PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN

Jl. Jend.A.Yani 43 Telp. (0511) 3252180-3257470
Banjarmasin 70233

Pro-Justitia

VISUM et REPERTUM
No. VER/008/I/IGD/RSUU/2009

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Aulia sebagai dokter jaga pada Rumah Sakit
Umum Daerah Ulin di Banjarmasin menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala
Kepolisian Sektor Kota Banjarmasin Selatan di Banjarmasin dalam suratnya tanggal dua belas
januari tahun dua ribu sembilan Nomor B/1/I/2008/SEKTA, maka pada tanggal dua belas
januari tahun dua ribu sembilan, pukul dua puluh Waktu Indonesia bagian Tengah, bertempat
di Rumah Sakit Umum Daerah Ulin, telah memeriksa seorang laki-laki bangsa Indonesia
bernama Budi berumur kira-kira dua puluh delapan tahun dan bertempat kediaman di Jalan
Ahmad Yani Kota Banjarmasin--------------------------

------------------------------------ PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT ----------------------------

1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum sakit sedang, korban
mengeluh sakit kepala dan sempat pingsan stelah terjadi pemukulan pada kepala, dengan
tanda vital : ------
a. Tekanan darah: seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter Hg ------------------------------
b. Nadi : delapan puluh kali per menit ---------------------------------------------------
c. Pernafasan; : enam belas kali per menit ------------------------------------------------------
d. Suhu tubuh : tiga puluh enam koma tujuh derajat celcius. ---------------------------------
2. Pada korban ditemukan:
a. Daerah kepala : Pada belakang kepala kiri, dua sentimeter dan garis pertengahan
belakang, empat senti meter diatas batas dasar tulang, terdapat lukaterbuka, tepi tidak
rata, dinding luka kotor, sudut luka tumpul, berukuran tiga senti meter kali satu senti
meter, disekitarnyadikelilingi benjolan berukuran empat sentimeter kali empat
sentimeter. Pada dagu, tepat pada garis pertengahan depan terdapat luka terbuka tepi
tidak rata, dasar jaringan bawah kulit,dinding kotor, suduttumpul, berukuran dua senti
meter kali setengah sentimeter dasar------------------------------------------------
b. Daerah leher : Tidak tampak kelainan ------------------------------------------------
c. Daerah dada : Tidak tampak kelainan ------------------------------------------------
d. Daerah punggung : Tidak tampak kelainan ------------------------------------------------
e. Daerah perut : Tidak tampak kelainan ------------------------------------------------
f. Daerah Lengan : -----------------------------------------------------------------------------
Kanan : Tidak tampak kelainan ------------------------------------------------
Kiri : Lengan atas kiri terdapat gangguan fungsi, teraba patah pada
pertengahan serta nyeri pada penekan. ------------------------------------------------
f. Daerah Tungkai : -----------------------------------------------------------------------------
Kanan : Tidak tampak kelainan-------------------------------------------------
Kiri : Tidak tampak kelainan ------------------------------------------------

1
 ------------------------------------------- KESIMPULAN
--------------------------------------------------

1. Telah diperiksa seorang laki-laki berusia kurang lebih dua puluh delapan
tahun-------------------
2. Pada pemeriksaan korban laki-laki berusia dua puluh delapan tahun ini ditemukan cedera
kepala ringan, luka terbuka pada belakang kepala kiri dan dagu serta patah tulang tertutup
pada lengan atas kiri akibat kekerasan tumpul.
------------------------------------------------------------------------------
3. Cedera tersebut telah mengakibatkan penyakit /halangan dalam menjalankan pekerjaan
jabatan/pencaharian untuk sementara waktu
Demikianlah VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan
keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan dan berdasarkan Lembaran Negara No.
350 tahun 1937------------------------------------------------------------------------------------------------

Banjarmasin, 12 Januari 2009

Dokter yang memeriksa,

dr. Aulia
NIP. 1830 9123 20021