KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. DEMOGRAFI
IDENTITAS KEPALA KELUARGA
Nama : Warsono
Umur : 58 tahun
Pekerjaan : Kepela Desa
Pendidikan terakhir : SLTA
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : Desa Ngalian Rt01/Rw06, kec. Wadaslintang
Jumlah Anggota keluarga :3
No Nama Umur Jenis Pekerjaan Status Pendidikan Ket
Kelamin Kes
1. Warsono 58 Laki-Laki Kepala Menikah SLTA
Desa
2. Ning 56 Perempua Ibu Menikah SLTA
Astuti n Rumah
Tangga
3. Dina 21 Perempua Mahasisw Belum SMA
Gustin n a Menikah
Prastiwi
Bila Tidak.,,,,
a. Tidak tahu manfaat imunisasi
b. Takut akibat imunisasi
c. Anak sakit
d. Lain-lain, sebutkan.....
1 SISTEM NILAI
1. Suku bangsa ayah:
a. Jawa
b. Sunda
c. Lain-lain
2. Suku bangsa ibu
a. Jawa
b. Sunda
c. Lain-lain
3. Bahasa sehari-hari yang dipakai
a. Bahasa daerah
b. Bahasa Indonesia
4. Apakah ada nilai-nilai tertentu yang bertentangan dengan kesehatan
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
5. Apakah keluarga mengikuti kegiatan beragama
a. Ya, sebutkan Sholat, Mengaji,Tahlilan dll
b. Tidak
6. Apakah ada kegiatan / nilai agama yang menurut keluarga bertentangan
dengan kesehatan
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak.
7. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan
a. Hal yang penting
b. Tidak penting
c. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan...
3. Luas bangunan :
a. < 6m2/jiwa
b. > 6 m2/jiwa
4. Status rumah
a. Sewa
b. Milik sendiri
c. Lain-lain, sebutkan...
5. Atap rumah
a. Seng
b. Genteng
c. Lain-lain, sebutkan....
6. Ventilasi/ cahaya
a. < 10% dari luas dinding
b. > 10% dari luas dingding
7. Lantai
a. Tanah
b. Plester
c. Papan
d. Ubin/keramik
8. Apakah keluarga mempunyai ternak
a. Ya
b. Tidak
9. Bila ya, letak kandang
a. Didalam rumah, alasan...
b. Diluar rumah
10. Bagaimana pemanfaatan kotoran ternak
a. Pupuk
b. Timbun
c. Dijual
d. Dibuang
e. Lain-lain, sebutkan....
11. Berapa kali kandang dibersihkan
a. Setiap hari
b. 1x seminggu
c. 1x sebulan
12. Apakah keluarga pernah menderita penyakit yang diakibatkan hewan ternak (seperti :
TBC/flek, batuk pilek, gatal, sesak nafas, diare, sering abortus/keguguran,
mempunyai anak cacat/meninggal waktu bayi)
a. Ya, sebutkan (dari yang diatas)
b. Tidak
13. Apakah keluarga berencana membuat kandang di luar rumah (bagi yang kandangnya
didalam rumah)
a. Ya
b. Tidak
3 PEMBUANGAN SAMPAH
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
a. Ya, terbuka/tertutup
b. Tidak
2. Cara pengelolaan sampah akhir
a. Dibakar
b. Dibuang di sungai
c. Ditimbun
d. Di sembarang tempat
e. Di kelola PU
4 SUMBER AIR
a. Apa keluarga mempunyai sumber air sendiri
a. Ya
b. Tidak
b. Jika ya, berasal darimana sumber air keluarga
a. Sumur gali
b. Sungai
c. Mata air
d. PAM
e. Lain-lain, sebutkan....
c. Tempat penyimpanan air
a. Terbuka
b. Tertutup
c. Tidak ada
d. Berapa hari sekali tempat penyimpanan air dibersihkan
a. < 4 hari
b. 4 – 8 hari
c. > 8 hari
e. Kualitas air yang digunakan
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Berbau, berwarna, berasa
e. Tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa
f. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah
a. < 10 m
b. > 10 m
7 LANSIA
a. Apakah dalam keluarga ada lansia
a. Ya, sebutkan umurnya...
b. Tidak
b. Bagaimana kondisinya
a. Sehat
b. Sakit, sebutkan jenis penyakitnya...
c. Apakah lansia dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari perlu bantuan
a. Ya
b. Tidak
d. Apakah lingkungan membahayakan lansia
a. Ya
b. Tidak
e. Jika ya, sebutkan
a. Lantai licin
b. Selokan terbuka
c. Tempat gelap dalam rumah
d. Lubang terbuka
e. Lain-lain, sebutkan....
f. Bila lansia sakit, apakah berobat ke tenaga kesehatan
a. Ya
b. Tidak, sebutkan alasannya..
g. Apakah lansia menderita batuk > 2 minggu
a. Ya
b. Tidak
h. Bila ya, apakah berobat
a. Ya
b. Tidak
i. Apakah disini/sekitarnya ada posyandu lansia
a. Ya
b. Tidak
j. Jika ya, apakah lansia aktif ke posyandu lansia dan punya KMS lansia
a. Ya
b. Tidak
k. Apakah lansia dalam keluarga mempunyai kebiasaan (merokok/minum alkohol/minum kopi)
a. Ya
b. Tidak
l. Apakah ada makanan pantangan bagi lansia
a. Ya
b. Tidak
m. Apakah lansia mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya
a. Ya
b. Tidak
n. Kegiatan apakah yang dilakukan lansia di rumah
a. Berkebun
b. Berternak
c. Lain-lain, sebutkan...
8 FASILITAS KESEHATAN
a. Apakah ada fasilitas kesehatan di wilayah ini
a. Ya, sebutkan (Puskesmas)
b. Tidak
b. Apakah keluarga menggunakan fasilitas kesehatan tersebut
a. Ya
b. Tidak
c. Fasilitas apa yang dapat dijangkau dengan kendaraan umum dari rumah
a. Pustu
b. Polindes
c. Posyandu
d. Puskesmas
e. Dokter praktek
10 DERAJAT KESEHATAN
a. Apakah ada anggota keluarga yang sakit saat ini
a. Ya, sebutkan penyakitnya
b. Tidak
b. Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga yang sakit
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
c. Apakah ada anggota keluarga yang resiko tinggi
a. Ya, sebutkan (batuk)
b. Tidak
d. Apakah ada anggota keluarga yang cacat
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
e. Apakah ada anggota keluarga yang batuk > 2 minggu
a. Ya
b. Tidak
f. Bila ya, apakah batuknya mengeluarkan dahak
a. Ya
b. Tidak
g. Apakah sudah diperiksakan / berobat ke fasilitas kesehatan
a. Ya
b. Tidak