LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS SPINAL STENOSIS

DI RUANG BEDAH I RSPAL Dr.Ramelan SURABAYA

Oleh :
RINGGA SENA PUTRA,S.Kep
2030095

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA
TA. 2020/2021
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 25 November 2020 Jam : 09.30 WIB

Tgl MRS : 12 November 2020 No Rekam Medik :
Ruang : Bedah I Diagnosa Medis : Spinal Stenosis

Nama : Tn.S Pekerjaan : Purn TNI-AL

Umur : 63 Th Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMK Status perkawinan : Nikah
Alamat :Jl. Jendral S.Parman Penanggung biaya : BPJS
Gg 4A
Riwayat Sakit dan kesehatan
Keluhan Nyeri punggung bagian belakang
utama
Riwayat Pasien mengatakan tanggal 12 november 2020 datang ke Poli
penyakit
sekarang

Riwayat Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu

penyakit
dahulu
Riwayat Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga
penyakit
keluarga
Riwayat Alergi Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi

Keadaan umum : Sakit Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital :
TD: N: S: RR:

Nyeri: P:

Q:

R:

S:

T:
Genogram:

B1 : Breath/Pernapasan
Wawancara :

Bentuk dada Normochest, Frekuensi Nafas 21 x/menit, irama nafas regular, suara nafas
vesikuler, adanya suara tambahan Ronkhi pada lapang paru kiri atas, sesekali sesak.

B2 / Blood / Sirkulasi
Tekanan darah 140/90 mmHg, nadi :80 x/menit, suhu 36,4 oc, akral dingin, bunyi jantung

S1S2 tunggal, konjungtiva anemis, terpasang infus tangan sebelah kanan, CRT <2 detik.

B3/ Brain / Persarafan

Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran, GCS 456, reflek cahaya segala arah, pupil isokor,
kesadarancompos mentis.
Reflek Fisiologis :Biceps : +/- , Triceps: +/-, Patela +/- , Babinsky: +/- , Refleks achiles: +/-
Nervus Kranial Saat dilakukan pengkajian persarafan didapatkan kelemahan fisik pada ekstermitas atas
dan bawah bagian kiri.
Nervus Olfaktorius (N.I) tidak ada kelainan dalam fungsi penciuman.
Nervus Opticus (N.II) tidak terkaji.
Nervus Okulomtorius (N.III) Pada kedua mata pasien dapat membuka secara penuh.
Nervus Trochlearis (N.IV) Pada kedua mata pasien mampu menggerakan bola mata.
Nervus Trigeminus (N.V) Gerakan mengunyah maksimal.
Nervus Abducens (N.VI) Pada kedua mata pasien mampu menggerakan bola mata.
Nervus Fasialis (N.VII) Wajah pasien simetris, dapat membuka mata dengan stimulus tepukan dan suara.
Nervus Akustikus (N.VIII) fungsi Pendengaran baik.
Nervus Glosofaringeus (N.IX) Kemampuan menelan baik dan mampu membuka mulut.
Nervus Vagus (N.X) Kemampuan menelan baik dan mampu membuka mulut..
Nervus Asesorius (N.XI) Pasien kesulitan mengangkat kedua lengan dan kedua kaki.
Nervus Hipoglosus (N.XII) Lidah simetris.
B4/ Bladder/ Perkemihan
Wawancara :

Pasien tidak terpasang kateter, urine kuning jernih , selama 24 jam. urine pasien ± 700 cc, tidak
terdapat distensi vesika urinaria.
Intake cairan Ns 500 cc dan air mineral 1,5 Liter. Output cairan ± 700 cc

B5/ Bowel/ Pencernaan

Pasien mengatakan nafsu makan menurun, mual muntah 5 sampai 6 kali dalam sehari.

Observasi di dapatkan Mulut sedikit kotor, membrane mukosa pucat, lidah sedikit kotor,
Diet susu 3x/ 24 Jam/600 ml. tidak ada oedem pada abdomen, tidak ada pembesaran Hepar,
Diare 4 sampai 5 kali dalam sehari dengan konsistensi cair berwarna coklat kehitaman.
Bising usus 20x/menit

B6 / Bone/ Muskuloskletal
Tidak terdapat fraktur, Kemampuan bergerak terbatas.ROM terbatas pada anggota gerak tubuh,
kedua persendian ekstermitas tampak kaku. Kekuatan Otot : 3333 3333
3333 3333

Ekstremitas Atas tangan kanan dan kiri dapat mengenggam dan dapat digerakan dengan semampu
pasien. Ekstremitas bawah kaki kanan dan kiri dapat bergerak melawan tahanan tetapi kekuatanya
berkurang.

Sistem Integumen

Kulit : sawo matang, turgor kulit jelek, serta terdapat ulkus decubitus grade 1 (kemerahan) pada
daerah tulang ekor
Kuku : Tidak terdapat clubbing finger atau cyanosis.
Rambut : Tidak terdapat kelainan.

Pola istirahat tidur

Selama sakit pasien mengatakan ada perubahan dalam pola tidurnya, Selama di Rumah sakit
tidur siang hanya 1 jam sedangkan untuk malam hari ± 5 jam tetapi sedikit-sedikit terbangun
lalu tertidur (tidak bisa tidur dengan tenang).

Sistem Penginderaan
Sistem penglihatan :
(I) : Simetris kiri dan kanan, pupil isokor, mata tidak ada kelainan, konjungtiva an anemis, reflek cahaya
miosis
(P) : Tidak ada pembengkakan di area mata
Sistem pendengaran :
(I) : Simetris kanan kiri, sedikit serumen, tidak ada kelainan, fungsi pendengaran baik
(P) : Tidak ada pembengkakan di telinga
Sistem penciuman :
(I) : Simetris kiri dan kanan, tidak ada kotoran
(P) : Tidak ada pembengkakan di hidung
Endokrin
Keadaan tiroid : Tidak terdapat pembesaran Tyroid

Terkait diabetes melitus : Tidak mempunyai riwayat Penyakit diabetes melitus

Terkait pertumbuhan : Tidak mengalami pertumbuhan abnormal

Terkait hormon reproduksi : Tidak mengalami produksi hormon berlebih

Terkait hormon adrenal :

Sistem repoduksi / genitalia

Pasien tidak terpasang kateter, tidak terdapat lesi.

Personal Hygiene
Mandi: Pasien mengatakan mandi 2x sehari dengan di seka
Keramas: Pasien mengatakan selama di RS tidak pernah keramas
Ganti pakaian: Pasien mengatakan mengganti pakaian 1x sehari
Sikat gigi: Pasien mengatakan gosok gigi 2x sehari
Memotong kuku: Pasien mengatakan selama di RS tidak pernah memotong kuku

Psikososiocultural
Ideal diri : Pasien mengatakan ingin sembuh secepatnya dan tidak ingin bolak balik masuk ke rumah
sakit kembali
Gambaran diri :
Peran diri : Pasien mengatakan dia adalah seorang Kepala Keluarga di dalam keluarganya, dia juga
seorang suami, serta seorang ayah
Harga diri : Pasien mengatakan merasa bangga dengan dirinya.
Identitas diri : Pasien mengatakan dia adalah seorang laki-laki yang sudah pensiun dari pekerjaannya
sebagai TNI, dan seorang ayah.
Citra tubuh : Pasien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya
Orang paling dekat : Istri dan Anaknya
Hubungan dgn lingkungan sekitar : Pasien mengatakan sering mengikuti kegiatan di sekitar
lingkungannya (diluar rumah).
Keyakinan dan nilai : Pasien mengatakan bahwa dia beragama Islam dan dia percaya kepada Allah
SWT, serta mengatakan bahwa dia melakukan sholat 5 waktu
Koping dan toleransi stres : Pasien mengatakan koping dan toleransi ketika stress dia berdzikir
Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic

Hari/Tgl Hasil Pemeriksaan Hasil Hasil Normal

25 Nov 20 WBC 4,73 4,0-10,0
RBC 4,37 3,5-5,5
HGB 13,1 13,2-17,3
HCT 40,0 37,0-54,0
MCV 91,7 80,0-100,0
MCH 30,1 27,0-34,0
MCHC 32,8 32,0-36,0
RDW_CV 14,9 11,0-16,0
RDW_SD 47,9 35,0-56,0
PLT 188 150,0-450,0
MPV 8,8 6,5-12,0
PDW 9,9 15,0-17,0
PCT 1,66 0,108-0,282
PPT 15,6 11,00-15,00
APTT 36,3 26,0-40,0
26 Nov 20 GDA 68 <120,0
BUN 23 10,0-24,0
Kreatinine 0,8 0,6-1,5
SGOT 28 0-50
SGPT 19 0-50
Albumin 3,56 3,40-4,80
Natrium 143,2 135,0-147,0
Kalium 3,52 3,00-5,00
Chlorida 107,8 95,0-105,0
HbSAg RPHA POSITIF Negatif

Terapi Medis ( sudah jelas)

Tanggal Terapi obat Dosis Rute Indikasi
25 Nov 20 Cinam 1,5 gr (4x) IV Obat yang biasa digunakan
untuk membantu terapi dan
pengobatan beberapa jenis
infeksi dalam tubuh yang
disebabkan oleh bakteri.
Ketorolac 30 gr IV Obat Antiinflamasi
nonsteroid yang digunakan
untuk mengobati rasa sakit.
Khususnya dianjurkan untuk
nyeri sedang hingga berat.
Ranitidne 50 gr IV Obat yang menurunkan
produksi asam lambung.
Obat ini umumnya
digunakan dalam
 pengobatan penyakit ulkus
peptikum, penyakit refluks
gastroesofagus, dan sindrom
Zollinger-Ellison.
Metycobalt 500gr IV Obat yang yang
diindikasikan untuk
pengobatan penyakit
anemia, neuropati perifer
(gangguan yang terjadi
akibat kerusakan pada
sistem saraf tepi).

Surabaya, (tgl pengkajian dan disahkan)

Mahasiswa

............................................
NIM

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

.................................................. ................................................................
NIP NIP :
 ANALISA DATA
Data / Faktor resiko Etiologi Masalah/Problem
DS :
- Pasen mengeluh nyeri
DO :
- Pasien tampak gelisah Nyeri Akut
- P : Akibat Operasi, (SDKI)
Q : Seperti ditimpa benda berat, Agen Pencedera Fisik (Kategori Psikologis,
R : Punggung,
S : 5 (1-10), (Prosedur Operasi) Subkategori Nyeri dan
T : Tiap 5 menit Kenyamanan)
- Frekuensi nadi meningkat (0 x/menit)
D.0077
- TD meningkat (140/90 mmHg)
- Pola Nafas berubah (22 x/menit)
- Sulit tidur
DS : Diare
- Pasen mengatakan nyeri perut
(SDKI)
karena bolak balik ke kamar mandi
karna diare ( 4 s/d 5 x sehari) (Kategori Fisiologis
DO : Program Pengobatan (Analgesik)
Subkategori Nutrisi dan
- BAB 4 s/d 5 x/sehari
- Kosistensi cair coklat kehitaman Cairan)
- Bising usus 20 x/menit
D.0020
DS :
- Pasien mengatakan bergerak secara
hati-hati sekali karena masih merasa
sakit
DO :
- Kemampuan bergerak terbatas.ROM
terbatas pada anggota gerak tubuh
- Kedua persendian ekstermitas tampak
kaku.
- Kekuatan Otot : 3333 3333
3333 3333
- Ekstremitas Atas tangan kanan dan Gangguan Mobilitas
Fisik
kiri dapat mengenggam dan dapat
digerakan dengan semampu pasien (SDKI)
Nyeri (Kategori : Fisiologi
- Ekstremitas bawah kaki kanan dan Subkategori : Aktivitas
kiri dapat bergerak melawan tahanan Istirahat)
D.0064
tetapi kekuatanya berkurang.
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
ditemukan teratasi (nama)
1. Nyeri Akut b/d Agen Pencedera Fisik 25 Nov 20
(Prosedur Operasi)
2. Diare b/d Program Pengobatan 25 Nov 20
(Analgesik)
3. Gangguan Mobilitas Fisik b/d Nyeri 25 Nov 20
 Rencana Asuhan Keperawatan
No Masalah Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Nyeri Akut b/d Agen Setelah dilakukan Dengan Kriteria SIKI (Manajemen Nyeri I.08238) : 1. Untuk mengetahui pemberat dan
Pencedera Fisik Intervensi 3 x 24 Hasil :
1. Identifikasi pemberat dan peringan peringan nyeri
(Prosedur Operasi) Jam maka ekspetasi 1. Keluhan nyeri
kontrol nyeri menurun (5) nyeri 2. Agar mengurangi atau
meningkat, 2. Kemampuan
2. Berikan terapi non farmakologis mengontrol nyeri
menggunakan
teknik non- (kompres hangat/dingin) 3. Untuk mengetahui jenis dan
farmakologis
3. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri sumber nyeri dalam pemilihan
(SLKI) dalam pemilihan strategi meredakan strategi meredakan nyeri
(Kontrol Nyeri.
nyeri 4. Untuk mengontrol nyeri
L.08063)
4. Kolaborasi untuk pemberian analgesik
2. Diare b/d Program Setelah dilakukan Dengan Kriteria SIKI (Manajemen Nutrisi I.03119) : 1. Agar menarik selera makan
Pengobatan Intervensi 3 x 24 Hasil :
1. Identifikasi makanan yang disukai pasien
(Analgesik) Jam maka ekspetasi 1.Toleransi terhadap
fungsi makanan meningkat 2. Monitor asupan makanan 2. Agar mengetahui asupan makan
gastrointestinal (5)
3. Sajikan makanan yang menarik 3. Agar nafsu makan, mual, dan
membaik, 2. Nafsu makan
meningkat (5) 4. Berikan makanan tinggi serat untuk muntah berkurang
3. Mual dan Muntah
mencegah konstipasi 4. Agar konsistensi feses dan
menurun (5)
4. Konsistensi Feses peristaltik usus membaik
membaik (5)
5. Peristaltik usus
membaik (5)

(SLKI)
(Fungsi
Gastrointestinal.
L.03019)
3. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan Dengan Kriteria SIKI (Edukasi Teknik Ambulasi. 1. Untuk mengetahui prosedur dan
Fisik b/d Nyeri Intervensi 3 x 24 Hasil :
I.12450) : tuuan ambulasi
Jam maka ekspetasi 1. Nyeri menurun
mobilitas fisik (5) 1. Jelaskan prosedur dan tujuan ambulasi 2. Agar nyeri menurun dan gerakan
meningkat, 2. Kecemasan
dengan atau tanpa alat bantu terbatas menurun
menurun (5)
3. Gerakan terbatas 2. Ajarkan teknik ambulasi yang aman 3. Agar pasien dapat mengikuti
menurun (5)
3. Demonstrasikan cara ambulasi dengan secara mandiri di dampingi keluarga
(SLKI) alat bantu dan tanpa alat bantu 4. untuk mengetahui kemajuan
(Mobilitas Fisik
4. Monitor kemajuan pasien dalam pasien dalam ambulasi
L.05042)
ambulasi
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl No Evaluasi formatif SOAPIE Paraf
Dx Jam Jam Dx / Catatan perkembangan
1 25 Nov 20 S:
14.00 Timbang Terima dengan dinas siang

14.30 Memvalidasi ke pasien langsung

15.00 Mengobservasi keluhan pasien, nyeri Post Op
O:
16.00 Menyiapkan terapi injeksi

16.30 Melakukan observasi TTV

17.00 Memberikan diit pasien
17.30 Memberikan terapi oral (gabapentin 300 mg) A:
P:
18.00 Memberikan
- Skintest Cinam
- Injeksi ranitidine 1 Amp/IV
18.15 Mengobservasi KU pasien bahwa tidak terdapat alergi
18.20 Memberikan injeksi cinam 1,5 gr/IV
18.35 Mengobservasi KU pasien bahwa tidak terdapat alergi
20.00 Memberikan injeksi Ketorolac 1 Amp/IV
20.15 Mengobservasi KU pasien bahwa tidak terdapat alergi

2 26 Nov 20
14.00 Serah terima dengan dinas siang, terapi injeksi ganti oral, aff
drain (+)
15.00 Memvalidasi ke pasien
16.00 Latihan ReduksiMotorik AGB D/S, Latihan mobilisasi
bertahap, turning dengan log rolling sebelum ada korset,
setelah memakai korset moilisasi duduk bertahap
18.00 Observasi TTV
Memberikan diet mlp,
Terapi oral Osteocal 1 Tab,
Gabapetin 300 mg, Patral 1 kapsul,
Grahabion 1 Tab
19.00 Mengobservasi KU pasien, tidak ada alergi terhadap obat
21.00 Timbang terima
 EVALUASI SUMATIF

Tgl Diagnosa Evaluasi sumatif