PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
Jln. Gatot Subroto Gerung Telp. (0370). 681430 681684
Kode Pos 83363 Website: www.dikes.lombokbaratkab.go.id
E-mail : dikes@lombokbaratkab.go.id

17 April 2020 M
Gerung,
23 Sya,ban 1441 H

Nomor : 443/ / /2020 Kepada:

Lampiran : 1 (satu) eksp. Yth. Ketua TKPRD Kab. Lombok Barat
Perihal : Rekomendasi TKPRD di –
Gerung

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Bersama ini kami mengajukan permohonan rekomendasi TKPRD untuk rencana

pembangunan Puskemas Pelangan dengan keterangan sebagai berikut:
A. Keterangan tentang permohonan
1. Nama : drg. Hj. Ni Made Ambaryati, M.Kes
2. Alamat : Majeluk, Kota Mataram
3. Pekerjaan : PNS
4. No. KTP : 5271027012610005
5. No. Telp./HP : 087765086274
6. Bertindak untuk dan atas nama : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Barat
B. Keterangan tentang tanah
1. Penggunaan tanah sebelumnya : Tanah
2. Topografi tanah : Datar
3. Luas tanah seluruhnya (m2) : 450 m2
4. Luas tanah yang dimohon (m2) : 90 m2
5. Bukti penguasaan tanah (nomor sertifikat) : 09
6. Letak tanah : Jalan Raya Tawun Sekotong
7. Letak titik koordinat : terlampir
8. Rencana penggunaan tanah : untuk pembangunan Puskesmas Pembantu Tawun
9. Batas dimohon :
- Sebelah Utara : Tanah Abdurahman
- Sebelah Selatan : Tanah SDN 1 TAWUN
- Sebelah Timur : Tanah Lalu Sandi Kantor Desa Tawun
- Sebelah Barat : Tanah Abdurahman

Untuk melengkapi permohonan tersebut bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon
2. Foto copy tanda bukti penguasaan hak atas tanah
3. Fot copy akte pendirian perusahaan (untuk badan hukum)
4. Uraian rencana proyek (proposal)

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan atas perhatian serta
bantuannya diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Pemohon,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Barat

Drg. Hj. Ni Made Ambaryati, M.Kes

NIP. 19611230 198701 2 001