BAB I

A. Latar Belakang

Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah penyakit paru yang ditandai

dengan hambatan aliran udara di saluran napas yang tidak sepenuhnya reversible.

Hambatan aliran udara ini bersifat progresif dan behubungan dengan respon inflamasi

paru terhadap partikel atau gas yang beracun/ berbahaya. Istilah penyakit Paru

Obstruktif Kronik (PPOK) atau Chronic Obstructif Pulmonary Disease (COPD) ditujukan

untuk mengelempokkan penyakit-penyakit yang mempunyai gejala berupa

terhambatnya arus udara pernapasan. Istilah ini mulai dikenal pada akhir 1950an dan

permulaan tahun 1960an. Masalah yang menyebabkan terhambatmya arus udara

tersebut bisa terletak pada saluran pernapasan maupun pada parenkim paru. Kelompok

penyakit yang dimasksud adalah Bronkitis Kronik (masalah dalam saluran pernapasan),

emfisema (masalah dalam parenkim). Ada beberapa ahli yang menambahkan ke dalam

kelompok ini yaitu Asma Bronkial Kronik, Fibrosis Kistik dan Bronkiektasis. Secara logika

penyakit asma bronkial seharusnya dapat digolongkan ke dalam golongan arus napas

yang terhambat, tetapi pada kenyataannya tidak dimasukkan ke dalam golongan PPOK.

Suatu kasus obstruksi aliran udara ekspirasi dapat digolongkan sebagai PPOK bila

obstruksi aliran udara ekspirasi tersebut cenderung progresif. Kedua penyakit tadi

(bronkitis kronik, emfisema) hanya dapat dimasukkan ke dalam kelompok PPOK jika

keparahan penyakitnya telah berlanjut dan obstruksinya bersifat progresif. Pada fase

awal, kedua penyakit ini belum dapat digabungkan ke dalam PPOK.

Patofisiologi terjadinya obstruksi adalah peradangan pada saluran pernapasan

kecil. Pada PPOK yang stabil, ciri peradangan yang dominan adalah banyaknya sel
 neutrofilik yang ditarik oleh IL-8. Walaupun jumlah limfosit juga meningkat, namun yang

meningkat hanya sel T CD8 helper tipe 1. Berbeda pada asma, yang dominan adalah

eosonofi, sel mast, dan sel T CD4 helper tipe 2. Ketika terjadi eksaserbasi akut pada

PPOK maka jumlah eosonofil meningkat tiga puluh kali lipat. Perbedaan jenis sel yang

menginfilttrasi inilah yang menyebabkan perubahan respon terhadap pengobatan

kortikosteroid.

B. Epidemologi

Penderita pria : wanita = 3-10 : 1. Pekerjaan penderita sering berhubungan erat

dengan faktor alergi dan hiperreaktifitas bronkus. Di daerah perkotaan, insiden PPOM 1

½ kali lebih banyak daripada pedesaan. Bila seseorang pada saat anak-anak sering

batuk, berdahak, sering sesak, kelak pada masa tua timbul emfisema.

Faktor risiko penyakit paru obstruktif (PPOK) adalah hal-hal yang berhubungan

dan atau yang mempengaruhi atau menyebabkan terjadinya PPOK pada seseorang atau

kelompok tertentu. Faktor risiko tersebut meliputi:

a. Kebiasaan merokok, merupakan satu-satunya penyebab kausal yang terpenting,

jauh lebih penting dari factor penyebab yang lainnya. Dalam pencatatan riwayat

merokok perlu diperhatikan:

1. Riwayat merokok

- Perokok aktif

- Perokok pasif

- Bekas perokok

2. Derajat berat merokok dengan Indeks Brinkman (IB), yaitu perkalian jumlah rata-

rata batang rokok dihisap sehari dikalikan lama merokok dalam tahun :

- Ringan : 0-200
 - Sedang : 200-600

- Berat : >600

b.    Riwayat terpajan polusi udara di lingkungan dan tempat kerja

c.    Hipereaktiviti bronkus

d.    Riwayat infeksi saluran napas bawah berulang

C. Anatomi Pulmo

Pulmo adalah parenkim yang berada bersama-sama dengan bronchus dan

percabangan-percabangannya. Dibungkus oleh pleura, mengikuti gerakan dinding

thorax pada waktu inspirasi dan expirasi. Bentuknya dipengaruhi oleh organ-organ yang

berada disekitarnya. Pulmo terdiri dari pulmo kiri dan pulmo kanan. Pulmo kiri terdiri

dari 2 lobus, sedangkan pulmo kanan terdiri dari 3 lobus.

Vaskularisasi diperoleh dari cabang-cabang arteria intercostalis, arteria

mammaria interna, arteria musculophrenica dan arteria bronchialis. Innervasi dilakukan

oleh n.pherenicus, n.intercostalis, N.vagus dan trunchus sympathicus.

D. Patofisiologi

Trigger (pemicu) yang berbeda akan menyebabkan ekserbasi asma oleh

karena inflamasi saluran napas atau bronkospasme akut atau keduanya.  Sesuatu yang

dapat memicu serangan ini sangat bervariasi antara satu individu dengan individu yang

lain. Beberapa hal diantaranya adalah alergen, polusi udara, infeksi saluran nafas,

kecapaian, perubahan cuaca, makanan, obat atau ekspresi yang berlebihan. Faktor lain

yang kemungkinan dapat menyebabkan eksaserbasi ini adalah rinitis, sinusitism

bakterial, poliposis, menstruasi, refluks gastro esopageal dan kehamilan. Mekanisme

keterbatasan aliran udara yang bersifat akut ini bervariasi sesuai dengan rangsangan.
Allergen akan memicu terjadinya bronkokonstriksi akibat dari pelepasan Ig-E dependent

dari mast sel saluran pernapasan dari mediator, termasuk di antaranya histamin,

prostaglandin, leukotrin, sehingga akan terjadi kontraksi otot polos. Keterbatasan aliran

udara yang bersifat akut ini kemungkinan juga terjadi oleh karena saluran pernapasan

pada pasien asma sangat hiper responsif terhadap bermacam-macam jenis rangsangan.

Pada kasus asma akut mekanisme yang menyebabkan bronkokonstriksi terdiri dari

kombinasi antara pelepasan mediator sel inflamasi dan rangsangan yang bersifat lokal

atau refleks saraf pusat. Akibatnya keterbatasan aliran udara timbul oleh karena adanya

pembengkakan dinding saluran napas dengan atau tanpa kontraksi otot polos.

Peningkatan permeabilitas dan kebocoran mikrovaskular berperan terhadap penebalan

dan pembengakakan pada sisi luar otot polos saluran pernapasan.

Penyempitan saluran pernapasan yang bersifat progresif yang disebabkan

oleh inflamasi saluran pernapasan dan atau peningkatan tonus otot polos bronkioler

merupakan gejala serangan asma akut dan berperan terhadap resistensi aliran,

hiperinflasi pulmoner dan ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi (V/Q). Apabila tidak

dilakukan koreksi terhadap obstruksi saluran pernapasan ini akan terjadi gagal napas

yang merupakan konsekuensi dari peningkatan kerja pernapasan, inefisiensi pertukaran

gas dan kelelahan otot-otot pernapasan. Interaksi kardiopulmoner dan sistem kerja

paru sehubungan dengan obstruksi saluran napas.

Obstruksi aliran udara merupakan gangguan fisiologis terpenting pada asma

akut. Gangguan ini akan menghambat aliran udara selama inspirasi dan ekspirasi dan

dapat dinilai dengan tes fungsi paru yang sederhana seperti peak expiratory flow rate

(PEFR) dan FEV1 (Forced Expiration Volume). Ketika terjadi obstruksi aliran udara saat

ekspirasi yang relatof cukup berat akan menyebabkan pertukaran aliran udara yang
 kecil untuk mencegah kembalinya tekanan alveolar terhadap tekanan atmosfer maka

akan terjadi hiperinflasi dinamik. Besarnya hiperinflasi dapat  dinilai dengan derajat

penurunan kapasitas cadangan fungsional dan volume cadangan. Fenomena ini dapat

pula dapat terlihat pada foto thoraks, yang memperlihatkan gambaran volume paru

yang membesar dan diafragma yang mendatar.

Hiperinflasi dinamik terutama berhubungan dengan peningkatan aktivitas

otot pernapasan, mungkin sangat berpengaruh terhadap tampilan kardiovaskular.

Hiperinflasi paru akan meningkatkan after load pada ventrikel kanan oleh karena

peningkatan efek kompresi langsung terhadap pembuluh darah paru.

E. Diagnosis

Gejala dan tanda PPOK sangat bervariasi, mulai dari tanpa gejala, gejala

ringan hingga berat. Pada pemeriksaan fisis tidak ditemukan kelainan jelas dan tanda

inflasi paru. Diagnosis PPOK di tegakkan berdasarkan :

1. Gambaran klinis

a. Anamnesis

Keluhan, Riwayat penyakit, Faktor predisposisi

b. Pemeriksaan fisis

2. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan rutin

b. Pemeriksaan khusus

F. Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan :

- Mengurangi gejala
 - Mencegah eksaserbasi berulang

- Memperbaiki dan mencegah penurunan faal paru

- Meningkatkan kualiti hidup penderita

Penatalaksanaan secara umum PPOK meliputi :

- Edukasi

- Obat – obatan

- Terapi oksigen

- Nutrisi

- Rehabilitasi

1. Edukasi

Edukasi merupakan hal penting dalam pengelolaan jangka panjang pada

PPOK stabil. Edukasi pada PPOK berbeda dengan edukasi pada asma. Karena PPOK

adalah penyakit kronik yang ireversibel dan progresif, inti dari edukasi adalah

menyesuaikan keterbatasan aktiviti dan mencegah kecepatan perburukan fungsi paru.

Berbeda dengan asma yang masih bersifat reversibel, menghindari pencetus dan

memperbaiki derajat adalah inti dari edukasi atau tujuan pengobatan dari asma.

Tujuan edukasi pada pasien PPOK :

1. Mengenal perjalanan penyakit dan pengobatan

2. Melaksanakan pengobatan yang maksimal

3. Mencapai aktiviti optimal

4. Meningkatkan kualiti hidup

Edukasi PPOK diberikan sejak ditentukan diagnosis dan berlanjut secara

berulang pada setiap kunjungan, baik bagi penderita sendiri maupun bagi keluarganya.

Edukasi dapat diberikan di poliklinik, ruang rawat, bahkan di unit gawat darurat
ataupun di ICU dan di rumah. Secara intensif edukasi diberikan di klinik rehabilitasi

atau klinik konseling, karena memerlukan waktu yang khusus dan memerlukan alat

peraga. Edukasi yang tepat diharapkan dapat mengurangi kecemasan pasien PPOK,

memberikan semangat hidup walaupun dengan keterbatasan aktivitas. Penyesuaian

aktivitas dan pola hidup merupakan salah satu cara untuk meningkatkan kualiti hidup

pasien PPOK.

Bahan dan cara pemberian edukasi harus disesuaikan dengan derajat berat

penyakit, tingkat pendidikan, lingkungan sosial, kultural dan kondisi ekonomi

penderita. Secara umum bahan edukasi yang harus diberikan adalah

1. Pengetahuan dasar tentang PPOK

2. Obat - obatan, manfaat dan efek sampingnya

3. Cara pencegahan perburukan penyakit

4. Menghindari pencetus (berhenti merokok)

5. Penyesuaian aktivitas

Agar edukasi dapat diterima dengan mudah dan dapat dilaksanakan ditentukan

skala priority bahan edukasi sebagai berikut :

a. Berhenti merokok

Disampaikan pertama kali kepada penderita pada waktu diagnosis PPOK

ditegakkan

b. Pengunaan obat - obatan

- Macam obat dan jenisnya

- Cara penggunaannya yang benar ( oral, MDI atau nebuliser )

- Waktu penggunaan yang tepat ( rutin dengan selang waku tertentu

atau kalau perlu saja )

 - Dosis obat yang tepat dan efek sampingnya

c. Penggunaan oksigen

- Kapan oksigen harus digunakan

- Berapa dosisnya

- Mengetahui efek samping kelebihan dosis oksigen

- Mengenal dan mengatasi efek samping obat atau terapi oksigen

- Penilaian dini eksaserbasi akut dan pengelolaannya

d. Tanda eksaserbasi :

- Batuk atau sesak bertambah

- Sputum bertambah

- Sputum berubah warna

- Mendeteksi dan menghindari pencetus eksaserbasi

- Menyesuaikan kebiasaan hidup dengan keterbatasan aktiviti

Edukasi diberikan dengan bahasa yang sederhana dan mudah diterima,

langsung ke pokok permasalahan yang ditemukan pada waktu itu. Pemberian edukasi

sebaiknya diberikan berulang dengan bahan edukasi yang tidak terlalu banyak pada

setiap kali pertemuan. Pemberian edukasi berdasar derajat penyakit :

 Ringan

- Penyebab dan pola penyakit PPOK yang ireversibel

- Mencegah penyakit menjadi berat dengan menghindari pencetus, antara

lain berhenti merokok

- Segera berobat bila timbul gejala

 Sedang

- Menggunakan obat dengan tepat

 - Mengenal dan mengatasi eksaserbasi dini

- Program latihan fisik dan pernapasan

 Berat

- Informasi tentang komplikasi yang dapat terjadi

- Penyesuaian aktiviti dengan keterbatasan

- Penggunaan oksigen di rumah

2. Obat-obatan

a. Bronkodilator

Diberikan secara tunggal atau kombinasi dari ketiga jenis bronkodilator dan

disesuaikan dengan klasifikasi derajat berat penyakit ( lihat tabel 2 ). Pemilihan

bentuk obat diutamakan inhalasi, nebuliser tidak dianjurkan pada penggunaan

jangka panjang. Pada derajat berat diutamakan pemberian obat lepas lambat

(slow release ) atau obat berefek panjang ( long acting ).

Macam - macam bronkodilator :

- Golongan antikolinergik

Digunakan pada derajat ringan sampai berat, disamping sebagai

bronkodilator juga mengurangi sekresi lendir ( maksimal 4 kali perhari ).

- Golongan agonis beta – 2

Bentuk inhaler digunakan untuk mengatasi sesak, peningkatan jumlah

penggunaan dapat sebagai monitor timbulnya eksaserbasi. Sebagai obat

pemeliharaan sebaiknya digunakan bentuk tablet yang berefek panjang.

Bentuk nebuliser dapat digunakan untuk mengatasi eksaserbasi akut, tidak

dianjurkan untuk penggunaan jangka panjang. Bentuk injeksi subkutan

atau drip untuk mengatasi eksaserbasi berat.

 - Kombinasi antikolinergik dan agonis beta – 2

Kombinasi kedua golongan obat ini akan memperkuat efek bronkodilatasi,

karena keduanya mempunyai tempat kerja yang berbeda. Disamping itu

penggunaan obat kombinasi lebih sederhana dan mempermudah

penderita.

- Golongan xantin

Dalam bentuk lepas lambat sebagai pengobatan pemeliharaan jangka

panjang, terutama pada derajat sedang dan berat. Bentuk tablet biasa

atau puyer untuk mengatasi sesak ( pelega napas ), bentuk suntikan bolus

atau drip untuk mengatasi eksaserbasi akut. Penggunaan jangka panjang

diperlukan pemeriksaan kadar aminofilin darah.

b. Antiinflamasi

Digunakan bila terjadi eksaserbasi akut dalam bentuk oral atau injeksi

intravena, berfungsi menekan inflamasi yang terjadi, dipilih golongan

metilprednisolon atau prednison. Bentuk inhalasi sebagai terapi jangka panjang

diberikan bila terbukti uji kortikosteroid positif yaitu terdapat perbaikan VEP1

pascabronkodilator meningkat > 20% dan minimal 250 mg

c. Antibiotika

Hanya diberikan bila terdapat infeksi. Antibiotik yang digunakan :

- Lini I : amoksisilin, makrolid

- Lini II :amoksisilin dan asam klavulanat, sefalosporin, kuinolon, makrolid

Perawatan di Rumah Sakit dapat dipilih

- Amoksilin dan klavulanat

- Sefalosporin generasi II & III /IV injeksi

 - Kuinolon per oral ditambah dengan yang anti pseudomonas

- Aminoglikose per injeksi

- Kuinolon per injeksi

d. Antioksidan

Dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualiti hidup, digunakan

N - asetilsistein. Dapat diberikan pada PPOK dengan eksaserbasi yang sering, tidak

dianjurkan sebagai pemberian yang rutin.

e. Mukolitik

Hanya diberikan terutama pada eksaserbasi akut karena akan

mempercepat perbaikan eksaserbasi, terutama pada bronkitis kronik dengan

sputum yang viscous. Mengurangi eksaserbasi pada PPOK bronkitis kronik, tetapi

tidak dianjurkan sebagai pemberian rutin.

f. Antitusif

Diberikan dengan hati – hati

3. Terapi Oksigen

Pada PPOK terjadi hipoksemia progresif dan berkepanjangan yang

menyebabkan kerusakan sel dan jaringan. Pemberian terapi oksigen merupakan hal

yang sangat penting untuk mempertahankan oksigenasi seluler dan mencegah

kerusakan sel baik di otot maupun organ - organ lainnya. Manfaat oksigen :

- Mengurangi sesak

- Memperbaiki aktiviti

- Mengurangi hipertensi pulmonal

- Mengurangi vasokonstriksi

- Mengurangi hematokrit
 - Memperbaiki fungsi neuropsikiatri

- Meningkatkan kualiti hidup

Macam terapi oksigen :

- Pemberian oksigen jangka Panjang

- Pemberian oksigen pada waktu aktiviti

- Pemberian oksigen pada waktu timbul sesak mendadak

- Pemberian oksigen secara intensif pada waktu gagal napas

4. Nutrisi

Malnutrisi sering terjadi pada PPOK, kemungkinan karena bertambahnya

kebutuhan energy akibat kerja muskulus respirasi yang meningkat karena hipoksemia

kronik dan hiperkapni menyebabkan terjadi hipermetabolisme.

Kondisi malnutrisi akan menambah mortaliti PPOK karena berkolerasi dengan

derajat penurunan fungsi paru dan perubahan analisis gas darah.

Malnutrisi dapat dievaluasi dengan :

 Penurunan berat badan

 Kadar albumin darah

 Antropometri

 Pengukuran kekuatan otot (MVV, tekanan diafragma, kekuatan otot

pipi)

 Hasil metabolisme (hiperkapni dan hipoksia)

Mengatasi malnutrisi dengan pemberian makanan yang agresis tidak akan

mengatasi masalah, karena gangguan ventilasi pada PPOK tidak dapat mengeluarkan

CO2 yang terjadi akibat metabolisme karbohidrat. Diperlukan keseimbangan antara

 kalori yang masuk denagn kalori yang dibutuhkan, bila perlu nutrisi dapat diberikan

secara terus menerus (nocturnal feedings) dengan pipa nasogaster.

Komposisi nutrisi yang seimbang dapat berupa tinggi lemak rendah

karbohidrat. Kebutuhan protein seperti pada umumnya, protein dapat meningkatkan

ventilasi semenit oxygen comsumption dan respons ventilasi terhadap hipoksia dan

hiperkapni. Tetapi pada PPOK dengan gagal napas kelebihan pemasukan protein dapat

menyebabkan kelelahan.Gangguan keseimbangan elektrolit sering terjadi pada PPOK

karena berkurangnya fungsi muskulus respirasi sebagai akibat sekunder dari gangguan

ventilasi. Gangguan elektrolit yang terjadi adalah :

 Hipofosfatemi

 Hiperkalemi

 Hipokalsemi

 Hipomagnesemi

Gangguan ini dapat mengurangi fungsi diafragma. Dianjurkan pemberian

nutrisi dengan komposisi seimbang, yakni porsi kecil dengan waktu pemberian yang

lebih sering.

5. Rehabilitas PPOK

Tujuan program rehabilitasi untuk meningkatkan toleransi latihan dan

memperbaiki kualiti hidup penderita PPOK. Penderita yang dimasukkan ke dalam

program rehabilitasi adalah mereka yang telah mendapatkan pengobatan optimal

yang disertai:

 Simptom pernapasan berat

 Beberapa kali masuk ruang gawat darurat

 Kualiti hidup yang menurun

 Program dilaksanakan di dalam maupun diluar rumah sakit oleh suatu tim

multidisiplin yang terdiri dari dokter, ahli gizi, respiratori terapis dan psikolog. Program

rehabilitiasi terdiri dari 3 komponen yaitu : latihan fisis, psikososial dan latihan

pernapasan. Ditujukan untuk memperbaiki efisiensi dan kapasiti sistem transportasi

oksigen. Latihan fisis yang baik akan menghasilkan :

 Peningkatan VO2 max

 Perbaikan kapasiti kerja aerobik maupun anaerobic

 Peningkatan cardiac output dan meningkatan efisiensi distribusi darah

 Pemendekkan waktu yang diperlukan untuk recovery

 Endurance exercise, Latihan untuk meningkatkan kemampuan otot pernapasan.

Latihan ini diprogramkan bagi penderita PPOK yang mengalami kelelahan pada

otot pernapasannya sehingga tidak dapat menghasilkan tekanan insipirasi yang

cukup untuk melakukan ventilasi maksimum yang dibutuhkan. Latihan khusus

pada otot pernapasam akan mengakibatkan bertambahnya kemampuan ventilasi

maksimum, memperbaiki kualiti hidup dan mengurangi sesak napas. Pada

penderita yang tidak mampu melakukan latihan endurance, latihan otot

pernapasan ini akan besar manfaatnya. Apabila ke dua bentuk latihan tersebut

bisa dilaksanakan oleh penderita, hasilnya akan lebih baik. Oleh karena itu bentuk

latihan pada penderita PPOK bersifat individual. Apabila ditemukan kelelahan

pada otot pernapasan, maka porsi latihan otot pernapasan diperbesar, sebaliknya

apabila didapatkan CO2 darah tinggi dan peningkatan ventilasi pada waktu latihan

maka latihan endurance yang diutamakan.

 Endurance exercise,
 Respons kardiovaskuler tidak seluruhnya dapat terjadi pada penderita

PPOK. Bertambahnya cardiac output maksimal dan transportasi oksigen tidak

sebesar pada orang sehat.

Latihan jasmani pada penderita PPOK akan berakibat meningkatnya

toleransi latihan karena meningkatnya toleransi karena meningkatnya kapasiti

kerja maksimal dengan rendahnya konsumsi oksigen. Perbaikan toleransi latihan

merupakan resultante dari efisiensinya pemakaian oksigen di jaringan dari

toleransi terhadap asam laktat.

Sesak napas bukan satu-satunya keluhan yang menyebabkan penderita

PPOMJ menghenikan latihannya, faktor lain yang mempengaruhi ialah kelelahan

otot kaki. Pada penderita PPOK berat, kelelahan kaki mungkin merupakan faktor

yang dominan untuk menghentikan latihannya.

Berkurangnya aktiviti kegiatan sehari-hari akan menyebabkan penurunan

fungsi otot skeletal. Imobilitasasi selama 4 - 6 minggu akan menyebabkan

penurunan kekuatan otot, diameter serat otot, penyimpangan energi dan activiti

enzim metabolik. Berbaring ditempat tidur dalam jangka waktu yang lama

menyebabkan menurunnya oxygen uptake dan control kardiovaskuler.

Hal-hal yang perlu diperhatikan sebelum latihan :

- Tidak boleh makan 2-3 jam sebelum latihan

- Berhenti merokok 2-3 jam sebelum latihan

- Apabila selama latihan dijumpai angina, gangguan mental, gangguan

koordinasi atau pusing latihan segera dihentikan

- Pakaian longgar dan ringan

 Psikososial
 Status psikososial penderita perlu diamati dengan cermat dan apabila

diperlukan dapat diberikan obat

 Latihan Pernapasan

Tujuan latihan ini adalah untuk mengurangi dan mengontrol sesak napas.

Teknik latihan meliputi pernapasan diafragma dan pursed lips guna memperbaiki

ventilasi dan menyinkronkan kerja otot abdomen dan toraks. Serta berguna juga

untuk melatih ekspektorasi dan memperkuat otot ekstrimiti.