimetris

Putting Susu :( √ ) Menonjol, ( ) Datar, ( ) Tenggelam

(√ ) Bersih, ( ) Kotor, (√ ) Hiperpigmentasi areola/ papilla

Pengeluaran : Ada kolostrum

f. Abdomen

Pembesaran : (√ ) Memanjang,( ) Melintang

Bekas luka oprasi : ( ) Ada , (√ ) Tidak ada

Tumor/benjolan : ( ) Ada , (√ ) Tidak ada

Nyeri epigastrium : ( ) Ada , (√ ) Tidak ada

g. Ekstermitas atas dan bawah

Odema : ( - ) Kanan (+/-) ,(- ) Kiri (+/-)

Varises : ( - ) Kanan (+/-) ,( - ) Kiri (+/-)

Sirkulasi pariver : ……………………………....

Reflek patella : ( + ) Kanan (+/-) , ( + ) Kiri (+/-)

h. Anogenetal

Perinium : ( ) Luka parut , ( ) Radang, ( ) Pembengkakan, ( ) Varises

Vulva dan vagina : (√ ) Bersih, ( ) Kotor, ( ) Varises, ( ) Hematoma

( ) Flour albus, ( ) Bau, ( ) Fluxus, ( ) Luka

Anus : Hemoroid: ( ) Ada , (√ ) Tidakada

3. Pemeriksaan Kebidanan

a. TFU Mc.donal : 32 cm
TBJ ( J. Thausack) : (TFU-11) x 155 = (32-11) x 155 = 3.255

b. Leopold

Leopold 1 :
TFU 3 jari dibawah Px, pada bagian fundus teraba satu bagian besar, agak lunak,
dan tidak melenting (bokong).

Leopold 2 :

Pada bagian kanan perut ibu teraba satu tahanan yang datar, memanjang
(punggung). Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil (ekstremitas
janin).

Leopold 3 :

Pada bagian terbawah janin teraba satu bagian bulat dan Sukar digerakan
(kepala). Kepala sudah masuk PAP.

Leopold 4:

Divergen

c. DJJ : (√ ) Positif, ( ) Negatif

d. Frekuensi 144 x/menit, (√ ) Teratur, ( ) Tidak teratur

e. His : 4/10’/40”

f. Periksa Dalam : Pukul : 13.20

Indikasi: terdapat His

Vagina : ( ) Vistula, ( ) Sistokel, ( ) Rektokel

Portio : Arah depan

Konsistensi Lunak

Pembukaan : 6 cm
 Effecement : 60%

Ketuban : Utuh

Presentasi : UUK

Penurunan : Hodge II-III

4. PemeriksaanPenunjang

Tanggal : 11-11-2020

1. Laboratorium

a) HB : 10,3

b) Trombosit :-

c) Leukosit :-

d) Eritrosit :-

e) Hematokrit :-

f) Goldarah/Rh :O

g) Protein urine :-

2. USG :-

3. Lain-lain

C. ASSESMENT

Diagnosa : Ibu : Ny. P G3P2A0 hamil 40 minggu inpartu kala I fase aktif

Janin : Janin tunggal, hidup intrauterin, presentasi kepala

D. PLANNING OF ACTION

Tanggal : 17-11-2020

CATATAN PERKEMBANGAN KALA I

Tanggal : 17-11-2020 Pukul :13.20

SUBJEKTIF :

Ibu mengeluh sakit pada pinggang yang menjalar sampai keperut dan keluar lendir bercampur
darah sejak Pukul 07.00

OBYEKTIF : a. Keadaan umum : ( √ ) Baik , ( ) Cukup, ( ) Lemah

b. Kesadaran : (√ ) Compos mentis, ( ) Apatis, ( ) Samnolen

( ) Sopor, ( )Koma

c. TTV

TD : 120/80 mmHG

Respirasi : 24 x/menit

Nadi : 88 x/menit

Suhu : 36,6 C

d. His : Dalam 10 menit banyaknya 4 kali lamanya 40 detik

e. DJJ : Frekuensi 144 kali (√ ) Teratur, ( ) Tidak

f. Dilakukan pemeriksaan dalam pukul 13.20 wib

Atas indikasi : Adanya kontraksi dan pengeluaran lender campur darah

Dengan hasil :

Perinium : Tidak ada Luka parut , Radang, Pembengkakan, dan Varises

Vagina : ( ) Vistula, () Sistokel, ( ) Rektokel

Portio : Arah : Depan

 Konsistensi : Lunak

Pembukaan : 6 cm

Effecement : 60%

Ketuban : Utuh

Presentasi : Kepala

Penurunan : Hodge II-III

ASSESMENT

Diagnosa : Ibu : Ny. P G3P2A0 hamil 40 minggu inpartu kala I fase aktif

Janin : Janin tunggal, hidup intrauterin, presentasi kepala

PLANNING OF ACTION

Tanggal : 17-11-2020

Pukul : 13.20

1. Memberikan penjelasan pada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin
dalam keadaan baik dan normal
2. Memberikan Inform Choice dan Informed Consent sebelum dilakukannya segala
tindakan.
3. Memberikan motivasi/semangat pada ibu agar dapat memunculkan rasa percaya diri dan
semangat ibu serta menghadirkan orang terdekat untuk mendampingi ibu selama proses
persalinan dan suami berperan aktif dalam memberikan semangat dan dukungan kepada
ibu
4. Menganjurkan keluarga untuk memberikan makanan dan minuman seperti roti dan teh
hangat kepada ibu di sela-sela kontraksi untuk asupan tenaga ibu
5. Memberikan asuhan sayang ibu seperti membantu ibu melakukan perubahan posisi sesuai
keinginan ibu dengan tetap menganjurkan ibu untuk miring ke kiri, dan selalu menjaga
hak privasi ibu dalam persalinan.
6. Memberikan dan mengajarkan kepada keluarga sentuhan seperti memijat atau menggosok
punggungnya untuk membuat ibu merasa lebih nyaman serta meminta keluarga untuk
melanjutkannya.
7. Menganjurkan ibu untuk menarik nafas dalam melalui hidung dan membuang nafas
melalui mulut jika terdapat kontraksi agar ibu terasa lebih rileks.
8. Meminta ibu untuk BAK jika ibu berkeinginan untuk BAK
9. Melakukan observasi : memantau kemajuan persalinan, kesejahteraan ibu dan janin dan
mencatatnya di partograf dengan cara memantau DJJ, kontraksi, nadi tiap 30 menit sekali,
memantau TD setiap 4 jam dan suhu tiap 2 jam sekali untuk mengetahui perkembangan
kesehatan ibu dan janin
10. Menyiapkan partus set, heacting set, serta alat pertolongan bayi segera lahir pakaian ibu,
dan perlengkapan bayi..

CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

Tanggal : 17-11-2020 Pukul : 18.05

SUBJEKTIF :
Ny. P mengatakan rasa mulas dan nyeri pada pinggang yang menjalar ke perut terasa semakin
sering dan kuat disertai keinginan dan ada dorongan ingin meneran yang semakin kuat dan
sering seperti ingin BAB. Ny. S mengatakan terasa keluar air-air dari jalan lahir.

OBYEKTIF : a. Keadaan umum : ( √ ) Baik , ( ) Cukup, ( ) Lemah

b. Kesadaran : (√ ) Compos mentis, ( ) Apatis, ( ) Samnolen

( ) Sopor, ( )Koma

c. TTV

TD : 120/80 mmHG

Respirasi : 24 x/menit

Nadi : 89 x/menit

Suhu : 36,6 C

d. His : Dalam 10 menit banyaknya 4 kali lamanya 40 detik

e. DJJ : Frekuensi 144 kali (√ ) Teratur, ( ) Tidak

f. Dilakukan pemeriksaan dalam pukul 13.20 wib

Atas indikasi : Tanda Gejala Kala 2

Dengan hasil :

Perinium : Tidak ada Luka parut , Radang, Pembengkakan, dan Varises

Vagina : ( ) Vistula, ( ) Sistokel, ( ) Rektokel

Portio : Arah : Depan

Konsistensi : Lunak

Pembukaan : 6 cm

Effecement : 60%

Ketuban : Utuh
 Presentasi : Kepala

Penurunan : Hodge IV

g. Pada inspeksi tampak : Tekanan pada Anus, Perenium menonjol,

Vulva Membuka

ASSESMENT

Ibu : G3P2A0 hamil 40 minggu inpartu kala II

Janin : Janin tunggal, hidup intrauterin, presentasi kepala

PLANNING OF ACTION

Tanggal : 17-11-2020

Pukul : 18.05

1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah
lengkap (10cm) dan ibu sudah diperbolehkan untuk meneran saat ada his dengan
dipimpin oleh penolong.
2. Memberi motivasi/semangat pada ibu agar dapat memunculkan rasa percaya diri ibu dan
menganjurkan orang terdekat ibu untuk tetap mendampinginya selama proses persalinan
berlangsung.
3. Membantu ibu untuk mengatur posisi senyaman mungkin
4. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik yaitu kedua kaki dibuka dan ditekuk kemudian
kedua tangan merangkul paha, kepala diangkat mata melihat perut,usahakan jangan
bersuara. Dan ibu mengerti cara meneran yang baik.
5. Melakukan pertolongan persalinan sesuai dengan standar APN.
a. Mengamati tanda-tanda persalinan seperti adanya dorongan ingin meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva membuka. Ibu mengatakan ingin meneran dan
tampak tekanan pada anus serta vulva mebuka
b. Menyiapkan pertolongan persalinan
 - Perlengakapan, peralatan, bahan adan obat-obatan esensial sudah siap, serta
oksitosin dalam spuit steril sudah siap digunakan dalam partus set.
- Penolong telah memakai sarung tangan DTT dan telah memakai APD untuk
mencegah infeksi
c. Menyiapkan ibu untuk membantu proses persalinan
- Memimpin ibu meneran pada saat ada his, mendukung dan memberi semangat atas
usaha ibu untuk meneran dan menganjurkan ibu untuk beristirahat diantara
kontraksi serta menganjurkan pada ibu untuk minum untuk mencegah dehidrasi.
- Melakukan tindakan episiotomi dikarenakan tidak adanya kemajuan penurunan
kepala bayi
d. Persiapan pertolongan kelahiran bayi
- Melahirkan kepala bayi
Jika kepala bayi sudah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm gunakan 1/3 dari
alas bokong untuk menahan perineum dengan tangan kanan agar tidak terjadi
robekan, kemudian letakkan tangan kiri dikepala bayiagar tidak terjadi defleksi
maksimal. lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi
serta membiarkan kepala bayi keluar perlahan-lahan, menganjurkan ibu untuk
meneran perlahan-lahan atau bernafas cepat saat kepala lahir. Setelah kepala bayi
lahir dengan lembut usap muka, mulut, kemudian hidung bayi dengan kain bersih
lalu memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi.
- Melahirkan bahu dan seluruh tubuh bayi
Setelah bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan, tempatkan kedua tangan
pada sisi kepala dan leher bayi. Kemudian mengarahkan tangan kearah bawah
untuk melahirkan bahu depan dan menggerakkan ke atas untuk melahirkan bahu
belakang. Lalu menyelipkan satu tangan ke bahu dan lengan bagian belakang bayi
untuk menyangga kepala dan satu tangan lain menyusuri badan bayi dan lahirlah
selutuh badan bayi.
- Penilaian awal bayi baru lahir
Bayi lahir spontan pukul 07.55 WIB. Bayi langsung menangis, warna kulit
kemerahan, pergerakan aktif, jenis kelamin laki-laki
e. Penanganan bayi baru lahir
- Segera mengeringkan tubuh bayi dengan handuk atau kain bersih kecuali telapak
tangan dan meletakkan bayi diatas perut ibu
- Menjepit dan memotong tali pusat
 - Menjaga kehangatan bayi dengan mengganti handuk atau kain yang basah dengan
kain yang bersih dan kering lalu menyelimuti bayi
- Melakukan IMD dengan tetap menjaga kehangatan tubuh bayi lakukan sampai
kurang lebih 1 jam. .
- Mencatat di partograf dan memantau perdarahan kala II

CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

Tanggal : 17-11-2020 Pukul : 18.30

SUBJEKTIF : Ibu mengatakan merasa lemas dan perutnya terasa sedikit mulas
OBYEKTIF :a. Keadaan umum : ( √ ) Baik , ( ) Cukup, ( ) Lemah

b. Kesadaran : (√ ) Compos mentis, ( ) Apatis, ( ) Samnolen

( ) Sopor, ( )Koma

c. TTV

TD : 110/80 mmHG

Respirasi : 22 x/menit

Nadi : 88 x/menit

Suhu : 36,5 C

d. Bayi lahir : (√ ) spontan, ( ) SC, ( ) Forcepvekstraksi, ( ) Vakumekstrasi

e. TFU : Sepusat

f. Kontraksi uterus : ( √ ) Baik, ( ) Kurang baik, ( ) Buruk

g. Kandung kemih : (√ ) Kosong, ( ) Penuh

h. Pemeriksaan janin kedua : ( ) Ada, (√ ) Tidakada

i. Perdarahan : 150 cc

ASSESMENT

Ibu P3A0 Partus Kala III

PLANNING OF ACTION

Tanggal : 17-11-2020

Pukul : 18.30

1. Melakukan palpasi abdomen untuk mengetahui apakah ada janin kedua atau tidak.
2. Melakukan manajemen aktif kala III
a. Menyuntikkan oksitosin 10 unit dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir
b. Setelah 2 menit pasca bayi lahir, mengurut tali pusat, menjepit, memotong dan
mengikat tali pusat.
c. Meletakkan bayi tengkurap pada dada ibu dan biarkan bayi tetap melakukan
kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.
d. Melakukan peregangan tali pusat terkendali dengan tangan kanan menegangkan
tali pusat dan tangan kiri diletakkan pada abdomen ibu untuk meraba kontraksi.
Kemudian melihat tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu semburan darah
mendadak, tali pusat bertambah panjang dan uterus menjadi globuler. Jika tali
pusat bertambah panjang, pindahkan klem 5-10 cm didepan vulva.
e. Setelah terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta, saat terjadi kontraksi, melahirkan
plasenta dengan menegangkan tali pusat dengan tangan kanan dan tangan kiri
menekan kearah dorso-kranial secara hati-hati untuk mencegah terjadinya inversio
uteri.
f. Melakukan massase dengan cara memutar searah jarum jam segera setelah
plasenta lahirselama 15 detik agar dapat merangsang kontraksi uterus sehingga
kontraksi uterus baik dan mencegah terjadi perdarahan.
3. Memeriksa kelengkapan plasenta, plasenta lahir lengkap dengan selaput dan kotiledonnya
yang sedikit terpisah. Panjang tali pusat 46 cm, diameter 21 cm, berat ±550 gram, tebal
2,4 cm, insersi tali pusat sentrralis.
4. Memantau perdarahan kala III. Plasenta lahir lengkap pukul 18.40 WIB, perdarahan ±150
cc.
5. Memeriksa jalan lahir untuk memastikan ada laserasi atau tidak. Tidak terdapat laserasi
6. Melakukan pendokumentasian dengan partograf
(Plasenta lahir lengkap pukul 18:40 WIB diameter 21 cm, berat 550 gram, tebal 2,4 cm
,panjang tali pusat 46 cm Perineum terdapat laserasi derajad 1, perdarahan kala III
±150cc.

CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

Tanggal : 17-11-2020 Pukul : 18:40

SUBJEKTIF :
Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas

OBYEKTIF :a. Plasenta lahir pukul 18:40 WIB : (√ ) Lengkap, ( ) Tidaklengkap

Berat : 550 gr

PTP : 46 cm

Diameter : 21 cm

Laserasi : ( ) Marginalis, ( ) Lateralis, ( ) Sentralis,

( ) Valamentosa

b. Kontraksi uterus : (√ ) Baik, ( ) Kurang baik, ( ) Buruk

c. TFU : 2 jari dibawah pusat

d. Laserasi jalan lahir : Derajat ( ) 1, ( ) 2, ( ) 3

e. Perdarahan : ±150cc.

ASSESMENT PLANNING OF ACTION

Tanggal : 17-11-2020

Pukul : 18:40

1. Memberikan penjelasan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan

2. Menjelaskan kepada ibu tentang kondisinya bahwa rasa mulas yang dirasakannya adalah
hal yang wajar, rasa mulas yang timbul karena pergerakan otot-otot uterus atau kontraksi
yang mencegah terjadinya perdarahan.
3. Memberikan rasa nyaman dengan membersihkan tubuh ibu termasuk vulva dan vagina
dari darah dengan air DTT, memakaikan pembalut, kain, serta menggantikan pakaian
bersih.
4. Memberikan ibu untuk makan dan minum sebagai pengganti tenaga ibu yang berkurang
selama proses persalinan dan ibu telah makan dan minum.
5. Melakukan pemantauan 2 jam kala IV untuk mengetahui keadaan ibu.
6. Mengevaluasi hasil IMD yang telah dilakukan apakah sudah berhasil.
7. Mengajarkan kepada ibu teknik menyusui.
8. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini seperti berbaring miring atau duduk
ditempat tidur.
9. Melakukan pendokumentasian dengan partograf