DANA PENSIUN

PERUSAHAAN PELABUHAN DAN PENGERUKAN

PROFIL PESERTA

BERI (YA)
NO URAIAN DATA JK PERUBAHAN / KOREKSI UTAMA
PERUBAHAN

I. IDENTITAS PENSIUNAN
Nomor KTP / NIK
Nomor Pensiun C21000013P
NPWP
Nama Pensiunan GETREDA EFFIFAINIS HURU
Tempat, Tgl Lahir -, 24-04-1953 ,

II. ALAMAT PENSIUNAN

Alamat Lengkap JL.ALAMANDA NO.1 RT.32/08
RT / RW
Kelurahan / Desa OEBOBO
Kecamatan KUPANG
Kabupaten / Kota KUPANG
Kode Pos
No Telp / HP Phone. 085239183174
Email

III. KELUARGA YANG BISA DIHUBUNGI (TIDAK SERUMAH)

Nama Lengkap
Hubungan Keluarga
Alamat
No Telp / HP / Email

IV. DATA KELUARGA

DATA SEBELUM
DATA PERUBAHAN
Hubungan Keluarga Nama Tgl Lahir
Hubungan Keluarga Nama Tgl Lahir
ANAK GETREDA EFFIFAINIS HURU 24-04-1953

V. DATA PEMBAYARAN
 Nama Bank Pembayaran MP GETREDA E HURU JD OKTOVIANUS B
Nama Pada Rekening KUPANG UNIT NAIKOTEN
Nomor Rekening 3490-01-005510-53-5

Keterangan :
1. Jika terdapat perubahan/koreksi data yang baru harus melampirkan copy bukti pendukung.
2. Jika terdapat perubahan data (meninggal / kawin / cerai) lampirkan : Copy Surat Kematian / Surat Nikah / Akta Cerai.
3. Jika terdapat perubahan bank pembayar manfaat pensiun harus melampirkan Surat Pernyataan yang diketahui pimpinan Bank pembayar yang lama & copy rekening Bank.

………………………., …………………………………. 2020.

Mengetahui, Pensiunan,
Ketua RT dan RW setempat

( ………………………..……………….. ) ( ………………………..…………………….. ) ( ………………………………………………………….. )

Pas Foto 3 x 4 Berwarna