SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini ,

Nama : ……………………………………......................................................................................

A l a m a t : ……………………………………......................................................................................

……………………………………......................................................................................

selaku orang tua/wali dari siswa :

N a m a : ……………………………………......................................................................................

N I S N : ……………………………………......................................................................................

K e l a s : ……………………………………......................................................................................

dengan ini menyatakan;

1. Saya menyetujui pelaksanaan pembelajaran tatap muka di SD Karangjati Kasihan

2. Selaku orang tua/wali, saya mengijinkan siswa sebagaimana tersebut di atas mengikuti
pembelajaran tatap muka di SD Karangjati Korwil Kec. Kasihan
3. Saya bersedia mengikuti seluruh ketentuan maupun protokol kesehatan yang ditetapkan
oleh sekolah sebagaimana terdapat dalam lampiran surat pernyataan ini dalam rangka
menciptakan pembelajaran tatap muka yang aman bagi seluruh warga sekolah.
4. Saya berkomitmen untuk melakukan peran dan tanggung jawab saya selaku orang tua/wali
sebagaimana terdapat dalam lampiran surat pernyataan ini dalam rangka ikut mendukung
pelaksanaan pembelajaran tatap muka yang aman bagi seluruh warga sekolah.
5. Saya bersedia untuk bekerja sama dengan sekolah dalam rangka ikut mensukseskan
pelaksanaan pembelajaran tatap muka yang aman bagi seluruh warga sekolah.

Demikin surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak mana pun.

Bantul, _______________ 2020

Hormat saya,

materai Rp 6.000,-

_______________________________
 Lampiran
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA

Lampiran 1. Protokol Kesehatan SD Karangjati :

1. Seluruh warga sekolah/tamu wajib menggunakan

2. Bagi yang tidak menggunakan masker diarahkan untuk kembali atau pulang
3. Seluruh warga sekolah atau tamu sebelum masuk area sekolah wajib diperiksa suhu tubuh
menggunakan thermogun
4. Bila ada warga sekolah atau tamu bersuhu 38o atau lebih dipisahkan di tempat yang telah
disediakan
5. Setiap warga sekolah atau tamu wajib mencuci tangan menggunakan sabun/ handsanitizer
6. Tamu Eksternal wajib menyampaikan kepentingan kepada satuan pengaman sekolah

Lampiran 2. Tugas, Peran dan Tanggung Jawab Orang Tua/Wali

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..