BAB III

TINJAUAN KASUS

Tanggal masuk rumah sakit : 20-12-2019/ 19:15

Tanggal pengkajian : 21-12-2019/ 08:20

No rekam medis : 054482

Diagnose medis : Febris

A. PENGKAJIAN

1. Biodata

a. Identitas klien

Nama : An R

Tgl lahir/usia : Baubau, 09-12-2014/ 5 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Alamat : Katobengke

b. Identitas orang tua

1) Ayah

Nama : Tn. A

Usia : 37 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Swasta

Alamat : Katobengke

2) Ibu

Nama : Ny. M

Usia : 32 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Katobengke

c. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. A

Usia : 37 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMA

Penghasilan perbulan : Rp > 500,000

Hubungan dengan klien : Ayah kandung

Alamat : Katobengke

d. Identitas saudara kandung

No. Nama Usia Jenis Hubungan Status

kelamin kesahatan
1. An. R 9 tahun L Saudara Sehat
2. An. R 6 tahun P Saudara Sehat
2. Riwayat Kesehatan

a. Kesehatan Sekarang

1). Keluhan utama : Ibu klien mengatakan anaknya

Demam

2). Kronologis keluhan :

a) Ibu klien mengatakan timbulnya keluhan anaknya

mendadak , pada pagi hari jam 19:15 pada tanggal 20

desember

b) Ibu klien mengatakan dalam mengatasi anaknya dengan

cara dikompres air hangat

3.) Keluhan menyertai :Ibu klien mengatakan mual muntah

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1) Ibu klien mengatakan anaknya pernah demam ,batuk

2) Ibu klien mengatakan pertama kali anaknya masuk rumah sakit.

3) Ibu klien mengatakan anaknya tidak ada riwayat kecelakaan dan

operasi

4) Ibu klien mengatakan anaknya tidak ada riwayat alergi

5) Riwayat imunisasi :

Tabel. 2. Riwayat imunisasi

Jenis imunisasi Waktu pemberian Reaksi pemberian

BCG 0-12 Bulan Bengkek
Dpt ( I,II,III) 2-12 Bulan Demam
Campak 9 bulan Demam
Polio ( I,II,III,IV) 0-12bulan -
Hepatitis 0-12 bulan Demam
Lain-Lain
3. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan

(khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun )

a. Pre natal care

Ibu mengatakan pemeriksaan mulai kehamilan 4 bulan, tiga sampai

4 kali selama hamil, pemeriksaan di lakukan di puskesmas, ibu

mengatakan selama hamil tidak punya keluhan,ibu mengatakan selama

hamil tidak pernah di rawat,lama hamil 9 bulan,pola makan ibu baik,

pernah melakukan Tetanus toxoid saat usia kehamilan 5 dan 8

bulan,tidak ada ketergantungan obat dan kebiasaan merokok.

b. Natal care

Ibu melahiran di rumah, melahirkan secara spontan di bantu oleh

bidan,tidak ada komplikasi pada bayi waktu lahir dan keadaan bayi

sehat.

c. Post natal

1.) Kondisi bayi

a.) Berat bdan lahir : ibu klien mengatakan tidak mengetahuinya

b.) Panjang badan lahir : ibu klien mengatakan tidak mengetahuinya

c.) Apgar score : -

2.) Keadaan bayi setelah 28 hari : sehat

(untuk semua usia )

a.) Penyakit yang pernah dialami : Ibu klien mengatakan anaknya

pernah demam ,batuk

 b.) Klien tidak pernah dirawat dirumah sakit

c.) Tidak ada riwayat alergi

d.)Perkembangan anak sama seperti saudaranya

4. Riwayat Kesahatan Keluarga

a. Ibu klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yag memiliki penyakit

keturunan

b. Ibu klien mengatakan anggota keluarganya tidak memiliki penyakit

infeksi dan alergi

c. Genogram 3 generasi :

5 Thn

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: meninggal

: tinggal serumah
 : pasien

5. Riwayat Pertumbuhan Dan Perkembangan

a.Pertumbuhan fisik

1.) Berat badan lahir : 3,5 kg

2.) Panjang badan lahir/tinggi badan : 45 cm/-

3.) Lingkaran kepala : 45 cm

4.) Lingkaran dada : 42 cm

5.) Lingkaran lengan : 16 cm

6.) Pertumbuhan gigi : Tidak di ketahui orang

tua

7.) Usia mulai tumbuh gigi : 6 bulan

8.) Usia tanggal gigi pertama : tidak di ketahui orang tua

b. Perkambangan tiap tahap dengan menggunakan format DDST

Usia anak saat :

1.) Berguling : 2 bulan

2.) Duduk :7 bulan

3.) Merangkak : 9 bulan

4.) Berdiri : 11 bulan

5.) Berjalan : 13 bulan

6.) Senyum kepada orang pertama kali : 5 bulan

7.) Berbicara pertama kali : 7 bulan mulai menyebut

nama bapa,mama
6. Riwayat Pemberian Nutrisi

1. Pemberian ASI

Ibu klien mengatakan pertama kali anak R disusui pada hari

pertama di lahirkan,diberikan setiap kali anak akan tidur dan ketika

anak menangis, ASI di berikan selama usia 1 tahun 2 bulan.

2. Pemberia susu formula

Ibu klien mengatakan anaknya mulai diberikan susu formula pada

usia 7 bulan,susu formula diberikan dengan jumlah 5 x 120 cc/24 jam

dengan menggunakan dot.

3. Pemberian makanan tambahan

Ibu klien mengatakan anaknya mulai di berikan makanan tambahan

4pada usia 8 bulan dengan jenis makanan lunak dan makanan orang

dewasa lainnya samapai sekarang.

4. Pola pemberian nutrisi tiap tahapan usia sampai saat ini

Tabel.3. pola pemberian nutrisi tiap tahapan usia sampai saat ini

JENIS LAMA
USIA
NUTRISI PEMBERIAN
0 – 4 bulan Susu + ASI 2 tahun
4 – 12 bulan Pisang + sagu 2 bulan
Saat ini Ikan,nasi,sayur

7. Riwayat Psikososial

(berisi hubungan dan pula intraksi dalam keluarga dan masyarakat)

Anak tampak diam,ibu klien mengatakan pusing dengan kondisi

anaknya,ibu mengatakan ingin anaknya cepat sembuh dan segerah pulang

 kerumah sakit,ibu klien mengatakan sering bertanya tentang penyakit

anaknya.

8. Riwayat Spritual

Ibu klien mengatakan sering mengajarkan anaknya bahwa sebelum

makan harus berdoa terlebih dahulu.

9. Reaksi Hospitalisasi

a.Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

1.)ibu klien mengatakan membawa anaknya kerumah sakit karena

anaknya demam,

2.)ibu klien mengatakan dokter menceritakan tentang kondisi anaknya

3.)ibu klien mengatakan cemas dengan keadaan anaknya

4.)ibu klien mengatakan selalu mengunjungi anaknya

b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

1.) klien mengatakan tidak tahu mengapa dia sakit

2.) klien mengatakan dokter menceritakan keadaannya

3.) klien mengatakan bosan dirumah sakit dan klien ingin cepat pulang

kerumah.

10. Pola Aktivitas Sehari-Hari

a. Nutrisi

Tabel.4. nutrisi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Selera makan Baik kurang baik
Menu makan
Nasi,sayur,ikan Bubur,pisang,sayur,ikan
sehari-hari
Frekuensi makan 3x sehari 1 porsi
3x sehari ½ porsi habis
dalam sehari habis
 Makanan yang di
Bakso Tidak ada
sukai
Makanan yang
Tidak ada Tidak ada
tidak disukai
Cara makan Sendiri Di bantu orang tua
Ibu klien mengatakan
Masalah Tidak ada nafsu makan anaknya
kurang baik dan mual
b. Cairan

Tabel.5. cairan

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Jenis minuman Air putih Air putih
Frekuensi minuman 6-7 gelas/24 jam 4-5 gelas/24jam (800-
(1200-1400 cc) 1000cc)
Cara pemenuhan Sendiri Di bantu orang tua
Masalah Tidak ada Terpasang infus RL 10
makro/menit

c. Eliminasi (BAK / BAB)

- BAB

Table.6. BAB

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Tempat pembuangan WC Popok
Frekuensi ( waktu ) 1-2x sehari 1x sehari
Konsistensi Lembek Lembek
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Obat pencair Tidak ada Tidak
Masalah Tidak ada Tidak ada

- BAK

Table.7. BAK

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Tempat pembuangan Wc Popok
Frekuensi 4-5x sehari 2-3x sehari
Bau Khas Khas
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Warna Kuning Kuning
Masalah Tidak ada Tidak ada

d. Istirahat tidur

Table.8. istirahat tidur

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Jam tidur
- Siang Tidak menentu Tidak menentu
- Malam Tidak menentu Tidak menentu
Pola tidur Baik Baik
Kebiasaan sebelum Main hp Tidak ada
tidur
Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
Masalah Tidak ada Tidak ada

e. Personal hygiene

Table.9. personal hygiene

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Mandi
- Cara Sendiri Diwaslap
- Frekuensi 2x sehari 1x sehari
- Alat mandi Sabun Air saja

Cuci rambut
- Frekuensi 2x seahari Belum pernah
- Cara Sendiri Di bantu

Gunting kuku
- Frekuensi 1x seminggu Tidak pernah
- Cara Sendiri -

Gosok gigi
- Frekuensi 2x sehari Belum pernah
- Cara Sendiri -

Masalah Tidak ada Tidak ada

 f. Aktivitas mobilitas fisik

Table.10. aktivitas mobilitas fisik

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Kegiatan sehari-hari main hp, main bola Tidak ada
Pengaturan jadwal
Tidak ada Tidak ada
harian
Penggunaan alat
Tidak ada Tidak ada
bantu aktivitas
Kesulitan
Tidak ada Tidak ada
pergerakan tubuh
Masalah Tidak ada Tidak ada

11. Pemeriksaan Fisik

a.Keadaan umum

1.) Keadaan umum klien : lemah

2.)Tingkat kesadaran : composmentis

3.)Tanda-tanda vital :

a.) Tekanan darah :-

b.) Respirasi : 28x/m

c.) Suhu : 38,4 o C

d.) Nadi : 110x/m

4.)Antropometri

a.)Berat badan saat dikaji : 20 kg

b.) Tinggi badan : 105 cm

c.) Lingkar kepala : 45 cm

d.) Lingkar dada : 42 cm

e.) Lingkar lengan atas : 16 cm

b. Pemeriksaan tubuh secara persistem

1.) Sistem pernapasan

a.)Hidung

1.) Inspeksi

(a.) Bentuk hidung normal/simetris

(b.) Tidak terdapat cuping hidung

(c.) Fungsi penciuman baik

2.) Palpasi

(a.) Tidak terdapat nyeri tekan

(b.) Tidak ada perdarahan

Kelainan : tidak ada kelainan

b.) Leher

1.) Inspeksi

(a.) Tidak Nampak pembesaran kelenjar tyroid

(b.)Tidak nampak pembesaran vena jugularis

2.) Palpasi

(a.) Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid/kelenjar

limfe

(b.) Tidak teraba pembesaran vena jugularis

Kelainan : tidak ada kelainan

c.) Dada

1.) Inspeksi

(a.) Bentuk dada normal/simetris

 (b.) Pergerakan dan pengembangan dada ikut gerak

nafas

2.) Palpasi

(a.) Tidak terdapat nyeri tekan tekan

(b.)Tidak teraba adanya benjolan

Kelainan : tidak ada kelainan

2.) System kardiovaskuler

a.) Inspeksi

1.) Nadi : 110x/m

2.) Artheri karotis radialis, brachialis teraba dengan jelas

3.) Crt >3 detik, mukosa bibir lembab

b.) Auskultasi

1.) Irama nadi teratur

Kelainan : tidak ada kelainan

3.) System pencernaan

a.)Mulut

1.) Palpasi

(a.) Keadaan lidah tidak kotor

(b.)Tidak memakai gigi palsu

(c.) Tidak terdapat benjolan

(d.)Lidah bersih

b.)Abdomen
 1.) Palpasi

(a.) Tidak Nampak pembesaran abdomen

(b.) Tidak ada nyeri tekan

(c.) Tidak terdapat benjolan

2.) Inspeksi

(a.) Bentuk abdomen simetris

c.) Anus

1.) Tidak dilakukan pengkajian karena tidak ada keluhan

Kelainan : tidak ada kelainan

4.) Sistem indra

(a.) Mata

(1.) Inspeksi

(a.) Bentuk mata simetris

(b.) Konjungtiva anemis

(c.) Fungsi penglihatan baik

(d.) Screla Nampak berwarna putih

Kelainan : tidak ada kelainan

b.) Telinga

1.) Inspeksi

(a.) Fungsi pendengaran baik

(b.) Bentuk telinga simetris

(c.) Tidak Nampak adanya serum

 (d.) Tidak ada peradangan

2.) Palpasi

(a.) Tidak terdapat nyeri tekan

c.) Hidung

1.) Inspeksi

(a.) Bentuk simetris kiri dan kanan

(b.) Fungsi p enciuman baik

2.) Palpasi

(a.) Tidak ada nyeri tekan

(b.) Tidak adanya terdapat polip

5.) System endokrim

(a.) Palpasi

(1.)Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tyroid pada

leher

(2.)Tidak teraba adanya benjolan pada kelenjar tyroid

6.) System persyarafan

(a.) Inspeksi

(1.)Tingkat kesadaran : composmentis

7.) System integument

(a.) Inspeksi

(1.)Turgor kulit kering

(2.)Warna kulit sawo matang

(3.)Tidak ada lesi

 (4.)Akral teraba hangat

(5.)Suhu : 38,4 oC

(6.)Belum ditemukan adanya peticqiu pada kulit

Kelainan : tidak ada kelainan

8.) System musculoskeletal

(a.) Inspeksi

(1.)Klien Nampak lemah

(b.) Palpasi

(1.) Tidak ada nyeri tekan pada persendihan

Kelainan : tidak ada kelainan

9.) System perkemihan

(a.) Inspeksi

(1.)Pola BAK : 2-3x sehari

(2.)Warna urine : kuning

(b.) Palpasi

(1.) Tidak terdapat distensi kandung kemih

Kelainan : tidak ada kelainan

10.) System reproduksi

Ibu klien mengatakan anaknya tidak ada kelainan pada system

reproduksi sehingga tidak dilakukan pengkajian

11.) System imun

 Tidak ada riwayat alergi pada udara,makanan, debu serta zat

kimia lainnya.

12. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

Table.11. laboratorium

Tanggal Komponen Hasil Nilai normal Satuan

21/12/2019 Trombosit 90 150-400 Mm3

Hemaglobin 12,9 11-18 g/dL

Leukosit 2,71 5,00-11,00 Mm3

b. Pengobatan

1.) Injeksi dexamethasone 10 mg/IV/8 jam

2.) Ranitidin 1 amp

3.) Parasitamol sirup

4.) Infus RL 10 tetes (makro)/menit

12. Klasifikasi Data

Table.12. klasifikasi data

Data subjectif Data objectif

- Ibu klien mengatakan - Akral teraba hangat
anaknya demam TTV :
- Ibu klien mengatakan Td : -
anaknya mual muntah Suhu : 38,4o C
- Ibu klien mengatakan cemas Raspirasi : 28x/m
dengan kondisi anaknya Nadi : 110x/m
- Ibu klien mengatakan nafsu - Klien Nampak lemah
 makan anaknya menurun
- Ibu klien mengatakan ingin
anaknya cepat sembuh
- Ibu klien mengatakan
makan anaknya sedikit-
sedikit tapi sering
- Ibu klien mengatakan cemas
dengan keadaan anaknya
- Ibu klien mengatakan
pertama kali anaknya masuk
rumah sakit
- Ibu klien mengatakan
anaknya mual
- Klien menghabiskan ½
dari porsi makan yang
disediahkan
- Ibu klien sering bertanya
tentang penyakit anaknya
- Klien makan dengan porsi
sedikit-sedikit tapi sering
- Mukosa bibir lembab
- Terpasang infus RL 10
tetes makro/menit
- Turgor kulit : kering

13. Analisa data

Table.13.analisa data

No. Sign/Symptom Etiologi Problem

1. DS: Proses penyakit Hipertermi
- Ibu klien mnegatakan
anaknya demam
Do:
- TTV :

Tekanan darah :
Suhu : 38,4 oC
Respirasi :28kali/menit
Nadi : 110 kali/menit
- Akral teraba hangat
- Turgor kulit : kering
- Anak Nampak lemah
- Terpasang infus RL 20
tetes makro/menit

2. Faktor resiko: Intake yang Resiko

- Ibu klien mengatakan indakuat ketidakseim
nafsu makan anaknya bangan
menurun nutrisi
- Ibu klien mengatakan
ananknya mual
muntah
- Ibu klien mengatakan
makan anaknya
 sedikit-sedikit tapi
sering
- Ibu klien mengatakan
anaknya mual
- Klien menghabiskan ½
dari porsi makan yang
disediahkan

3. Ds : Kurangannya Kecemasan
- Ibu klien mengatakan informasi tentang orang tua
cemas dengan keadaan penyakit
anaknya
- Ibu klien mengatakan
ingin anaknya cepat
sembuh
- Ibu klien mengatakan
pertama kali anaknya
masuk rumah sakit
Do :
- Ibu klien sering
bertanya tentang
penyakit anaknya

B. Diagnosa Keperawatan

1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit yang di tandai

dengan :

Data subjektif :

- Ibu klien mnegatakan anaknya demam

Data objectif :

- TTV :

Tekanan darah : -

Suhu : 38,4o C

Respirasi : 28 kali/menit

Nadi : 110 kali/menit

 - Akral teraba hangat

- Turgor kulit : kering

- Anak Nampak lemah

- Terpasang infus RL 20 tetes makro/menit

2. Resiko ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan intake

inadekuat yang di tandai dengan :

Faktor resiko :

- Ibu klien mengatakan nafsu makan anaknya menurun

- Ibu klien mengatakan ananknya mual muntah

- Ibu klien mengatakan makan anaknya sedikit-sedikit tapi sering

- Ibu klien mengatakan anaknya mual

- Klien Nampak lemah

- Klien menghabiskan ½ dari porsi makan yang disediahkan

3. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kurangnya informasi

tentang penyakit ditandai dengan :

Data subjectif :

- Ibu klien mengatakan cemas dengan keadaan anaknya

- Ibu klien mengatakan ingin anaknya cepat sembuh

- Ibu klien mengatakan pertama kali anaknya masuk rumah sakit

Data objectif :

- Ibu klien seing bertanya tentang penyakit anaknya