SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMA BANTUAN
Nomor SPTJM : 999999509881024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : FITRIA GUSTIANA
2. Tempat / Tanggal Lahir : BUKITTINGGI, 14 April 1991
3. Pekerjaan : Dosen Tidak Tetap
4. Satuan pendidikan : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Ceria Buana
5. Alamat Tinggal : PANGANAK ATAS
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan sebagai
berikut :
1. Warga Negara Indonesia (WNI);
2. Berstatus bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
3. Tidak menerima subsidi bantuan gaji/upah dari Kementerian Ketenagakerjaan sampai dengan
tanggal 1 Oktober 2020;
4. Tidak memiliki Kartu Prakerja sampai dengan tanggal 1 Oktober 2020; dan
5. Memiliki penghasilan di bawah Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah) per bulan.
Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana
Bantuan yang saya terima.
Apabila di kemudian hari, terdapat :
1. Ketidakbenaran data saya sebagai penerima Bantuan maka saya bersedia mengembalikan
dana Bantuan; dan
2. Kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan maka saya bersedia mengembalikan kerugian negara sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Prov/Kab/Kota, 03 November 2020

Materai
Rp. 6.000,00

FITRIA GUSTIANA