FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN (ICU, ICCU, PICU & NICU)

PRODI KEPERAWATAN FAKULTAS

KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK

Nama : ELSA ANNISA Ruang :

NIM : I1031171039 Kelompok : 3

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. P
Usia : 38 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Melayu/Indonesia
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat asal :-

No. RM :-
Tanggal Masuk : 16 Desember 2020
Tanggal Pengkajian : 16 Desember 2020
Diagnosa Medik : TBC
Golongan Darah :-
Penanggung Jawab & Biaya :-

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :-

Usia :-

Jenis Kelamin :-

Agama :-

Suku/ Bangsa :-

Pendidikan :-

Pekerjaan :-

Alamat Asal :-

Hubungan dengan Klien :-

C. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Riwayat Kesehatan Masa Lalu:

a. Penyakit yang Pernah Diderita:

2 bulan sebelum masuk rumah sakit klien mengeluhkkan nyeri dada speti ditimpa
beban berat yang menjalar sampai kepunggung dan 1 bulan sebelum masuk
rumah sakit mengeluh batuk yang berdahak.
b. Riwayat Alergi
Klien tidak ada riwayat alergi.
c. Tindakan Operatif yang Pernah didapat:
Klien sebelumnya belum pernah berobat.
2. Riwayat Kesehatan Saat ini:

a. Alasan Masuk RS:

Tn. P dating dengan keluahan nyeri dada sebelah kiri 2 bulan sebelum masuk
rumah sakit, nyeri seperti ditimpa beban berat menjalar hingga punggung. Klien
juga mengeluh batuk disertai dengan dahak porulen sejak 1 bulan yang lalu
sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh mual dan muntah.
b. Keluhan Utama Saat ini (saat didata):
Klien mengalami nyeri dada seperti ditimpa beban berat menjalar sampai
kepunggung, klien juga batuk yang disertain dahak porulen, klien demam dengan
suhu 380C, klien juga mengalami penurunan berat badan dari BB 56 kg menjadi
BB 51 kg, klien megalami mual dan muntah, klien mengatkan sering berkeringat
pada malam hari, klien tampak pucat dan mukosa bibir kering, saat klien
beraktivitas klien mengatakan sesak, pada saat di inspeksi pergerakan dinding
dada simetris tidak ada lesi dan tonjolon/massa, pada saat di palpasi fremitus dada
meningkat, pada saat diperkusi terdengnar suara dullnes di ICS V, VI, pada saat
auskultasi pada klien terdengan suara wezzing dan roncki di ICS III, IV, V, VI
keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, TTV TD: 130/80 mmHg, N: 100
x/menit, RR: 32 x/menit, S: 380C, SPO: 95 %, CRT < 3 detik.

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Penyakit yang pernah diderita keluarga: tidak dapat diidentifikasi
E. STRUKTUR KELUARGA/ GENOGRAM
Tidak dapat diidentifikasi

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Compos Mentis GCS : E: 4 V: 5 M: 6

3. Tanda-tanda vital : TD : 130/80 mmHg

N : 100 x/menit
RR : 32 x/menit
S : 380C
4. BB dan TB : BB awal 56 kg, turun menjadi 51 kg

5. Sistem Pernapasan
a. Dada, Thorax & Paru-paru
Inspeksi : Pegerakan dinding dada simetris, tidak ada lesi dan
tonjolan/masa.
Palpasi : Fermitus dada meningkat
Perkusi : Terdengar suara dullnes di ICS V dan VI
Auskultasi : Terdengar suara wezzing dan roncki di ICS III, IV, V, dan VI

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Jantung
Inspeksi: Pegerakan dinding dada simetris, tidak ada lesi dan tonjolan/masa.
b. Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik

7. Sistem Persarafan

a. Sensasi Nyeri : Nyeri dada seperti ditimpa beban berat menjalar hingga punggung, RR:
32x/menit.
b. Reflek (Fisiologis & Patologis): normal

c. Pemeriksaan rangsang meningeal (jika ada): (kaku kuduk, brudzinski I-II, Lasegue, Kernig)
d. Nervus I-XII : Nervus karnial masih berfungsi dengan baik
 e. Kekuatan otot& Tonus otot: 4/4/4/4
f. Pola Istirahat & Tidur : klien sering berkeringat pada malam hari

8. Sistem Pencernaan
a. Mulut dan Kerongkongan
Inspeksi : mulut klien tampak bersih
Palpasi : tidak teraba pembesaran tiroid

b. Abdomen
Inspeksi : klien kembung

Auskultasi : tidak teraba ada benjolan abnormal pada abdomen

Palpasi : bising usus normal

Perkusi : hasil perkusi lambung normal, hasil perkusi abdomen

kembung
c. Anus :-

d. Pola Nutrisi : klien mengalami penurunan berat badan dari BB 56 kg

menjadi 51 kg
e. Pola Eliminasi (BAB) : sebelum sakit klien mengtakan BAB normal 1 sehari

9. Sistem Perkemihan
a. Pola Eliminasi (BAK) : sebelum sakit BAK normal tidak ada masalah

b. Genitalia : tidak ada masalah

c. Penggunaan alat bantu berkemih: tidak ada alat bantu berkemih

10. Sistem Muskuloskeletal

a. Ekstrimita
Atas: tidak ada kelainan bentuk pada tulang dan tangan (anggota gerak atas)
Bawah: tidak ada kelainan bentuk ada tulang dan jari, kaki
b. Kekuatan Otot : 4/4/4/4
c. Aktivitas/ kegiatan : saat beraktivitasa klien megeluhkan sesak

11. Sistem Integumen

 a. Kulit
Inspeksi : klien tampak pucat, tekstur kulit lembut dan kencang
Palpasi : suhu kulit klien terasa hangat
b. Rambut & Kuku : rambu dan kuku klien tampak bersih
c. Pola Kebersihan (Hygiene): klien tampak bersih

12. Sistem Persepsi Sensori

a. Telinga
Inspeksi : telinga simetris, telinga tampak bersih
Palpasi : tidak ada nyeri dan pembengakakn pada telinga
Uji Pendengaran : normal
b. Hidung
Inspeksi : hidung simetris dan tampak bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan pemebengkakan pada telinga
Kemampuan menghidu: normal
c. Mata
Inspeksi : mata simetris,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan pada kelopak mata
Uji Kemampuan penglihatan : tidak ada masalah pada penglihatam

G. DATA PSIKOLOGIS
1. Status Emosi : Klien tampak sakit berat dan gelisah

2. Konsep Diri : tidak dapat diidentifikasi

3. Gaya Komunikasi & Pola Interaksi : Klien kooperatif saat pengkajian

4. Pola Koping : Klien menahan rasa sakit

H. DATA SOSIAL
1. Hubungan Sosial : Sebelum sakit klien aktif dalam kegiatan sosial

2. Faktor Sosio-kultural : klien merupakan seorang suami dan ayah, aktif dalam kegiatan
social seperti gotong royong

3. Gaya Hidup : klien merupakan perokok aktif

I. PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT
Klien belum mengetahui tentang apapun, klien mengatahui kondisinya dari dokter

J. DATA SPIRITUAL
1. Keyakinan terhadap Tuhan : Klien percaya kepada Tuhan dan sering melakukan
kegiatan ibadah

2. Kegiatan ibadah selama sakit: klien masih melakukan ibadah seperti biasa walau
terbatas

K. DATA PENUNJANG ( Laboratorium, Radiologi, Biopsi, dll)

Hasil pemeriksaan lab pada tanggal 16 desember 2019 menunjukan hasil sebagai berikut:

HB : 13,7 g/dL

Leukosit : 10.140 / µL

Trombosit : 250.000 / µL

Hematocrit : 43,9 %

Eriotrosit : 5,21 x 106 / µL

Laju Endap Darah : 64 /jam

Basofil : 1

Eosinofil : 2

Bt :74 %

Limfosit : 15

Monosit : 8

MTB : DETECED HIGH

RIF RESISTENCE : NOT DETECED

L. MEDIKASI/ PENGOBATAN
 tidak dapat diidentifikasi

M. LAMPIRKAN GRAFIK MEDIS PASIEN

tidak dapat diidentifikasi
 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Invasi bakteri Ketidakefektifan

- klien mengeluhkan batuk disertai tuberculosis bersihan jalan napas
dengan dahak porulen sejak 1 bulan Infeksi perimer (domain 11. Kelas 2 –
sebelum masuk rumah sakit Reaksi infeksi/inflmasi 00031 hal 406)
- klien mengatakan bila beraktivitas Edema trakeal,
klien mengalami sesak peningkatan produksi
- klien mengatakan 2 bulan sebelum secret, pecahnya
masuk RS klien mengalami nyeri dada pembuluh darah
sebelah kiri menjalar sampai Batuk produktif, batuk
punggung belakang darah, sesak napas,
penurunan kempuan
Do : batuk efektif
- TTV Ketidakefektifan bersihan
TD : 130/80 mmHg jalan napas
N : 100 x/menit
RR: 32 x/menit
S: 380C
SPO: 95%
CRT < 3 detik
- Batuk tidak efektif
- Klien tampak Dispnea
- Pada saat di palpaso fremitus dada
mengingkat
- Pada saat diperkusi suara dullnes
- Auskultasi terdengar suara wezzing
dan roncki
- Hasil rongen terdapat penumpukan
cairan di dada sebelah kiri
2 Ds : Invasi bakteri Ketidakefektifan pola
 - klien mengeluhkan batuk disertai tuberculosis napas (domain 4. Kelas
dengan dahak porulen sejak 1 bulan Infeksi perimer 4- 00032 hal 243)
sebelum masuk rumah sakit Reaksi infeksi/inflmasi
- klien mengatakan bila beraktivitas Penurnan jaringan efektif
klien mengalami sesak paru, atelectasis,
kerusakan membrane
Do : alveolar kapiler
- Batuk tidak efektif Komplikasi TB paru:
- Klien tampak Dispnea efusi pleura,
- Klien tampak takipnea pneumothoraks
Sesak napas, pengunggan
otot bantu
Pola napas tidak efektif

3 DS: Invasi bakteri Ketidakseimbangan

- Klien mengeluh mual dan muntah tuberculosis nutrisi : kurang dari
- Klien mengatkan kurang nafsu Infeksi perimer kebutuhan tubuh (domain
makan Reaksi infeksi/inflmasi 2. Kelas 1-00002 hal
- Klien mengatakan mengalmai Reaksi sistematis: 177).
penurunan berat badan anoreksia, mula, muntah,
demam dan kelemahan
DO: Intake nutrisi, tubuh
- Klien tampak pucat dan mukosa makin kurus
bibir kering Perubahan nutrisi kurang

- BB awal 56 kg menjadi 51 kg dari kebutuhan tubuh

 Rencana
Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan

1 Ketidakefektifan bersihan Status pernafasan : Kepatenan jalan Manajemen Jalan Nafas 3140 - Mengetahui fungsi pernafasan
jalan napas berhubungan nafas - Mnotoring kecepatan irama, kedalaman dan - Untuk meringakan sesak nafas
dengan retensi secret, Setelah dilakukan tindakan keperawatan kesulitan bernafas - Untuk mengeluarkan sputum
mucus berlebih kepada Tn.P selama 3x24 jam - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Untuk meringakan sesak nafas
(domain 11. Kelas 2 – diharapkan ketidakefektifan bersihan - Buang secret dengan memotivasi pasien untuk - Untuk membantu klien
00031 hal 406) jalan napas berkurang dengan kriteria melakukan batuk atau menyedot lender mengeluarkan secret
hasil : - Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam - Untuk merungasi sesak nafas
- Frekunsi pernafasan yang awalnya berputar dan batuk - Untuk mengurangi produksi sekret
deviasi berat menjadi deviasi sedang - Instruksikan bagaimana agar bias melakukan batuk
- Irama pernafasan yang awalnya efektif
deviasi berat menjadi deviasi sedang - Lakukan fesioterapi dada
- Kemampuan mengeluarkan secret - Berikan terapi ihalasi
yang awalnya deviasi berat menjadi
deviasi sedang
- Batuk yang awalnya deviasi berat
menjadi deviasi sedang
2 Ketidakefektifan pola Status pernafasan : Kepatenan jalan Monitoring pernafasan - Mengetahui fungsi pernafasan
napas berhubungan nafas - Mnotoring kecepatan irama, kedalaman dan - Untuk mengotrol sesak nafas
dengan menurunya Setelah dilakukan tindakan keperawatan kesulitan bernafas - Untuk meringakan sesak nafas
ekspesni paru sekunder kepada Tn.P selama 3x24 jam - Monitor suara nafas tambahan - Untuk mengetahui kesimetrisan
terhadap penumpukan diharapkan - Monitor pola nafas paru
cairan Ketidakefektifan pola napas berkurang - Palpasi keseimterisan ekspansi paru - Untuk mengetahui adanya suara
(domain 4. Kelas 4- 00032 dengan kriteria hasil : - Auskultasi suara nafas, catat area yang mengalami nafas tambahan
hal 243) - Kedalaman inspirasi yang awalnya penurunan atau tidak adanya ventilasi dan
deviasi berat menjadi deviasi sedang keberadaan suara nafas tambahan
- Suara nafas tambahan yang awalnya
deviasi berat menjadi deviasi sedang
- Pernafasan cuping hidung yang
awalnya deviasi berat menjadi
deviasi sedang
- Dyspnea dengan aktivitas ringan
yang awalnya deviasi berat menjadi
deviasi sedang
3 Ketidakseimbangan nutrisi Manajemen Nutrisi - Menjadi data focus untuk
: kurang dari kebutuhan Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien menentukan tindakan selajutnya
tubuh berhubungan kepada Tn.P selama 3x24 jam untuk memenuhi kebutuhan gizi - Untuk membantu memenuhi
dengan keletihan, diharapkan - Instrusikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi kebutuhan nutrisi pasien
anoreksia, dyspnea, Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari - Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang - Untuk membantu memenuhi
peningkatan metabolism kebutuhan tubuh berkurang dengan dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi kebutuhan nutrisi pasien
tubuh kriteria hasil : - Atur diet yang diperlukan
(domain 2. Kelas 1-00002 - Asupan gizi banyak menyipang dari
hal 177). rentang normal menjadi sedikit
menyipang rentang normal
- Asupan makanan banyak
menyipang dari rentang normal
menjadi sedikit menyipang rentang
normal
- Asupan cairan banyak menyipang
dari rentang normal menjadi sedikit
menyipang rentang normal
 Implementasi
Keperawatan

Tanggal Waktu Implementasi Hasil

Rabu, 23 09.00 - Memonotoring kecepatan irama, kedalaman dan -
Desember 2020 kesulitan bernafas
- Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi -
- Membuang secret dengan memotivasi pasien untuk -
melakukan batuk atau menyedot lender
- Memotivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam -
berputar dan batuk
- Menginstruksikan bagaimana agar bias melakukan
batuk efektif
- Melakukan fesioterapi dada
- Memberikan terapi ihalasi
Klien masih terlihat sesak
- Klien mentakan nyaman setlah dirubah posisi
Klien mulai memahami cara batuk efektif
Klien masih terlihat sesak
- Klien mulai memahami cara batuk efektif
Klien mentakan sudah cukup ringan sesak
- Prokusi secret mulai mengurang
Rabu, 23 10.00 - Memonotoring kecepatan irama, kedalaman dan -
Desember 2020 kesulitan bernafas
- Memonitor suara nafas tambahan
- Memonitor pola nafas
- Melakuka palpasi keseimterisan ekspansi paru
- Melakuka auskultasi suara nafas, catat area yang
mengalami penurunan atau tidak adanya ventilasi dan
keberadaan suara nafas tambahan
Rabu, 23 11.00 - Menentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien -
Desember 2020 untuk memenuhi kebutuhan gizi
- Menginstrusikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi
- Menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang -
dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi
- Mengatur diet yang diperlukan
Klien mengatkan sesak masih ada
- Masih terdengar suara wezzing
- Klien mengatkan sesak masih ada
- Tidak adanya kelainan pada ekspansi paru klien
- Masih terdengar suara wezzing
Klien mengtakan masih kurang nafsu makan
- Klien mengatkan akan melakukan sesuai yang dianjurkan
- Klien mengatakan akan makan makanan di rumah sakit
Klien tampak bersedia dan mengikuti
 Catatan
Perkembangan

Tanggal No SOAP Paraf

Diagnosa
23, 1 S: Elsa
Desember - klien mengatakan sesal berkurang Annisa
2020 - klien mengatkan masih batuk dan dahan purolen
O:
- klien tampak masih sesak
- klien masih tampak batuk berdahak disertai porulen
- irama tidak teratur
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi 1,4,5,6 dan 7 dilanjutkan
2
S:
- klien mengatakan sesal berkurang
- klien mengatkan masih batuk dan dahan purolen
O:
- klien tampak masih sesak
- klien masih tampak batuk berdahak disertai porulen
- irama tidak teratur
- masih ada suara nafas tambahan
A:
- masalah belum teratasi
P:
3
- Intervensi 2 dan 5 dilanjutkan
S:
- Klien mengatakan masih mual dan muntah
- Klien mengatakan masih tidak nafsu makan
O:
- Klien tampak mual dan muntah berkuang
A:
- Masih belum teratasi
P:
- Intervensi 3 dan 4 dilajutkan