ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

P DENGAN
CHF DIRUANG ICU RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

DISUSUN OLEH
1. YULIANA (1501046)
2. NUR AINU RAMADHANI (15010
3. REMA NOVI AKA (1401026)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN

TAHUN 2018
Nama pengkaji : ( Yuliana, Ainu, Rema )
Tanggal pengkajian : 03 November 2018
Ruang pengkajian : ICU
Jam : 10.00 WIB

A. Identitas Klien dan Penanggung Jawab

1. Identitas Klien
- Nama : Ny. P
- Jenis kelamin : Perempuan
- Pendidikan : SD
- Pekerjaan : Petani
- Usia : 62 tahun
- Status perkawinan : Menikah
- No RM. : 185789xxx
- Diagnose Medis : CHF
- Tanggal masuk RS : 28 november 2018
- Alamat : Dampit, Boyolali
2. Identitas Penanggung Jawab
- Nama : Ny. A
- Jenis kelamin : Perempuan
- Pendidikan : SLTA
- Pekerjaan : Swasta
- Hubungan dengan klien : Anak Kandung
- Alamat : Dampit, Boyolali

B. Pengkajian Primer
1. Airway (jalan Nafas)
Ditemukan adanya sumbatan ( lendir, sekret / sputum ) pada jalan nafas pasien.
Terpasang alat bantu pernafasan Ventilator karena pasien tidak mampu untuk bernafas
secara spontan.
2. Breathing (Pernafasan)
Terpasang alat bantu pernafasan ( Ventilator ), irama pernafasan tidak teratur
cenderung cepat ( Tarchipnea ). Tidak adanya reflek batuk pada pasien karena keadaan
umum pasien samnolane / tidak sadar, bunyi nafas pasien Ronchi tersumbat oleh sputum.
Posisi pasien semi fowler terpasang ETT on, Mode spontan, PEEP : 1, PSUP : % FI02 :
40%, MAP : 73, RR : 28x/mnt, Vt : 300
3. Circulation (Sirkulasi)
Sirkulasi perifer nadi pasien : 108 x/ mnt dengan irama nadi tarchipnea dan
berdenyut kuat. Ekstremitas atas dan bawah teraba hangat dengan warna kulit yang
terlihat pucat tidak kemerahan dan tidak sianosis. Capillary refilnya saat ditekan akan
kembali lagi > 3 detik. Adanya edema pada tubuh.
4. Disability
Tingkat kesadaran pasien samnolen dimana untuk Eyes (E) memiliki skor 2 saat di
rangsang pasien membuka mata dengan rangsangan, untuk Motorik (M) memiliki skor 1
yaitu pasien tidak dapat menunjukkan bagian yang tersa sakit, dan kemudian untuk Verbal
(V) pasien memiliki skor 1 yaitu saat komunikasi pasien tidak dapat menjawab dengan
baik dan benar. Untuk ukuran pupil sendiri termasuk kedalam normal (Isokor = bagian
mata sama antara kanan dan kiri), diameter pupil sendiri ±1 mm. dan untuk penilaian
ekstremitas sensorik dan motoriknya baik yaitu sensorik tidak ada pergerakan ekstremitas
dengan kekuatan otot 1 ( tidak mampu menahan gaya gravitasi dan melawan tahanan yang
maksimal)

5. Eksposure/Environment/Event
Pasien tidak memiliki riwayat luka, perdarahan jatuh yang menyebabkan jejas tetapi pada
saat sakit adanya resiko jatuh dengan pengukuran skala morse untuk dewasa.

Faktor resiko Kondisi Skor Tanggal

Ada riwayat jatuh selama 3 Tidak 0 25
bulan terakhir Ya 25
Diagnosa skunder Tidak 0 15
ya 15
Alat bantu gerak Tanpa alat / bedrest 0 0
Walker 15
Meber 30
 Terapi Iv Tidak 0 20
Ya 20
Cara berjalan Normal/bedrest 0 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Orientasi 0 15
Disorientasi 15
Total 75

Dapat dikatakan bahwa Ny. P memiliki resiko tinggi jatuh

C. Pengkajian Sekunder
1. Keluhan Utama
Pasien tidak sadarkan diri dengan tarchipnea adanya saturasi kurang dari 50%
2. Alergi terhadap obat, makanan tertentu
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan ataupun obat-obatan.
3. Medikasi/pengobatan tertentu
Dari keterangan keluarga pasien Ny.P baru kali ini masukdi ICU biasanya hanya
rawatinap biasa atau rawat jalan.

4. Last meal (makanan terakhir)

Keluarga pasien mengatakan tidak ingat makanan apa yang terakhir kali di konsumsi,
tetapi pada saat masuk rumah sakit sudah diberikan diit yang telah disediakan oleh rumah
sakit.
5. Event of injury/penyebab injury/mekanisme injury
Keluarga pasien tidak mengetahui secara spesifik penyebab terjadinya penyakit yng Ny. P
derita
6. Pengalaman pembedahan
 Keluarga pasien mengataklan belum pernah dilakukan pembedahan apapun pada
tubuhnya, tetapi untuk 5 hari kebelakang Ny.P dilakukan pembedahan pemasangan CVP
dan Arteri line
7. Riwayat penyakit sekarang
Pasien merupakan rujukan dari ruang daun sirih RSUD dengan diagnosa hipertensi berat.
8. Riwayat penyakit dahulu
Memiliki riwayat darah tinggi

D. Pemeriksaan Head To Toe

1. Kepala
- Rambut : warna hitam dan putih, pertumbuhan rambut merata dan kulit kepala bersih,
tidak tertata rapi, bau
- Sensori :
- Mata : pupil ( - ), konjungtiva ( - ), kornea ( - ) ,tidah ada pengeluaran
secret dan tidak cekung.
- Hidung : simetris, kotor, terpasang NGT, tidak ad nyeri tekan
- Telinga : bentuk telinga simetris antara kanan dan kiri, kotor adanya
penumpukan serumen, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan pendengaran
terganggu.
- Mulut : kotor, terpasang ETT, OPPA, kering, adanya perdarahan, tidak ad
gigi.
2. Leher
Tidak ada distensi vena dan pembesaran pada kelenjar dileher.
3. Dada
- Inspeksi : tampak ictus cordis, nafas tidak teratur, frekuensi nafas 32x/m.
- Palpasi : tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri tekan, perkembangan paru
simetris.
- Perkusi : sonor seluruh lapang paru-paru.
- Auskultasi : ronchi
4. Abdomen
- Inspeksi : terlihat adanya massa, warna kulit sawo matang.
- Auskultasi : peristaltic usus 16x/menit
 - Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : tympani bunyinya.
5. Ekstremitas/musculoskeletal
Tonus otot tidak normal, terdapat edema pada area kaki dan tangan, tidak mampu
untuk mengubah posisi, adanya keterbatasan gerak

1 1
1 1

6. Kulit/integument
Tidak ada sianosis, tidak pucat, terdapat edema, tidak terdapat peradangan/lesi.
7. Genetalia
Terpasang DC
8. Keadaan Pasien : Samnolane
9. Tanda – Tanda Vital
TD : 197 / 156 mmHg
N : 91x/mnt
MAP : 85mmHg
S : 36,5
RR : 32 x / mnt
HR : 89

E. Pengkajian Persistem
1. Rasa Nyaman
Tidak dapat menggali data mengenei rasa nyaman yang dirasakan oleh Ny. P dikarenakan
Ny.p mengalami penurunan kesadaran
2. Sistem Pencernaan
Diberikan diit TKTP dan rendah garam dalam bentuk cair dan diberikan susu bubuk
diberikan melalui selang NGT denga jumlah 100cc/3 jam
3. Sistem Eliminasi Cairan
 BAB dan BAK selama di rumah normal 1x dalam sehari untuk BAB padasaat dirumah
sakit untuk eliminasi terutama untuk BAK menggunakan DC dengan penilaian deurilitnya
rata – rata 0,8cc/kg/jam dalam waktu 24 jam dapat dikatakan dalam ambang batas normal.
Untuk intake cairan pada saat dirumah keluarga pasien mengatakan normal minum ketika
merasa haus kurang lebih 8 gelas perharinya makan terkadang 3 – 4x/ hari.
4. Sistem Persyarafan
Tingkat kesadaran samnolane, tidak mampu merespon atau berkomunikasi
5. Kardio Vaskuler
Mukosa bibir kering, terdapat peningkatan vena jugularis ( JVP) pada frekuensi di
temukan suara redup

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan fototoraxs
2. Pemeriksaan darah lengkap
3. Appendix tak tervisualisasikan
4. EKG : disritmia ( takikardi, fibrilasi, atrial )
5. Sonogram : menunjukkan pembesaran bilik
6. Rongen dada : menunjukkan pembesaran pada jantung / hipertropi bilik, peningkatan
pulmonalis

Pemeriksaan hasil Satuan Nilai ukur

Kimia
BGA – Paket
elektrolit
Saturasi ( So2 ) 98 % 94- 98
Suhu 38,6 Celcius
FIO2 70,0 %
PH 39 -
PCO2 39 Mmol / L 7,35 – 7,45
PO2 97 Mmol / L 35 – 45
Total CO2 plasma 37,3 Mmol / L 80 – 100
Beb 13,8 Mmol / L 24 – 31
A –aDO2
O2 Cap
O2 ct
HCO3 36,2 Mmol / L 22 - 26
Natrium 14,8 Mmol / L 135 – 148
Kalium 3,1 Mmol / L 35 – 53
 Calsium 0,56 Mmol / L

G. Terapi Medis
Nama Obat Dosis Kegunaan

1. Injc meroponen 1 gram / 8 jam

2. Injc OMZ 40mg/ 8 jam
3. Injc levofiaxocin 750/ 12 jam
4. Injc SNML 2 amp / 12jam
5. Injc arixtria 2, 5 / 12 jam

H. Analisa Data
No.D SIMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
X
1 DS : Penumpukan secret Ketidak efektifas
Terintubasi berlebih. Obstruksi jalan nafas
DO : jalan nafas
- Keadaan umum : lemah
- Kesadaran : samnolane
- Terpasang ETT on
- Mode : spontan
- PEEP : 1
- PSUPP : 5
- FIO2 : 40%
- Akumulasi sekret ( + )
- Suara nafas ronchi
- Terpasang CVP / CVC
- Terpasang arteri line
- TD : 103 / 61
- MAP : 73
- RR : 38x/mnit
2 DS : Perubahan preload Penurunan Curah
DO : Jantung
- Keadaan umum : lemah
- Kesadaran : samnolane
- Terpasang ETT on
- Mode : spontan
- PEEP : 1
- PSUPP : 5
- FIO2 : 40%
 - Akumulasi sekret ( + )
- Suara nafas ronchi
- Terpasang CVP / CVC
- Terpasang arteri line
- Terpasang OPPA
- GCS : 3
- TD : 197 / 156 mmHg
- MAP : 85 mmHg
- RR : 32x/mnit
- S : 36,5
- GDS : 181
- Thoraks menunjukkan
kardiomegali
3 Ds : Kondisi terkait Intoleransi aktifitas
Do : ( maslah sirkulasi dan
- Keadaan umum : lemah gangguan pernapasan
- Kesadaran : samnolane )
- Terpasang ETT on
- Mode : spontan
- PEEP : 1
- PSUPP : 5
- FIO2 : 40%
- Akumulasi sekret ( + )
- Suara nafas ronchi
- Terpasang CVP / CVC
- Terpasang arteri line
- Terpasang OPPA
- GCS : 3
- TD : 127 / 91 mmHg
- MAP : 90 mmHg
- RR : 32x/mnit
- S : 36,5
- GDS : 181
- HR : 100x/mnit
- Gambaran EKG : ves
multivocal
Thoraks menunjukkan kardiomegali

I. Diagnosa Keperawatan dan Prioritasnya

1. Ketidak efektifan jalan nafas berhubungan dengan Penumpukan secret berlebih. Obstruksi
jalan nafas
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload
 3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan Kondisi terkait ( maslah sirkulasi dan gangguan
pernapasan )

J. Intervensi Keperawatan
No. Tujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional
DX
1 Setelah Dengan kriteria hasil : 1. Catat keluhan nyeri 1. Nyeri tidak selalu
dilakukan 1. Klien mengatakan termasuk lokasi dan ada, bila ada harus
asuhan nyeri berkurang. lamanya nyeri. dibandingkan
keperawatan 2. Ekspresi wajah 2. Observasi TTV klien. dengan gejala nyeri
diharapkan klien tidak 3. Kaji factor yang pasien sebelumnya
rasa nyeri menyeringai. meningkatkan dan dimana dapat
berkurang. menurunkan nyeri. membantu
4. Berikan makanan diagnose.
sedikit namun sesering 2. Untuk mengetahui
sesuai indikasi pasien. perkembangan
5. Identifikasi dan batasi klien.
makanan yang 3. Membantu dalam
menimbulkan diagnose dan
ketidaknyamanan. kebutuhan terapi.
6. Kolaboorasi dengan 4. Makanan
tim medis dalam mempunyai efek
pemberian terapi. penetralisir asam.
5. Makanann khusus
dapat menyebabkan
distensi ini
tergantung
individu.
6. Untuk
mempercepat
proses
penyembuhan.
2 Setelah Dengan kriteria hasil : - Manajemen Konstipasi 1. Mengetahui tanda
dilakukan 1. Perilaku patuh diet 1. Monitor tanda dan dan gejala
tindkaan yang sehat gejala konstipasi. konstipasi.
asuhan - Pasien memilih 2. Monitor bising usus. 2. Untuk mengetahui
keperawatan makanann 3. Konsultasikan dengan kemajuan bising
diharapkan sesuai dengan dokter mengenai usus dan
konstipasi panduan nutrisi penurunan/ menentukan
dapat teratasi. yang di peningkatan frekuensi tindkaan yang
rekomendasika bising usus. akan dilakukan.
n. 4. Identifikasi factor 3. Untuk mengetahui
- Memakan penyebab konstipasi. penyebab
sayuran yang 5. Instrusikan pasien terjadinya
 direkomendasi pada diet tinggi serat. konstipasi.
kan perhari. 6. Instrusikan pasien atau 4. Untuk
2. Eliminasi usus keluarga mengenai memberikan
- Feses lembut hubungan antara diet, nutrisi yang
dan berbentuk. latihan dan asupan seimbang untuk
- Kemudahan cairan terhadap pasien.
BAB. kejadian konstipasi. 5. Untuk mengetahui
- Suara bising 7. Evaluasi cairan asupan asupan nutrisi dan
usus ada. untuk nutrisi apa saja cairan yang
yang telah dikonsumsi. masuk.
8. Sarankan penggunaan 6. Untuk
laktasif/pelembut fese, memberikan
dengan cara yang pelancar BAB
tepat. pelembut feses
untuk
melancarkan
BAB.

K. Implementasi Keperawatan
Hr/tgl Jam No. Implementasi Respon ttd
Dx
Senin, 4 08.00 1 1. Monitor vital sign - S:
desember wib - O:
2018 - TD : 130/70mmHg
- N : 80 x/mnt
- S : 37,2
- RR : 30 x/mnt
- MAP : 94 mmHg
Senin, 4 10.00 1 Mengauskultasi suara nafas - S:
desember - O:
2018 - Terdapat sekret bunyi
nafas ronchi ( grok –
grok )

Senin, 4 10.30 2 Mengobservasi kebutuhan S :

desember oksigen O:
2018 - Menggunkan
ventilatior,
mebersihkan dan
memantau
Senin 4 11.00 3 Mengobservasi adnya S :
desember pem,batasan aktivitas O:
2018 - Pasien mengalami
penurunan kesadaran
 - Menggunakan safty
bed untuk mencegah
terjadinya resiko jatuh
Senin, 4 1 13.00 Mengeluarkan secret dengan S :
desember suction O:
2018 - Jalan nafas bersih
Senin, 4 3 13.30 Monitor respon kardiovaskulker S :
desember terhadap aktifitas O:
2018 - Pasien apabila terlalu
banyak bergerak
secara tidak sadarkan
diri terjadi perubahan
pada kardiovaskuler
Selasa, 5 1 08.00 Monitoring vital sign S:
desember O:
2018 - TD : 140/80 mmHg
- N : 84 x/mnt
- S : 36,5
- RR : 28 x/mnt
- MAP : 98 mmHg
Selasa, 5 1 09.00 Auskultasi suara S:
desember O:
2018 - Akumulasi secret
- Suara nafas ronchi
Selasa, 5 1 09.15 Mengatur posisi :
desember O:
2018 - Mengatur posisi
pasien semi fowler 45
derajat
Selasa, 5 2 09.45 Mengganti cairan IV S:
desember O:
2018 - Memberikan nutrisi
melalui selang intra
vena
Selasa, 5 2 10.15 Pantau hasil laboratorium S:
desember O:
2018 - Ph : 7, 54
- PCO2 : 33
- PO2 : 78
- Gds : 181
- HCO2 : 29,3
- BE : 5,6
- SO2 : 97 %
Selasa, 5 3 11.00 Mengobservasi pembatasan S :
desember pasien dalam beraktifitas O:
2018 - Dilakukan restrain
 pada area yang
terpasang arteri line,
kaki kanan dan kaki
kiri
- Resiko jatuh
Selasa, 5 1 11.45 Mengeluarkan secret S:
desember O:
2018 - Tindakan suction
- Pola nafas efektif
Selasa, 5 2 12.00 Monitoring kardiovaskuler S:
desember O:
2018 -respon baik
Selasa, 5 1 13.00 Mengatur intake dan output S:
desember O:
2018 - Terpasang NGT
dengan kebutuhan
utrisi 100cc/ 3 jam
- Deurilite cairan per 3
jam 0,5 cc/kg/jam
Rabu 6 1 14.00 Monitoring tanda – tanda vital S:
desember O:
2018 - Td : 86/62 mmHg
- N : 88 x/mnt
- MAP : 67
- HR : 101
- S : 36,5
- RR : 25 x/mnt
- Gds : 162 mg/dl
Rabu 6 1 14.45 Auskultasi bunyi nafas S:
desember O:
2018 - Adanya akumulasi
secret
- Suara nafas ronchi
Rabu 6 1 15.00 Kolaborasi pemberian O2 S:
desember O:
2018 - Terpasang ventilator
Rabu 6 2 15.15 Kaji integumen S:
desember O:
2018 - Mukosa kering
- Kelembapan tidak
terjaga
- Odema
Rabu 6 1 16.00 Pantau akumulasi secret S:
desember O:
2018 - Melakukan tindakan
suction
 - Jalan nafas efektif

L. Evaluasi Keperawatan
Hr/tgl Jam No. Dx Implementasi ttd

Senin, 4 13.30 1 S:
desember 2018 wib O:
- Keadaan umum lemah
- Tingkat kesadaran samnolane
- Penurunan kesadaran
- Suara nafas ronchi
- Akumulasi secret berlebih
- TD : 150/60 mmHg
- N : 84 x/mnt
- RR : 24 x/mnt
- S : 36
- MAP : 100 mmHg
- HR : 108
A : masalah belum teratasi
P : lanjut intervensi
- Monitor status vital sign dan respiratory
- Kolaborasi dengan tenaga medis lain
- Dilakukan suction

Selasa, 5 13.00 2 S:
desember 2018 wib O:
- Keadaan umum lemah
- Tingkat kesadaran samnolane
- Penurunan kesadaran
- Suara nafas ronchi
- Akumulasi secret berlebih
- TD : 140/80 mmHg
- N : 90 x/mnt
- RR : 30 x/mnt
- S : 36
- MAP : 98 mmHg
- HR : 108
A : masalah belum teratasi
P : lanjut intervensi
- Pantau perubahan preload sewaktu – waktu
- Kolaborasi dengan tenaga medis lain
Rabu, 6 3 20.00 S:
desember 2018 O:
- Keadaan umum lemah
- Tingkat kesadaran samnolane
 - Penurunan kesadaran
- Suara nafas ronchi
- Akumulasi secret berlebih
- Terpasang ETT on
- Mode : spontan
- Terpasang ventilator
- TD : 150/90 mmHg
- N : 84 x/mnt
- RR : 24 x/mnt
- S : 36
- MAP : 100 mmHg
- HR : 89
- Gds : 170 mg/dl
- Vt : 300
A : masalah belum teratasi
P : lanjut intervensi
- Monitoring status vital sign setiap jam
- Monitoring respiratory
- Monitoring intake dan output cairan
- Monitoring setiap tindakan yang dilakukan
- Kolaborasi dengan tenaga medis lain