LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP MALNUTRISI PADA LANSIA

OLEH :

KELOMPOK 2
ANDRYANA AGREVITA
ANDI RISKA ROSWATI
DINASARI
HERDIANTY RAHAYU
MEILINDA NUR KHAFIFA
IKRIMAH SYAM

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
2019/2020
 BAB I

KONSEP MEDIS

1. Definisi
Malnutrisi adalah Suatu keadaan gizi yang buruk yang terjadi
karena tidak cukupnya asupan satu atau lebih nutrisi yang membahayakan
status kesehatan (Watson, Roger. 2003. Perawatan Pada Lansia. Jakarta :
EGC)
Gangguan gizi yang dapat terjadi karena tidak cukupnya asupan
nutrient esensial atau karena mal asimilasi. (Hincliff, Sue. 1999. Kamus
Keperawatan, Jakarta : EGC)
Malnutrisi adalah adalah kondisi gangguan minat yang
menyebabkan depresi agitasi, dan mempengaruhi fungsi kognitif /
pengambilan keputusan. Gangguan nutrisi terjadi kalau diet mengandung
satu atau lebih nutrient dalam jumlah yang tidak tepat.
B. Etiologi
Pada lansia itu terdapat beberapa penyebab terjadinya mallnutrisi seperti :
1. Penurunan atau kehilangan sensitifitas indera pengecap dan
penciuman.
2. Penyakit periodontal (terjadi pada 80% lansia) atau kehilangan gigi.
3. Penurunan sekresi asam lambung dan enzim pencernaan.
4. Penurunan mobilitas saluran pencernaan makanan.
5. Penggunaan obat-obatan jangka panjang.
6. Gangguan kemampuan motoric.
7. Kurang bersosialisasi, kesepian.
8. Pendapatan yang menurun.
9. Penyakit infeksi kronis.
10. Penyakit keganasan.
Adapun Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kebutuhan Gizi Pada Lansia
Adanya perubahan – perubahan fisik,psikologik dan social akan berakibat
pada pemenuhan nutrisi lansia. Oleh karena lansia sebagian besar
mempunyai resiko terjadinya gangguan pemenuhan nutrisi dibandingkan
dengan kelompok usia yang lain, yang disebabkan oleh beberapa factor
resiko antara lain :
1. Tinggal sendiri: seseorang yang tinggal sendiri sering tidak
memperdulikan tugas memasak untuk menyediakan makanan
2. Kelemahan fisik: akibat kelemahan fisik sehinga menyebabkan
kesulitan untuk berbelanja atau memasak, mereka tidak mampu
merencanakan dan menyediakan makanannya sendiri.
3. Kehilangan: terutama terlihat pada pria lansia yang tidak pernah
memasak untuk mereka sendiri, mereka biasanya tidak memahami
nilai suatu makanan yang gizinya seimbang.
4. Depresi: menyebabkan kehilangan nafsu makan, mereka tidak mau
bersusah payah berbelanja, memasak atau memakan makanannya.
5. Pendapatan yang rendah: ketidak mampuan untuk membeli makanan
yang cermat untuk meningkatkan pengonsumsian makanan yang
bergizi.
6. Penyakit saluran cerna: termasuk sakit gigi dan ulkus. Berkurangnya
kemampuan mencerna makanan akibat kerusakan gigi atau ompong,
Esophagus/kerongkongan mengalami pelebaran rasa lapar menurun,
asam lambung menurun, berkurangnya indera pengecapan
mengakibatkan penurunan terhadap cita rasa manis, asin, asam, dan
pahit, gerakan usus atau gerak peristaltic lemah dan biasanya
menimbulkan konstipasi, penyerapan makanan di usus menurun
7. Penyalahgunaan alkohol: penyalah gunaan alcohol mengurangi asupan
kalori atau nonkalori seperti asupan energy dengan sedikit factor
nutrisi lain.
8. Obat-obatan : lansia yang mendapatkan banyak obat dibandingkan
kelompok usia lain yang lebih muda ini berakibat buruk terhadap
nutrisi lansia. Pengobatan akan mengakibatkan kemunduran nutrisi
yang semakin jauh.
C. Patofisiologi
Sebenarnya malnutrisi merupakan suatu sindrom yang terjadi akibat
banyak faktor. Faktor-faktor ini dapat digolong-kan atas tiga faktor
penting yaitu : tubuh sendiri (host), agent (kuman penyebab), environment
(lingkungan). Memang faktor diet (makanan) memegang peranan penting
tetapi faktor lain ikut menentukan.
Dalam keadaan kekurangan makanan, tubuh selalu berusaha untuk
mempertahankan hidup dengan memenuhi kebutuhan pokok atau energi.
Kemampuan tubuh untuk mem-pergunakan karbohidrat, protein dan lemak
merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan kehidupan;
karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai
bahan bakar, sayangnya kemampuan tubuh untuk menyimpan karbohidrat
sangat sedikit, sehingga setelah 25 jam sudah dapat terjadi kekurangan.
Akibatnya katabolisme protein terjadi setelah beberapa jam dengan
menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi karbohidrat di hepar
dan di ginjal. Selama puasa jaringan lemak dipecah jadi asam lemak,
gliserol dan keton bodies. Otot dapat mempergunakan asam lemak dan
keton bodies sebagai sumber energi kalau kekurangan makanan ini
berjalan menahun. Tubuh akan mempertahankan diri jangan sampai
memecah protein lagi setelah kira-kira kehilangan separuh dari tubuh.
Pada Malnutrisi, di dalam tubuh sudah tidak ada lagi cadangan makanan
untuk digunakan sebagai sumber energi. Sehingga tubuh akan mengalami
defisiensi nutrisi yang sangat berlebihan dan akan mengakibatkan
kematian

Tabel Klasifikasi IMT Menurut WHO :

Klasifikasi IMT (kg/ m2)
Malnutrisi berat <16,0
Malnutrisi sedang 16,0 – 16,7
Berat badan kurang/ 17,0 – 18,5
malnutrisi ringan
Berat badan normal 18,5 – 22,9
Berat badan kurang ≥ 23
 Dengan resiko 23 – 24,9
Obes I 25 – 29,9
Obes II ≥ 30

D. Tanda Dan Gejala

Adapun tanda dan gejala dari malnutrisi adalah sebagai berikut:
a. Kelelahan dan kekurangan energi
b. Pusing
c. Sistem kekebalan tubuh yang rendah (yang mengakibatkan tubuh
kesulitan untuk melawan infeksi)
d. Kulit yang kering dan bersisik
e. Gusi bengkak dan berdarah
f. Gigi yang membusuk
g. Berat badan kurang
h. Pertumbuhan yang lambat
i. Kelemahan pada otot
j. Perut kembung
k. Tulang yang mudah patah
l. Terdapat masalah pada fungsi organ tubuh

E. Kebutuhan Nutrisi Pada Lansia

1. Kalori
Hasil-hasil penelitian menunjukan bahwa kecepatan metabolisme
basal pada orang-orang berusia lanjut menurun sekitar 15-20%,
disebabkan berkurangnya massa otot dan aktivitas. Kalori (energi)
diperoleh dari lemak 9,4 kal, karbohidrat 4 kal, dan protein 4 kal per
gramnya. Bagi lansia komposisi energi sebaiknya 20-25% berasal dari
protein, 20% dari lemak, dan sisanya dari karbohidrat. Kebutuhan  kalori
untuk lansia laki-laki sebanyak 1960 kal, sedangkan untuk lansia wanita
1700 kal. Bila jumlah kalori yang dikonsumsi berlebihan, maka sebagian
energi akan disimpan berupa lemak, sehingga akan timbul obesitas.
Sebaliknya, bila terlalu sedikit, maka cadangan energi tubuh akan
digunakan, sehingga tubuh akan menjadi kurus.
2. Protein
Untuk lebih aman, secara umum kebutuhan protein bagi orang dewasa
per hari adalah 1 gram per kg berat badan. Pada lansia, masa ototnya
berkurang. Tetapi ternyata kebutuhan tubuhnya akan protein tidak
berkurang, bahkan harus lebih tinggi dari orang dewasa, karena pada
lansia efisiensi penggunaan senyawa nitrogen (protein) oleh tubuh telah
berkurang (disebabkan pencernaan dan penyerapannya kurang efisien).
Beberapa penelitian merekomendasikan, untuk lansia sebaiknya konsumsi
proteinnya ditingkatkan sebesar 12-14% dari porsi untuk orang dewasa.
Sumber protein yang baik diantaranya adalah pangan hewani dan kacang-
kacangan.
3. Lemak
Konsumsi lemak yang dianjurkan adalah 30% atau kurang dari total
kalori yang dibutuhkan. Konsumsi lemak total yang terlalu tinggi (lebih
dari 40% dari konsumsi energi) dapat menimbulkan penyakit
atherosclerosis (penyumbatan pembuluh darah ke jantung). Juga
dianjurkan 20% dari konsumsi lemak tersebut adalah asam lemak tidak
jenuh (PUFA = poly unsaturated faty acid). Minyak nabati merupakan
sumber asam lemak tidak jenuh yang baik, sedangkan lemak hewan
banyak mengandung asam lemak jenuh.
4. Karbohidrat dan serat makanan
Salah satu masalah yang banyak diderita para lansia adalah sembelit
atau konstipasi (susah BAB) dan terbentuknya benjolan-benjolan pada
usus. Serat makanan telah terbukti dapat menyembuhkan kesulitan
tersebut. Sumber serat yang baik bagi lansia adalah sayuran, buah-buahan
segar dan biji-bijian utuh. Manula tidak dianjurkan mengkonsumsi
suplemen serat (yang dijual secara komersial), karena dikuatirkan
konsumsi seratnya terlalu banyak, yang dapat menyebabkan mineral dan
zat gizi lain terserap oleh serat sehingga tidak dapat diserap tubuh. Lansia
 dianjurkan untuk mengurangi konsumsi gula-gula sederhana dan
menggantinya dengan karbohidrat kompleks, yang berasal dari kacang-
kacangan dan biji-bijian yang berfungsi sebagai sumber energi dan sumber
serat.
5. Vitamin dan mineral
Hasil penelitian menyimpulkan bahwa umumnya lansia kurang
mengkonsumsi vitamin A, B1, B2, B6, niasin, asam folat, vitamin C, D,
dan E umumnya kekurangan ini terutama disebabkan dibatasinya
konsumsi makanan, khususnya buah-buahan dan sayuran, kekurangan
mineral yang paling banyak diderita lansia adalah kurang mineral kalsium
yang menyebabkan kerapuhan tulang dan kekurangan zat besi
menyebabkan anemia. Kebutuhan vitamin dan mineral bagi lansia menjadi
penting untuk membantu metabolisme zat-zat gizi yang lain. Sayuran dan
buah hendaknya dikonsumsi secara teratur sebagai sumber vitamin,
mineral dan serat.
6. Air
Cairan dalam bentuk air dalam minuman dan makanan sangat
diperlukan tubuh untuk mengganti yang hilang (dalam bentuk keringat dan
urine), membantu pencernaan makanan dan membersihkan ginjal
(membantu fungsi kerja ginjal). Pada lansia dianjurkan minum lebih dari
6-8 gelas per hari.

F. Gangguan Sistem Pencernaan Lansia

Penuaan dicirikan dengan kehilangan banyak sel tubuh dan
penurunan metabolisme di sel lainnya. Proses ini menyebabkan penurunan
fungsi tubuh dan perubahan komposisi tubuh. Perubahan pada sistem
pencernaan yaitu :
1. kehilangan gigi, penyebab utama adanya periodontal desease yang
biasa terjadi setelah umur 30 tahun. Penyebab lain meliputi kesehatan
gigi yang buruk dan gizi yang buruk, indera pengecap menurun akibat
adanya iritasi yang kronis dari selaput lendir, atropi indera pengecap
 (±80%) akibat hilangnya sensitivitas dari syaraf pengecap di lidah
terutama rasa manis, asin, asam, pahit. Sekresi air ludah berkurang
sampai kira-kira 75% sehingga mengakibatkan rongga mulut menjadi
kering dan bisa menurunkan cita rasa.
2. Esofagus melebar akibat terjadinya penuaan esofagus berupa
pengerasan sfringfar bagian bawah sehingga menjadi mengendur
(relaksasi) dan mengakibatkan esofagus melebar (presbyusofagus).
Keadaan ini memperlambat pengosongan esofagus dan tidak jarang
berlanjut sebagai hernia hiatal.
3. Gangguan menelan biasanya berpangkal pada daerah presofagus
tepatnya di daerah osofaring penyebabnya tersembunyi dalam sistem
saraf sentral atau akibat gangguan neuromuskuler seperti jumlah
ganglion yang menyusut sementara lapisan otot menebal dengan
manometer akan tampak tanda perlambatan pengosongan usofagus.
4. Lambung, rasa lapar menurun (sensitivitas lapar menurun). Lapisan
lambung menipis diatas 60 tahun, sekresi HCL dan pepsin berkurang,
asam lambung menurun, waktu pengosongan lambung menurun
dampaknya vitamin B12 dan zat besi menurun, peristaltic lemah dan
biaanya timbul konstipasi.
5. Fungsi absopsi melemah (daya absorpsi terganggu). Berat total usus
halus berkurang diatas usia 40 tahun meskipun penyerapan zat gizi
pada umumnya masih dalam batas normal, kecuali kalsium (diatas 60
tahun) dan zat besi, liver (hati) . Penurunan enzim hati yang terlibat
dalam oksidasi dan reduksi,yang menyebabkan metabolisme obat dan
detoksifikasi zat kurang efisien.
6. Produksi saliva menurun sehingga mempengaruhi proses perubahan
kompleks  karbohidrat menjadi disakarida. Fungsi ludah sebagai
pelican makanan berkurang sehingga proses menelan menjadi sukar.
7. Keluhan-keluhan seperti kembung, perasaan tidak enak di perut dan
sebagainya, seringkali disebabkan makanan yang kurang dicerna
akibat berkurangnya fungsi kelenjar pencernaan. Juga dapat
 disebabkan karena berkurangnya toleransi terhadap makanan terutama
yang mengandung lemak.
8. Keluhan lain yang sering dijumpai adalah konstipasi, yang disebabkan
karena kurangnya kadar selulosa, kurangnya nafsu makan bisa
disebabkan karenanya banyaknya gigi yang sudah lepas. Dengan
proses menua bisa terjadi gangguan motilits otot polos esophagus, bisa
juga terjadi  refluks disease (terjadi akibat refluks isi lambung ke
esophagus), insiden ini mencapai puncak pada usia 60 – 70 tahun.

G. Dampak Malnutrisi
Malnutrisi yang lama pada lansia akan berdampak pada kelemahan
otot dan kelelahan karena energi yang menurun. Lansia dengan mal nutrisi
beresiko tinggi terhadap terjatuh/mengalami ketidakmampuan dalam
mobilisasi yang menyebabkan cedera.
Kaum manula yang mendorong kesalahan gizi dapat dibagi
menjadi 3 kelompok :
1. Malnutrisi umum
Diet tidak mengandung beberapa nutrient dalam jumlah yang memadai.
2. Defisiensi nutrient tertentu
Terjadi bila suatu makanan atau kelompok makanan tertentu tidak ada
dalam diet. Contoh : defisiensi zat besi pada manula yang keadaan gigi
geliginya jelek sehingga tidak makan daging karena kesulitan mengunyah
dan konsumsi vit. C yang rendah pada manula yang terus menerus dalam
jangka waktu yang lama mengalami diet lambung.
3. Obesitas
Disebabkan oleh kebiasaan makan yang jelek sejak usia muda.
Gerakan manula yang gemuk akan menjadi lebih sulit.

H. Gangguan Nutrisi Pada Lansia

a. Obesitas
 Keadaan badan yang amat gemuk dan berat akibat timbunan lemak
yang berlebihan, dimana kelebihan lemak tubuh melebihi dari 20%
dari jumlah yang di anjurkan untuk tinggi dan usia seseorang. Pola
konsumsi yang berlebihan terutama yang mengandung lemak, protein
dan karbohidrat yang tidak sesuai dengan kebutuhan tubuh. Pencetus
berbagai seperti Hipertensi, Penyakit jantung koroner, Strok, seta
Diabetes Melitus.
b. Osteoporosis
Kondisi dimana sering disebut tulang kropos yang disebabkan oleh
penurunan densitas tulang akibat kurangnya konsumsi kalsium dalam
jangka waktu yang lama. Mencapai maksimum pada usia 35 tahun
pada wanita dan 45 tahun pada pria.
c. Anemia
Kondisi dimana sel-sel darah mengandung tingkat haemoglobil
yang tidak normal, kimia yang bertugas membawa oksigen di seluruh
tubuh yang disebabkan kurang Fe, asam folat, B12 dan protein.
Akibatnya akan cepat lelah, lesu, otot lemah, letih, pucat, kesemutan,
sering pusing, mata berkunang-kunang, mengantuk, HB <8 gr/dL.
d. Kekurangan vitamin
Bila konsumsi buah dan sayuran dalam makanan kurang dan di
tambah dengan kekurangan protein dalam makanan akibatnya nafsu
makn berkurang, penglihatan menurun, kulit kering, penampilan
menjadi lesu dan tidak bersemangat.
e. Kekurangan anti oksidan
Anti oksidan (banyak dijumpai dalam buah-buahan dan sayuran)
mampu menangkal efek merusak radikal bebas terhadap tubuh,
sehingga konsumsi yang kurang dapat meningkatkan resiko berbagai
penyakit akibat radikal bebas, seperti serangan jantung dan stroke,
katarak, persendian hingga menurunnya penampilan fisik seperti kulit
menjadi keriput.
 f. Sulit buang air besar karena pergerakan usus besar semakin lambat,
makanan lambat diolah dalam tubuh. Akibatnya, buang air besar
jadi jarang.
g. Kelebihan gula dan garam
1) Garam (natrium) dapat meningkatkan tekanan darah, terutama pada
orangtua
2) Makanan tinggi gula membuat tubuh mudah gemuk, meningkatkan
kolesterol dan gula darah, karena itu sebaiknya kurangi konsumsi
gula dan garam

I. Status Gizi Pada Usia Lanjut

a. Metabolisme basal menurun, kebutuhan kalori menurun, status gizi
lansia cenderung mengalami kegemukan/obesitas
b. Aktivitas/kegiatan fisik berkurang, kalori yang dipakai sedikit,
akibatnya cenderung kegemukan/obesitas
c. Ekonomi meningkat, konsumsi makanan menjadi berlebihan,
akibatnya cenderung kegemukan/obesitas
d. Fungsi pengecap/penciuman menurun/hilang, makan menjadi tidak
enak dan nafsu makan menurun, akibatnya lansia menjadikurang gizi
(kurang energi protein yang kronis
e. Penyakit periodontal (gigi tanggal), akibatnya kesulitan makan yang
berserat (sayur, daging) dan cenderung makan makanan yang lunak
(tinggi klaori), hal ini menyebabkan lansia cenderung
kegemukan/obesitas
f. Penurunan sekresi asam lambung dan enzim pencerna makanan, hal ini
mengganggu penyerapan vitamin dan mineral, akibatnya lansia
menjadi defisiensi zat-zat gizi mikro
g. Mobilitas usus menurun, mengakibatkan susah buang air besar,
sehingga lansia menderita wasir yang bisa menimbulkan perdarahan
dan memicu terjadinya anemia
 h. Sering menggunakan obat-obatan atau alkohol, hal ini dapat
menurunkan nafsu makan yang menyebabkan kurang gizi dan hepatitis
atau kanker hati
i. Gangguan kemampuan motorik, akibatnya lansia kesulitan untuk
menyiapkan makanan sendiri dan menjadi kurang gizi
j. Kurang bersosialisasi, kesepian (perubahan psikologis), akibatnya
nafsu makan menurun dan menjadi kurang gizi
k. Pendapatan menurun (pensiun), konsumsi makanan menjadi menurun
akibatnya menjadi kurang gizi
l. Demensia (pikun), akibatnya sering makan atau malah jadi lupa
makan, yang dapat menyebabkan kegemukan atau pun kurang gizi.

J. Penatalaksanaan
1. Memperhatikan kebutuhan gizi pada lansia. Kecukupan energy sehari
yan dianjurkan untuk pria berusia lebih tua atau sama dengan 60 tahun
dengan berat badan sekitar 62 kg adalah 2200 kkal sedangkan untuk
perempuan adalah 1850 kkal
2. Memperhatikan bentuk dan variasi makanan yang menarik agar tidak
membosankan (bentuk cair, bubur saring, bubur, nasi tim, nasi biasa)
3. Menambah makanan cair lain / susu bila lansia tidak bias
menghabiskan makanannya
4. Bila terdapat penyakit metabolic seperti DM, gula sederhana dihindari,
bila terdapat penyakit gagal ginjal sebaliknya dipilih asam amino yang
esensial.

Perubahan sederhana untuk memperbaiki diet bagi manula yaitu :

1. Minum satu gelas sari buah yang murni (jangan dicampuri air ataupun
gula)
2. Sarapan dengan biji-bijian utuh (misalnya havermout, beras merah)
dan telur setiap pagi
3. Mengusahakan makan daging atau ikan paling tidak sekali dalam
sehari
4. Minum segelas susu pada waktu akan tidur. Paling sedikit makan satu
porsi sayuran setiap hari.

BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian Data

1. Identitas Klien
Meliputi Nama, Umur, Jenis kelamin, Status perkawinan, Alamat, Suku,
Agama, Pekerjaan/penghasilan, Pendidikan terakhir.
2. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Penyakit Atau Masalah Kesehatan Sekarang
Pada lansia mengalami masalah pada pola makan, nafsu makan
berkurang, sulit mengunyah makanan sehinngga terjadi penurunan BB
pada beberapa kasus. Selain itu klien juga sering pusing ketika ia terlalu
banyak melakukan aktifitas dan badannya terasa letih dan lemah.
b) Riwayat Penyakit Atau Masalah Kesehatan Dahulu
Meliputi penyakit yang pernah diderita oleh klien tetapi masih
berhubungan dengan penyakit sekarang, misalnya : gastritis, dispepsia,
DM, obesitas dll.
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Berisi tentang penyakit yang pernah diderita oleh keluarga klien,
baik berhubungan dengan panyakit yang diderita oleh klien maupun
penyakit keturunan dan menular lainnya.
3. Pemeriksaan Fisik
a) Pengkajian kebutuhan dasar
Kaji bagaimana pemenuhan kebutuhan dasar klien meliputi :
makan, pola tidur, BAB, BAK dan personal hygine.
b) Kemandirian dalam melakuakan aktifitas
Kaji kemandirian klien dalam melakukan aktifitas apakah mandiri,
membutuhkan bantuan sebagian atau membutuhkan bantuan
sepenuhnya. Pada beberapa lansia biasanya mengalami intoleransi
aktifitas atau kegiatan fisik yang dilakukan kurang.

c) Pengkajian keseimbangan
 Menurut Tinenti dan Ginter (1998) ada beberapa pengkajian
keseimbangan untuk klien lansia yaitu :
1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Instruksi : Dudukkan klien pada kursi beralas keras dan tanpa
penahan tangan, ujilah hal-hal dibawah ini :
Keseimbangan saat duduk
1) Bersandar atau bertumpu pada kursi =0
2) Mantap, aman =1
Skor (0)
Bangkit berdiri
1) Tidak stabil bila tanpa bantuan =1
2) Mampu berdiri menggunakan kedua tangan untuk sokongan =1
3) Mampu berdiri tanpa dibantu sokongan lengan sendiri =2
Skor (1)
Upaya untuk bangkit berdiri
1) Tidak mampu tahan lama =0
2) Mampu untuk melakukan tetapi membutuhkan upaya lebih
satu kali =1
3) Mampu bangkit berdiri dengan satu kali upaya =2
Skor (2)
Keseimbangan setelah tiba-tiba berdiri (5 detik pertama)
1) Tidak tetap (bergoyang, menggerakkan kaki) =0
2) Tetap stabil namun menggunakan tongkat atau penyokong
lainnya =1
3) Tetap stabil tanpa menggunakan tongkat atau penyokong
lainnya=2
Skor (2)
Keseimbangan saat berdiri
1) Tidak stabil =0
2) Tetap stabil namun dengan kedudukan kaki yang lebar atau
menggunakan alat bantu =1
 3) Kedudukan kaki yang sempit dan tidak memerlukan alat
penyokong =2
Skor (2)
Pertahankan akan keseimbangan diri (kaki pasien berposisi serapat
mungkin dan dorong lembut area sternum sebanyak 3 kali)
1) Mulai terjatuh =0
2) Bergoyang dan menggapai-gapai namun akhirnya mendapat
keseimbangan =1
3) Tetap stabil =2
Skor (2)
Mata tertutup (dengan posisi sama dengan nomor 6)
1) Tidak stabil =0
2) Stabil =1
Skor (1)
Upaya untuk duduk
1) Tidak aman (salah pikiran mengenai jauhnya jarak atau terjatuh ke
atas kursi) =0
2) Mempergunakan tangan =1
3) Gerakan yang halus serta aman =2
Skor (1)
2. Komponen gaya jalan atau gerakan
Instruksi :
Pasien berdiri bersama dengan pasien kemudian berjalan dalam lorong
atau menyebrangi ruangan, pertama dengan irama yang perlahan
kemudian pada saat balik dengan irama yang cepat. Dapat digunakan
tongkat bila pasien biasanya menggunakannya.
Ayunan kaki kanan
Permulaan gaya berjalan
1) Terdapat keraguan atau beberapa gaya untuk memulainya
=0
2) Tidak ada keraguan =1
Skor : 0
Panjangnya langkah dan tinggi tubuh pasien
1) Tidak dapat melewati kaki kiri saat melangkah =0
2) Ayunan langkah melewati kaki kiri =1
3) Tidak mampu menjejakkan kaki seluruhnya =0
4) Dapat menjejakkan kaki seluruhnya =1
Skor : 1
Ayunan kaki kiri
1) Tidak dapat melewati kaki kanan saat melangkah =0
2) Ayunan langkah melewati kaki kanan =1
3) Tidak mampu menjejakkan kaki seluruhnya =0
4) Dapat menjejakkan kaki seluruhnya =1
Skor : 2
Kesimetrisan langkah
1) Langkah kaki kiri dan kanan tidak sebanding =0
2) Langkah kaki kiri dan kanan seimbang =1
Skor : 1
Keberlanjutan langkah
1) Berhenti atau tidak dapat melanjutkan langkah berikutnya =0
2) Langkah-langkah yang diayunkan tampak berkesimbungan =1
Skor : 1
Jalur berjalan
1) Ada penyimpangan = 0
2) Penyimpangan langkah ringan atau menengah atau klien
menggunakan tongkat penyokong =1
3) Berjalan lurus tanpa adanya alat bantu =2
Skor : 2
Bagian torso tubuh
1) Adanya gerakan mengayun atau klien menggunakan alat
penyokong =0
 2) Tidak terjadi gerakan mengayun namun terjadi fleksi lutut
atau perentangan saat berjalan =0
3) Tidak terjadi gerakan mengayun, penggunaan lengan atau
alat sokong =2
Skor : 0
Pertahankan keseimbangan saat berjalan
1) Tumit-tumit terpisah =0
2) Tumit-tumit hampir bersentuhan saat berjalan =1
Skor : 0
Total Skor : 19
Interprestasi hasil :
0-8 = Resiko jatuh tinggi
9-18 = Resiko jatuh sedang
19-22 = Resiko jatuh rendah
Kesimpulan : Resiko Jatuh sedang
Tanda-tanda Vital
TD, Nadi, Suhu, RR , TB, pada klien lansia BB : Biasanya terjadi
perubahan berat badan. Difokuskan pada kehilangan atau pertambahan
berat badan saat ini
Pemeriksaan Persistem
a. Sistem Pernafasan
Anamnesa : pada beberapa lansia biasanya ada yang memiliki gangguan pada
sistem pernafasan seperti asma, batuk, dll.
Hidung
Inspeksi : ada/tidak ada pernafasan cuping hidung, ada/tidak ada
secret/ingus, ada/tidak ada pemberian O2 melalui nasal/masker.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada fraktur tulang nasal

Mulut
Inspeksi : mukosa bibir pucat dan kering/lembab, ada/tidak menggunakan
alat bantu nafas ETT
Leher
Inspeksi : bentuk leher normal dan simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada pembesaran
kalenjer tiroid
Faring
Inspeksi : tidak ada kemerahan dan tanda-tanda infeksi/oedem
Area Dada
Inspeksi :ada/ tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, pergerakan dada
simetris, bentuk dada normal.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kelainan pada dinding thorax.
Perkusi : bunyi paru sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : suara nafas vesikuler

b. Kardiovaskuler Dan Limfe

Anamnesa :
Wajah
Inspeksi : pucat dan konjungtiva anemis
Leher
Inspeksi : tidak ada bendungan vena jugularis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Dada
Inspeksi : bentuk dada normal dan simetris
Palpasi : tidak ada pembesaran ictus cordis
Perkusi : adanya bunyi redup pada batas jantung dan tidak terjadi pelebaran
atau pengecilan
Auskultasi : bunyi jantung normal
Ekstermitas atas
Inspeksi : perfusi merah, tidak ada sianosis dan clubbing finger
Palpasi : suhu akral hangat
Ekstermitas bawah
Inspeksi : perfusi merah, tidak ada sianosis dan clubbing finger
Palpasi : suhu akral hangat

c. Persyarafan
Anamnesa : pada beberapa lansia biasanya mengalami gangguan pada uji
nervus olfakturius, akustikus dan vagus.

d. Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa : Pada lansia dengan DM biasanya akan mengalami poliuria

e. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi

Anamnesa : pada lansia biasanya nafsu makan menurun, pola makan tidak
teratur, porsi makan dan minum tidak sesuai, mual muntah, distensi, disfagia,
gangguan defekasi (konstipasi), pola BAB tidak teratur dan perubahan berat
badan (penurunan/pertambahan)
Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir pucat dan kering/lembab, jumlah gigi sudah tidak
lengkap (ompong), kerusakan pada gigi, karises dan radang pada gusi.
Palpasi : ada/Tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut,
Lidah
Inspeksi : Bentuk simetris, ada/tidak stomatitis
Palpasi : ada/Tidak ada nyeri tekan dan edema.
Abdomen
Inspeksi : ada/tidak terdapat pembesaran abdomen (distensi abdomen).
Auakultasi : peristaltic usus
Perkusi : hipertympani/timpani
Palpasi
Kuadran I
Hepar ada/tidak terdapat hepatomegali dan nyeri tekan
Kuadran II
 Gaster ada/tidak ada nyeri tekan abdomen dan ada/ tidak terdapat
distensi abdomen
Kuadran III
Tidak ada massa dan nyeri tekan
Kuadran IV
Tidak ada nyeri tekan pada titik Mc Burney

i. Sistem Muskuloskeletal Dan Integumen

Anamnesa : intoleransi aktifitas, pada beberapa lansi biasanya bentuk tulang
belakang lordosis/scoliosis
Warna Kulit
Tidak elastis dan turgor kulit menurun (kering)

m. Sistem Endokrin dan Eksokrin

Anamnesa : Pada lansia dengan DM terdapat riwayat
(3P:poliuri,polifagia,polidipsia), lemah, kesulitan menelan, perubahan BB.
Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala normal, tampak pada rambut sudah mengalami
penurunan fungsi pigmentasi (rambut beruban), rambut kepala mulai jarang
(mengalami kerontokan).
Leher
Inspeksi : bentuk leher simetris.
Palpasi : tidak ada pembesaran kalenjar tyyroid, dan tidak ada nyeri tekan.

n. Persepsi Sensori
Anamnesa : pada lansia biasanya mengalami gangguan penglihatan,
penurunan pendengaran, mata berkunang-kunang.
Mata
Inspeksi : kekeruhan pada lensa
Palpasi : ada/tidak ada nyeri dan ada/ tidak ada pembengkakan kelopak mata
Penciuman-(hidung)
Palpasi :ada/tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeri tekan

o. Pengkajian Psikososial
a. Pengkajian Status Mental Lansia
b. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan
Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
1. Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
2. Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
Benar Salah No Pertanyaan
√ 01 Tanggal berapa hari ini ?
√ 02 Hari apa sekarang ini ?
√ 03 Apa nama tempat ini ?
√ 04 Dimana alamat anda ?
√ 05 Berapa umur anda ?
√ 06 Kapan anda lahir ? (Minimal tahun lahir)
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 09 Siapa nama ibu anda ?
√ 10 Kurang 3 dari 20 dan tetap dikurangi 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
7 3
Score total : 7
Interprestasi hasil :
1. Salah 0-3 = Frekuensi intelektual utuh
2. Salah 4-5 = Frekuensi intelektual ringan
3. Salah 6-8 = Frekuensi intelektual sedang
4. Salah 9-10 = Frekuensi intelektual berat
Kesimpulan : SPSMQ = Intelektual utuh
3. Indentifikasi Aspek Kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
Mini Mental Status Exam (MMSE)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
kognitif maksimum klien
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar
a. Tahun
 b. Musim
c. Tanggal
d. Hari
e. Bulan
Orientasi 5 5 Dimanakah kita sekarang?
a. Negara Indonesia
b. Propinsi Bengkulu
c. Kota Bengkulu
d. Kecamatan....
e. Rumah.....
2 Registrasi 5 5 Sebutkan nama objek (oleh
pemeriksa) 1 untuk mengatakan
masing-masing objek kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek
tadi (untuk disebutkan)
a. Objek……..
b. Objek……..
c. Objek……..
3 Perhatian 5 3 Minta klien untuk memulai dari
dan angka 100 kemudian di kurangi 7
kalkulasi sampai 5 kali/ tingkat
a. 93
b. 86
c. 79
d. 72
e. 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga objek pada no. 2 (regitrasi)
tadi, bila benar 1 point untuk
masing-masing objek
5 Bahasa 9 2 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
 a. (misal jam tangan)
b (misal pensil)
0 Minta klien untuk mengulang kata
berikut :
“Tak ada jika, dan, atau, tetapi”
Bila benar, nilai satu poin.
c. Pernyataan benar 2 buah : tak
ada, tetapi
5 Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari :
“Ambil kertas tangan anda, lipat
dua dan taruh di lantai”
d. Ambil kertas ditangan anda
e. lipat dua
f. taruh dilantai
perintah klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah nilai
satu point)
g. tutup mata anda
perintah klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar
h. tulis satu kalimat
i. Menyalin gambar
Total : 24
Interpensi hasil :
> 23 : Aspek kognitif dari fungsi baik
< 23 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental
Kesimpulan: MMSE = Aspek kognitif dari fungsi baik.
4. Identifikasi masalah emosional (Geriartic Depresion Scale/GDS)
P er ta ny aa n t ah ap I
a. Apakah klien mengalami sukar tidur?
Jawaban : Tidak
 b. Apakah klien sering merasa gelisah?
Jawaban : Tidak
c. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?
Jawaban : Tidak
d. Apakah klien sering was-was atau kuatir?
Jawaban : Tidak
Jawaban : Ya > 1 Lanjut pertanyaan tahap II
Ya < 1 Pertanyaan hanya pada tahap I
Kesimpulan : Masalah emosional positif (+)
p. Pengkajian Status Sosial
Pada beberapa lansia yang tinggal seorang diri baik karena tempat tinggalnya
terpisah dengan anaknya atau pasangannya telah meninggal mungkin lebih
beresiko merasa depresi dan kesepian.
q. Pengkajian Prilaku Terhadap Kesehatan
Kaji kebiasaan merokok klien, penggunaan alkohol atau Penggunaan obat-
obatan tanpa resep yang bisa mempengaruhi kebutuhan nutrisi pasien
1) Pengkajian Lingkungan
Kaji keadaan serta suasana rumah klien, sanitasi serta factor-faktor resiko
yang ada dilingkungan klien.
2) Pemanfaatan Layanan Kesehatan
Kaji apakah klien sering datang untuk kunjungan keposyandu lansia,
kunjungan kepuskesmas atau rumah sakit atau dokter atau tenaga kesehatan
dan apakah klien memliki pembiayaan kesehatan atau asuransi kesehatan
3) Tingkat Pengetahuan/Sikap
Kaji bagaimana tingkat pengetahuan klien tentang kesehatan atau keperawatan
dan sikap klien tentang kesehatan atau keperawatan.
r. Skrining Gizi Mini Nutritional Assesment (MNA) tool
No Pertanyaan Keterangan Skor
Skrining
1. Apakah Anda mengalami 0: mengalami penurunan
penurunan asupan asupan makanan yang oarah
 makanan selama tiga bulan 1: mengalami penurunan
terakhir dikarenakan asupan makana sedang
hilannya selera makan, 2: tidak mengalami penurunan
kesulitan mengunyah atau asupan makan
menelan?
2. Apakah Anda kehilangan 0: kehilangan berat badan
berat badan selama 3 bulan lebih dari 3 kg
terakhir? 1: tidak tahu
2: kehilangan berat badan
antara 1-3 kg
: tidak kehilangan berat badan
3. Bagasimana mobilisasi 0: hanya ditempat tidur atau
atau pergerakan Anda? di kursi roda
1: dapat turun ditempat tidru
namun tidak dapat jalan-jalan
2: dapat pergi/ keluar jalan-
jalan
4. Apakah Anda mengalami 0: Ya
stress psikologid atau 1: Tidak
penyakit akut selama 3
bulan terakhir?
5. Apakah Anda memiliki 0: Demensia atai depresi berat
masalah neuro psikologis? 1: Demensia ringan
2: tidak mengalami masalah
neuropsikologi
6. Bagaimana hasil Indeks 0: IMT kurang dari 19
Massa Tubuh (IMT) Anda? 1: IMT antara 19-21
(Berat badan (kg)/ tinggi 2: IMT antara 21-23
badan (m2) 3: IMT lebih dari 23
Nilai Skrining (total nilai maksimal 14)
≥ 12: normal/ tidak beresiko, tidak membutuhkan pengkajian lebih lanjut
≤ 11: mungkin malnutrisi, membutuhkan pengkajian lebih lanjut
Pengkajian
7. Apakah Anda hidup secar 0: tidak
mandiri? 1: ya
8. Apakah Anda diberi obat 0: Ya
lebih dari 3 jenis? 1: Tidak
9. Apakan Anda memilki luka 0: Ya
tekan/ ulserasi kulit? 1: Tidak
10. Berapa kali Anda makan 0: 1 kali dalam sehari
dalam Sehari? 1: 2 kali dalam sehari
2: 3 kali dalam sehari
11. Pilih salah satu jenis 0: Jika tidak ada atau hanya 1
asupan protein yang biasa jawaban diatas
Anda konsumsi? 0,5: jika terdapat 2 jawaban
a: Setidaknya salah satu Ya
produk dari susu (susu, 1: jika semua jawaban Ya
keju, yogurt perhari)
b: Dua porsi atau lebih
kacang-kacangan/ telur
perhari
c: Daging, ikan, atau
ungags setiap hari
12. Apakah Anda 0: Ya
mengkonsumsi sayur 1: Tidak
ataubuah 2 porsi atau lebih
setiap hari?
13. Seberapa banyak asupan 0: kurang dari 3 gelas
cairan yang Anda minum 1: 3-5 gelas
perhari (air putih, jus, kopi, 2: lebih dari 5 gelas
the, susu, dan sebagainya)
14. Bagaimana cara Anda 0: jika tidak dapat makan
makan? tanpa di bantu
1: dapat makan sendiri namun
mengalami kesulitan
2: jika dapat makan sendiri
 tanpa ada masalah
15. Bagaimana persepsi Anda 0: ada masalah gizi pada
tentang status gizi anda? dirinya
1: ragu/ tidak tahu terhadap
masalh gizi pada dirinya
2: melihat tidak ada masalah
terhadap gizi dirinya
16. Jika dibandingkan dengan 0: tidak lebih dari orang lain
orang lain, bagaiman 1: tidak tahu
pandangan Anda dengan 2: sama baiknya dengan orang
status kesehatan anda? lain
3: lebih baik dari orang lain
17. Bagaimana hasil Lingkar 0: LiLA kurang dri 21 cm
Lengan Atas (LiLA) Anda 0,5: LiLA antara 21-23 cm
(cm)? 1: LiLA lebih dari 23 cm
18. Bagaiman hasil Lingkar 0: jika LB kurang dari 31
Betis (LB) Anda (cm)? 1: jika LB lebih dari 31
Nilai Pengkajian ( nilai maksimal 14)
Total nilai Skrining dan Pengkajian (nilai maksimal 30)
Indikasi Nilai Malnutrisi:
≥ 24 : nutrisi baik
17-23,5 : dalam risiko malnutrisi
≤ 17 : malnutrisi

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari Kebutuhan
2. Hambatan Mobilitas fisik
3. Resiko Cidera
C. Intervensi

Diagnosa Keperawatan :
N DIAGNOSA NOC NIC
O KEPERAWATAN OUTCOME INDICATOR INTERVENSI AKTIVITAS
1. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi Kaji :
Nutrisi Kurang dari
keperawatan Ketidakseimbangan Definisi : - Periksa apakah pasien
Kebutuhan
nutrisi: kurang dari kebutuhan Panduan atau mempunyai alergi
tubuh pasien teratasi dengan penyediaan asupan makanan
- Nafsu makan kriteria hasil: makanan dan cairan - Pastikan kesukaan
- Keinginan makan (5) untuk diet seimbang. makanan pasien
- Makanan kesukaan (5) - Monitor catatan
- Masukan makanan (5) asupan nutrisi dan
- Status nutrisi : - Masukan nutrisi (5) kalori
masukan nutrisi - Tentukan kemampuan
- Masukan kalori (5) pasien untuk
- Masukan protein (5) mendapatkan
- Masukan karbonhidrat (5) kebutuhan nutrisinya
- Status Nutrisi: - Masukan vitamin (5) - Monitor catatan
Intake Makanan
- Masukan mineral (5) asupan nutrisi dan
dan Cairan
kalori
- Intake makanan di mulut (5)
- Status Nutrisi: - Izinkan diet sebagai
Intake Nutrisi - Intake di saluran makanan (4)
gaya hidup pasien,
 - Intake cairan di mulut (4) sesuai kebutuhan

HE :
- Intake kalori (5)
- Pengontrolan - Anjurkan asupan
- Intake ptotein (5)
Berat Badan kalori sesuai untuk tipe
- Intake lemak (5)
tubuh dan gaya hidup
- Intake karbohidrat (5)
- Anjurkan asupan
- Intake vitamin (5)
makanan zat besi yang
- Intake kalsium (5)
meningkat sesuai

- Kontrol berat badan (5) kebutuhan

- Mempertahankan intake - Anjurkan asupan

kalorioptimal harian (5) protein zat besi dan

- Menyeimbangkan latihan vitamin C yang

dengan intake kalori (4) meningkat sesuai

- Memilih nutrisi makanan dan kebutuhan

snack (4) - Ajarkan pasien

- Mempertahankan pola makan bagaimana menjaga

yang dianjurkan (5) makanan hariannya ,

sesuai kebutuhan.
- Berikan informasi
yang sesuai tentang
kebutuhan nutrisi dan
 bagaimana
mendapatkannya

- Yakinkan bahwa diet

terdiri dari tinggi serat
untuk mencegah
konstipasi.

Mandiri :
- Berikan pasien
makanan tinggi
protein, kalori,
makanan-makanan
yang bergizi dan
minuman yang dapat
mulai dikonsumsi,
sesuai kebutuhan
- Timbang pasien
dengan interval yang
sesuai

Berikan pengganti
gula sesuai kebutuhan

Kolaborasi :
 - Pertimbangkan dalam
hubungannya dengan
ahli gizi, sesuai
kebutuhan, jumlah
kalori dan tipe nutrisi
yang diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan
nutrisi

2. Hambatan Pergerakan Setelah dilakukan tindakan Perawatan tirah Kaji :

Mobilitas Fisik
keperawatan diharapkan hambatan baring - Monitor komplikasi
moblitas fisik teratasi dengan Definisi : mendukung dari tirah baring
kriteria hasil: kenyamanan dan - Monitor kondisi kulit
- Keseimbangan tidak terganggu keamanan serta pasien
(5) pencegahan Mandiri :
- Koordinasi (5) terjadinya komplikasi - Balikkan pasien yang
- Berjalan (5) pada pasien yang tidak dapat mobilisasi
- Gerakan otot (5) tidak dapat bangun paling tidak setiap 2
- Gerakan sendi (5) dari tempat tidur jam sesuai dengan
- Bergerak dengan mudah (5) jadwal spesifik
- Jaga kain linen Kasur
tetap bersih, kering
 dan bebas kerutan.
- Gunakan alat yan
melindungi pasien
- Posisikan sesuai body
aligment yang tepat
- Bantu menjaga
kebersihan.
Health Education
- Ajarkan latihan di
tempat tidur dengan
cara yang tepat.
3 Resiko Cedera Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Jatuh : Kaji :
keperawatan diharapkan resiko Definisi : - Identifikasi
cedera tidak ada dengan Melaksanakan karakteristik dari
Kriteria hasil : pencegahan khusus lingkungan yang
- Kejadian jatuh
- Jatuh saat berdiri tidak ada (5) dengan pasien yang mungkin
- Resiko jatuh dari tempat tidur memiliki resiko meningkatkan potensi
tidak ada (5) cedera karena jatuh jatuh
- Jatuh saat berjalan tidak ada - Indetifikasi
(5) kekurangan baik
- Penggunaan pencegahan kognitif atau fisik dari
Pengetahuan :
lingkungan yang benar (3) pasien yang mungkin
- Pencegahan jatuh
- Penggunaan perangkat meningkatkan potensi
keselamatan yang benar (4) jatuh pada lingkungan
- Kondisi kronis yang tertentu
meningkatkan resiko jatuh (4) - Identifikasi perilaku
dan faktor yang
mempengaruhi resiko
jatuh
- Monitor gaya berjalan,
keseimbangan dan
tingkat kelelahan
dengan ambulasi
Mandiri
- Letakkan tempat tidur
mekanik pada posisi
yang paling rendah
- Berikan tanda untuk
mengingatkan pasien
agar meminta bantuan
saat keluar dari tempat
tidur dengan tepat.
- Gunakan teknik yang
tepat untuk
 memindahkan pasien
dari tempat tidur, toilet
dan lainnya.
- Hindari meletakkan
sesuatu secara tidak
teratur dipermukaan
lantai.
HE :
- Ajarkan pasien
bagaimana jika jatuh
untuk meminimalkan
cedera
- Ajarkan yang merawat
pasien mengenai
faktor resiko yang
berkonstribusi adanya
kejadian jatuh dan
bagaimana
menurunkan resiko
tersebut
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk
meminimalkan efek
samping dari
pengobatan yang
berkonstribusi pada
kejadian jatuh
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN MALNUTRISI PADA LANSIA

KASUS

Perawat di panti merasakan tubuh Kakek A hangat saat berjabat tangan, kakek A
tampak lemah terbaring di tempat tidurnya. Hasil pengkajian fisik didapatkan
bibir dan kulit kering, suhu 37,90C, pernapasan 23 x/mnt, TD 100/60 mmHg,
berat badan 30 Kg dan tampak sangat kurus. Ketika diberikan minuman kakek A
tersedak dan batuk-batuk, petugas dipanti hanya memberikan bubur beras tanpa
lauk sehari dua kali.

A. Identitas
1. Nama : Kakek A
2. Usia : 68 tahun
3. Alamat : Dusun Tangnga Desa Purna Karya
4. Agama : Islam
5. Suku : Bugis
6. Status pernikahan : Duda
7. Pendidikan terakhir : SMP
8. Pekerjaan terakhir : Petani
9. Keluarga yg dapat dihubungi/penanggung jawab : Anak

B. Genogram

X X
X X

70 X X 68
X

45 42 40
C. Alasan berada di panti :
Klien mengatakan awalnya tinggal bersama dengan anaknya namun,
anaknya terlalu sibuk dengan pekerjaannya sehingga tidak bisa mengurus dia
lagi. Akhirnya dibawah ke panti agar kebutuhannya dapat terpenuhi.
D. Riwayat Kesehatan
1. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini :
Klien terasa hangat saat berjabat tangan, tidak nafsu makan, merasa lemas,
dan sakit kepala
2. Masalah kesehatan keluarga/keturunan : Hipertensi
E. Fisik/Biologis
1. Pandangan lansia tentang kesehatannya : Klien mengatakan tidak
mengetahui penyakitnya.
2. Kegiatan yang mampu dilakukan lansia : Klien mengatakan biasanya dapat
membersihkan kamarnya sendiri, dan membantu mengerjakan pekerjaan di
panti. namun, sekarang hanya bisa berbaring di tempat tidur.
3. Kebiasaan lansia merawat diri : klien mangatakan biasanya mandi 1x
sehari dan keramas 1x dalam 2-3 hari. tapi karena sakit klien hanya di
washlap oleh perawat.
4. Kekuatan fisik lansia :
a. Kekuatan otot dan sendi : kekuatan otot dan sendi klien mulai menurun
b. Penglihatan : penglihatan klien mulai menurun
c. Pendengaran : klien mengatakan masih bisa mendengar dengan baik.
5. Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, buang air besar/ kecil :
a. Kebiasaan makan : klien mengatakan makan 2x sehari dan hanya
makan bubur tanpa lauk.
b. Kebiasaan minum : 6 gelas/hari. saat sakit 2-3 gelas/hari dan ketika
diberikan minum klien tampak tersedak dan batuk-batuk.
c. Kebiasaan tidur : klien tidur disiang hari 1-2 jam dan tidur pada malam
hari 4-5 jam
d. Kebiasaan BAB/BAK : BAB 1x BAK 3x sehari dibantu oleh perawat
 6. Kebiasaan lansia dalam berolahraga/gerak badan/ senam lansia : klien
mengatakan selama sakit klien tidak pernah lagi berolahraga atau
menggerakkan badannya.
7. Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan : klien
mengatakan kurang mampu menggerakkan badannya.
8. Kebiasaan lansia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan minum obat :
klien mengatakan dalam memelihara kesehatan dibantu oleh perawat
seperti BAK/BAB, makan, minum, mandi dan berpakaian.
F. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Nampak Lemah Kesadaran : Composmentis
TD :100/60 mmHg Nadi : 66 x/mnt Pernafasan : 23x/mnt Suhu : 37,9 oC
GCS : E4V5M BB sebelum : 54 Kg BB setelah : 30 Kg TB : 150 cm
IMT : 13,3 (Malnutrisi Berat)
Pemeriksaan inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi :
1. Sistem persyarafan : terjadi gangguan pada nervus Vagus dan nervus
Gloso-faringeal, nampak klien kesulitan saat menelan dibuktikan pada saat
diberikan minum klien tersedak dan batuk-batuk.
2. Fungsi sensoris :
 Penglihatan : Klien mengatakan penglihatannya sudah mulai menurun
 Pendengaran : klien masih bisa mendengar dengan jelas.
 Pengecapan : klien mengatakan indra pengecapnya mulai menurun
 Penciuman : klien mengatakan sulit membedakan bau-bauan.
3. Sistem Kardiovaskuler :
Tekanan darah : 100/60 mmHg, Nadi: 66 x/mnt Capillary Refill: <2 detik
Kliean mengatakan sakit kepala
4. Sistem Gastrointestinal :
Nafsu makan : mulai menurun
Pola makan : klien makan 2x sehari dibantu oleh perawat
BAB : 1x sehari
5. Sistem Genitourinarius :
Pola : 3x sehari
6. Sistem Integumen :
 Pressure ulcer : Tampak bibir dan kulit klien kering
7. Sistem Muskuloskeletal : klien mengalami keterbatasan dalam bergerak.
Kemampuan ADL : Aktifitas klien dibantu oleh perawat.
8. Sistem Termoregulasi : Klien terasa hangat ketika berjabat tangan
Suhu: 37,9 ͦC

G. Psikologis
klien masih mengingat namanya, usia, dan juga masih mengenali orang-
orang disekitarnya.
H. Sosial Ekonomi
1. Kesibukan lansia mengisi waktu luang : klien mangatakan mengisi waktu
luang dengan membantu kegiatan panti. namun, ketika sakit klien hanya
menghabiskan waktu di tempat tidur.
2. Sumber keuangan : klien mengatakan sumber keuangan dari keluarga.
3. Tempat tinggal sebelumnya : klien mengatakan sebelumnya tinggal di
rumah anaknya.
4. Pandangan lansia terhadap aktivitas sosial di lingkungannya : klien
mengatakan sangat senang ketika ikut melakukan aktivitas sosial di
lingkungan panti.
5. Interaksi klien dengan sesama penghuni panti : hubungan klien dengan
penghuni panti sangat baik dan saling mengenal satu sama lain.
6. Yang sering mengunjungi klien : klien serig dikunjungi oleh anak dan
cucunya.
I. Spiritual
1. Kegiatan ibadah : sebelum sakit, klien beribadah 5x sehari di mushollah
panti. dan sekarang hanya bisa beribadah di tempat tidur.
2. Kegiatan keagamaan yang diikuti oleh lansia : klien sering mengikuti
pengajian dan rajin sholat jum’at. tapi ketika sakit klien hanya bisa
berbaring ditempat tidur
3. Penyelesaian masalah yang dihadapi oleh lansia : klien mampu
menghadapi masalahnya.
 4. Harapan klien dengan kehidupan yang dijalaninya : klien mengatakan
ingin cepat sembuh agar bisa melakukan aktivitasnya seperti sediakala.

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

INDEKS KATZ
SCORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian, dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu
dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi
dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Dari hasil pengkajian status fungsional pada klien didapatkan : Hasil skor G
dimana klien perlu dibantu untuk melakukan aktivitass hidup sehari-sehari seperti
makan, minum, BAB/BAK, dan berpakaian

PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF DAN AFEKTIF

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Score
No Pertanyaan
+ -
√ 1 Tanggal berapa hari ini ?
√ 2 Hari apa sekarang ini ? (hari, tanggal, tahun)
√ 3 Apa nama tempat ini ?
√ 4a Berapa nomor telpon anda ?
√ 4b Dimana alamat anda ? (tanyakan hanya bila klien tidak
mempunyai no.telepon)
√ 5 Berapa umur anda ?
√ 6 Kapan anda lahir ?
√ 7 Siapa presiden sekarang ?
√ 8 Siapa presiden sebelumnya ?
√ 9 Siapa nama kecil ibu anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
Berdasarkan hasil pengkajian dengan SPMSQ, klien menjawab salah 4
pertanyaan. Jadi, dapat disimpulkan bahwa klien mengalami gangguan ringan.

Penilaian :
Kesalahan 0 – 2 fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3 – 4 fungsi intelektual ringan
Kesalahan 5 – 7 fungsi intelektual sedang
Kesalahan 8 – 10 fungsi intelektual berat

NB :
 Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan
sekolah dasar
 Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai
pendidikan di atas sekolah menengah atas
 SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE
(Short Form)

Jawaban
No Pertanyaan Ya Tdk
Klien
Apakah pada dasarnya anda puas dengan
1 1 0 0
kehidupan anda ?
Sudahkah anda mengeluarkan aktifitas dan
2 1 0 0
minat anda ?
Apakah anda merasa bahwa hidup anda
3 0 1 0
kosong ?
4 Apakah anda sering bosan ? 0 1 0
Apakah anda mempunyai semangat yang baik
5 1 0 0
setiap waktu ?
Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada
6 1 0 1
anda ?
7 Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu ? 1 0 0
Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada
8 malam hari, daripada pergi dan melakukan 1 0 0
sesuatu yang baru ?
Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai
9 lebih banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 1
daripada yang lainnya?
Apakah anda berfikir sangat menyenangkan
10 1 0 0
hidup sekarang ini?
Apakah anda merasa saya sangat tidak berguna
11 0 1 0
dengan keadaan anda sekarang?
12 Apakah anda merasa penuh berenergi? 0 1 1
Apakah anda berfikir bahwa situasi anda tak
13 0 1 0
ada harapan?
Apakah anda berfikir bahwa banyak orang
14 1 0 1
yang lebih baik daripada anda ?
Skor 4

Penilaian :
5 – 10 : Depresi
>10 : Depresi berat
Dari hasil pengkajian menunjukkan skor depresi pada klien yaitu 4, hal ini
menunjukkan bahwa klien tidak mengalami tanda-tanda depresi.
 SKRINING GIZI MINI NUTRITIONAL ASSESMENT (MNA) TOOL
No Pertanyaan Keterangan Skor
Skrining
1. Apakah Anda mengalami 0: mengalami penurunan
penurunan asupan asupan makanan yang oarah
makanan selama tiga bulan 1: mengalami penurunan
terakhir dikarenakan asupan makana sedang 0
hilannya selera makan, 2: tidak mengalami penurunan
kesulitan mengunyah atau asupan makan
menelan?
2. Apakah Anda kehilangan 0: kehilangan berat badan
berat badan selama 3 bulan lebih dari 3 kg
terakhir? 1: tidak tahu
2: kehilangan berat badan 0
antara 1-3 kg
: tidak kehilangan berat badan
3. Bagasimana mobilisasi 0: hanya ditempat tidur atau
atau pergerakan Anda? di kursi roda
1: dapat turun ditempat tidru
namun tidak dapat jalan-jalan 0
2: dapat pergi/ keluar jalan-
jalan
4. Apakah Anda mengalami 0: Ya
stresspsikologi atau 1: Tidak
penyakit akut selama 3 0
bulan terakhir?
5. Apakah Anda memiliki 0: Demensia atai depresi berat
masalah neuro psikologis? 1: Demensia ringan 2
2: tidak mengalami masalah
neuropsikologi
6. Bagaimana hasil Indeks 0: IMT kurang dari 19 0
Massa Tubuh (IMT) Anda? 1: IMT antara 19-21
(Berat badan (kg)/ tinggi 2: IMT antara 21-23
 badan (m2) 3: IMT lebih dari 23
Nilai Skrining (total nilai maksimal 14)
≥ 12: normal/ tidak beresiko, tidak membutuhkan pengkajian lebih lanjut
≤ 11: mungkin malnutrisi, membutuhkan pengkajian lebih lanjut
Pengkajian
7. Apakah Anda hidup secara 0: tidak 0
mandiri? 1: ya
8. Apakah Anda diberi obat 0: Ya 1
lebih dari 3 jenis? 1: Tidak
9. Apakan Anda memilki luka 0: Ya 1
tekan/ ulserasi kulit? 1: Tidak
10. Berapa kali Anda makan 0: 1 kali dalam sehari
dalam Sehari? 1: 2 kali dalam sehari 1
2: 3 kali dalam sehari
11. Pilih salah satu jenis 0: Jika tidak ada atau hanya 1
asupan protein yang biasa jawaban diatas
Anda konsumsi? 0,5: jika terdapat 2 jawaban
a: Setidaknya salah satu Ya
produk dari susu (susu, 1: jika semua jawaban Ya
keju, yogurt perhari)
b: Dua porsi atau lebih 0
kacang-kacangan/ telur
perhari
c: Daging, ikan, atau
ungags setiap hari
12. Apakah Anda 0: Ya
mengkonsumsi sayur 1: Tidak 0
ataubuah 2 porsi atau lebih
setiap hari?
13. Seberapa banyak asupan 0: kurang dari 3 gelas
cairan yang Anda minum 1: 3-5 gelas
perhari (air putih, jus, kopi, 2: lebih dari 5 gelas 0
the, susu, dan sebagainya)
14. Bagaimana cara Anda 0: jika tidak dapat makan
makan? tanpa di bantu
 1: dapat makan sendiri namun
mengalami kesulitan 0
2: jika dapat makan sendiri
tanpa ada masalah
15. Bagaimana persepsi Anda 0: ada masalah gizi pada
tentang status gizi anda? dirinya
1: ragu/ tidak tahu terhadap
masalh gizi pada dirinya 1
2: melihat tidak ada masalah
terhadap gizi dirinya
16. Jika dibandingkan dengan 0: tidak lebih dari orang lain
orang lain, bagaiman 1: tidak tahu
pandangan Anda dengan 2: sama baiknya dengan orang 1
status kesehatan anda? lain
3: lebih baik dari orang lain
17. Bagaimana hasil Lingkar 0: LiLA kurang dri 21 cm
Lengan Atas (LiLA) Anda 0,5: LiLA antara 21-23 cm 0
(cm)? 1: LiLA lebih dari 23 cm
18. Bagaiman hasil Lingkar 0: jika LB kurang dari 31
Betis (LB) Anda (cm)? 1: jika LB lebih dari 31 0
Nilai Pengkajian ( nilai maksimal 14)
Total nilai Skrining dan Pengkajian (nilai maksimal 30)
Indikasi Nilai Malnutrisi:
≥ 24 : nutrisi baik
17-23,5 : dalam risiko malnutrisi
≤ 17 : malnutrisi
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

1 DS: Perubahan Fisiologis: Hipertermia

Penurunan Sistem
a. Klien mengatakan
Imunitas Klien
Sakit kepala

DO:
a.
b.
c.
ketika berjabat
tangan
d.
klien kering
DS : Perubahan fisiologi Ketidakseimbangan
2 pada lansia yaitu Nutrisi Kurang dari
a.
gangguan pada Kebutuhan
makan 2x sehari dan Nervus Gloso-
Faringeal
hanya makan bubur
tanpa lauk.
 b.
minum 2-3 gelas/hari.

DO :
a. ketika diberikan
minum klien
tampak tersedak
dan batuk-batuk
b. BB: 30 kg
TB: 150 cm
IMT : 13,3
c. klien Nampak
lemas
d. klien tampak kurus
e. tampak bibir dan
kulit klien kering
3 DS : Malnutrisi Hambatan mobilitas
a. klien fisik
mengatakan
seluruh
aktivitasnya
dibantu oleh
perawat.
b. klien
mengatakan
merasa lemas

DO:
a. tampak lemah
terbaring di
tempat tidurnya

B. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermia b.d Dehidrasi d.d kulit terasa hangat, bibir dan kulit kering.
2. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan b.d Asupan diet
kurang d.d Berat badan 20% rentang dari berat badan ideal, IMT 13,3
(Malnutrisi)
3. Hambatan Mobilitas Fisik b.d malnutrisi d.d kesulitan melakukan aktivitas
 DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL
NO
KEPERAWATAN OUTCOME INDICATOR INTERVENSI AKTIVITAS
1. Hipertermia b.d Setelah Perawatan Demam Kaji: Kaji:
Dehidrasi d.d kulit
dilakukan Definisi: manajemen - - mengetahui
terasa hangat, bibir
dan kulit kering. tindakan gejala dan kondisi tanda vitalnya perubahan suhu dan
tanda06anda vital
keperawatan yang terkait dengan -
diharapkan peningkatan suhu suhu - mengetahui
perkembangan tanda-
Hipertermia tubuh dimediasi oleh -
tanda hipertermia
teratsi dengan pirogen endogen keluaran, sadari
- mengetahui
- Termoregu Kriteria hasil:’ perubahan kehilangan
perubahan kehilangan
lasi - cairan yang tidak cairan
Kenyamana dirasakan
sushu Terapeutik:
Terapeutik:
- -
teratasi selimut atau pakaian - Mempercpat
pengeluaran keringat
- ringan
danmembantu
suhu kulit - penguapan suhu
- - tubuh
menurun lipatan (leher, axila, - meminimalisir
paha) produksi panas yang
 - diproduksi oleh tubuh

- Menyeimbangkan
Kolaborasi: antara suhu di luar
- tubuh dengan suhu
dalam tubuh
antipiretik
- Kolaborasi:

cairan IV - Membantu penurunan

suhu tubuh

2. Ketidakseimbangan Setelah Manajemen Nutrisi Kaji : Kaji :

Nutrisi Kurang dari
- Nafsu dilakukan Definisi : - identifikasi (adanya Agar dapat di lakukan
Kebutuhan b.d
Asupan diet kurang makan tindakan Panduan atau alergi atau intoleransi intervensi dalam
d.d Berat badan pemberian makanan
keperawatan penyediaan asupan makanan yang dimiliki
20% rentang dari atau obat-obatan pada
berat badan ideal, Ketidakseimban makanan dan cairan pasien. pasien.
IMT 13,3
gan nutrisi: untuk diet seimbang. - monitor kalori dan
(Malnutrisi) - untuk mengetahui
- Status kurang dari asupan makanan masukan oral selama
nutrisi : kebutuhan tubuh 24 jam, riwayat
makanan, jumlah
masukan pasien teratasi
kalori dengan tepat.
nutrisi dengan kriteria
- untuk memantau
hasil: - monitor kecenderungan
 - Keinginan terjadinya penurunan dan perubahan BB.
makan (5) kenaikan berat badan.
- Status - Makanan
Nutrisi:
kesukaan (5)
Intake
Makanan - Masukan HE :
dan Cairan
makanan (5) - atur diet yang diperlukan
- Masukan (yaitu menyediakan HE :
- Status
nutrisi (5) makanan protein tinggi, - agar sesuai dengan
Nutrisi:
Intake menyarankan nutrisi yang di
Nutrisi - Masukan menggunakan bumbu dan butuhkan tubuh.

kalori (5) rempah-rempah sebagai

- Masukan alternatif untuk garam,
protein (5) menyediakan pengganti
Pengontrol - Masukan gula, menambah atau
an Berat karbonhidrat mengurangi kalori,
Badan (5) menambah atau
- Masukan mengutangi vitamin,
vitamin (5) mineral ataupun
- Masukan suplemen)
 mineral (5) - lakukan atau bantu
pasien terkait dengan
- Intake perawatan mulut sebelum
makanan di makan.
mulut (5) HE
- Intake di - instruksikan pasien - untuk meningkatkan
saluran mengenai kebutuhan hygiene pada pasien.

makanan (4) nutrisi (yaitu :

- Intake cairan membahas pedoman diet HE
di mulut (4) dan piramida makanan). - meningkatkan
Kolaborasi : pengetahuan pasien
- Intake kalori - kolaborasi pemberian terhadap diet yang
tepat.
(5) obat-obatan sebelum
- Intake makan(misalnya,
ptotein (5) penghilang rasa sakit,
- Intake lemak antiemetik, jika di
Kolaborasi :
(5) perlukan
mengatasi gejala yang
- Intake
ada.
karbohidrat
 (5)
- Intake
vitamin (5)
- Intake
kalsium (5)

- Kontrol berat
badan (5)
- Mempertaha
nkan intake
kalorioptimal
harian (5)
- Menyeimban
gkan latihan
dengan
intake kalori
(4)
- Memilih
nutrisi
 makanan dan
snack (4)
- Mempertaha
nkan pola
makan yang
dianjurkan
(5)
3. Hambatan Pergerakan Setelah Perawatan tirah baring Kaji : Kaji :
Mobilitas Fisik b.d Definisi : mendukung - Monitor komplikasi dari - Mencegah terjadinya
dilakukan
malnutrisi d.d kenyamanan dan tirah baring decubitus.
kesulitan tindakan keamanan serta - Monitor kondisi kulit
melakukan aktivitas pencegahan terjadinya pasien - melihat kelembapan
keperawatan
komplikasi pada kulit serta
diharapkan pasien yang tidak mengidentifikasi
dapat bangun dari
hambatan apabila ada
tempat tidur
moblitas fisik decubitus.

teratasi dengan Mandiri :

Mandiri :
- membantu sirkulasi
kriteria hasil: - Balikkan pasien yang
jaringan dan
tidak dapat mobilisasi
- Keseimbanga mencegah decubitus.
paling tidak setiap 2 jam
n tidak sesuai dengan jadwal
spesifik
terganggu (5) - terhindar dari iritan
- Jaga kain linen Kasur
akibat gesekan kain
- Koordinasi tetap bersih, kering dan
bebas kerutan. - meningkatkan rasa
(5)
- Gunakan alat yan nyaman dan
- Berjalan (5) melindungi pasien mencegah decubitus.
- Gerakan otot
- meningkatkan
(5) - Bantu menjaga personal hygiene
kebersihan. pasien
- Gerakan
sendi (5)
- Bergerak
dengan Health Education
Health Education - melancarkan
mudah (5) sirkulasi darah serta
- Ajarkan latihan di tempat
tidur dengan cara yang meningkatkan
tepat. kemampuan otot

DAFTAR PUSTAKA
Beck, Mary E. 2000. Ilmu Gizi dan Diet Hubungannya Dengan Penyakit-penyakit untuk Perawat dan Dokter. Jakarta : Yayasan Essentia
Medico

Bulechek, M.G dkk(2013). Nursing Intervensions Classification (NIC), 6 th. indonesian edition :Mocomedia

Fakultas Kedokteran UI. 2000. Pedoman Pengelolan Kesehatan Pasien Geriatri Untuk Dokter dan Perawat. Jakarta

NANDA-I. 2018. Diagnosis keperawatan definisi dan klasifikasi 2018-2020. Jakarta:EGC

Moorhead Sue, dkk. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC), 5th.indonesian edition :Mocomedia

Nugroho, Wahyudi. 2000. Keperawatan Gerontik. Jakarta : EGC

Watson, Roger. 2003. Perawatan Pada Lansia. Jakarta: EGC