pendahuluan

  Pneumonia umumnya ditemui instalasi gawat darurat dan dokter pada pelayanan
primer. Pneumonia anak-anak tetap menjadi penyebab morbiditas dan mortalitas yang
signifikan di negara-negara berkembang, sedangkan angka kematian di negara maju telah
menurun setelah ditemukan vaksin baru, antimikroba, dan kemajuan dalam teknik diagnostik
dan pemantauan. (1) Ulasan ini berfokus pada pneumonia pada anak-anak: penyebabnya pada
berbagai kelompok umur, manifestasi klinis, indikasi untuk rawat inap, dan tantangan yang
dihadapi dokter dalam membuat diagnosis yang akurat meskipun ada tes diagnostik yang
baru dan baru muncul.
Epidemiologi
Kejadian pneumonia bervariasi oleh kelompok dan antara negara berkembang dan
maju. Di seluruh dunia, keseluruhan kejadian pneumonia tahunan pada anak-anak di bawah 5
tahun adalah 150 juta hingga 156 juta kasus, (2) (3) yang menyebabkan sekitar 2 juta
kematian per tahun, yang sebagian besar terjadi di negara berkembang. (4) Empat puluh
persen dari kasus-kasus memerlukan rawat inap. (5) Negara-negara berkembang, radang
paru-paru yang diperkirakan setiap tahun diperkirakan 33 per 10.000 pada anak-anak yang
lebih muda dari 5 tahun dan 14,5 per 10.000 pada anak 0 hingga 16 tahun. Di Amerika
Serikat, pneumonia diperkirakan terjadi pada 2,6% anak di bawah 17 tahun. Untungnya,
angka kematian di negara-negara berkembang tidak lebih rendah dari 1 per 1.000 tahun. (3)
Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), pneumonia adalah penyebab tunggal terbesar
kematian pada anak-anak di seluruh dunia, yang mengarah ke angka kematian pada anak-
anak di seluruh dunia, 1,2 juta anak-anak di seluruh dunia lebih muda dari tahun di seluruh
dunia. (6)
Kasus pneumonia dapat terjadi sepanjang tahun, namun, insiden meningkat selama
bulan-bulan yang lebih dingin di daerah beriklim sedang untuk alasan yang tidak diketahui.
Diperkirakan bahwa penularan dari orang ke orang dari tetesan pernapasan ditingkatkan oleh
crowding di dalam ruangan, gangguan pembersihan mukosiliar, dan puncak infeksi virus
yang menyebabkan pneumonia virus dengan pneumonia bakteri sekunder yang menjadi
penyebab puncak ini. Di daerah beriklim tropis, puncak infeksi pernapasan terlihat sporadis
sepanjang tahun. (4) Tabel 1 menyoroti faktor risiko pneumonia pada neonatus dan anak-
anak yang lebih tua dan remaja.

Definisi
 Pneumonia didefinisikan sebagai infeksi saluran pernapasan bawah (LRTI) yang
biasanya terkait dengan demam, gejala pernapasan, dan bukti keterlibatan parenkim melalui
pemeriksaan fisik atau adanya infiltrat pada radiografi dada. Secara patologis, ini mewakili
sebuah proses peradangan paru-paru, termasuk saluran udara, alveoli, jaringan ikat, pleura
visceral, dan struktur pembuluh darah. Secara radiologis, pneumonia didefinisikan sebagai
infiltrat pada foto thoraks pada anak dengan gejala penyakit pernapasan akut. (1) (7)
Walking Pneumonia
Walking Pneumonia adalah istilah yang biasanya digunakan pada anak-anak usia
sekolah dan dewasa muda dengan bukti klinis dan radiografi pneumonia tetapi dengan gejala
ringan di mana gejala pernapasan tidak mengganggu aktivitas normal. Biasanya, Mycoplasma
pneumoniae telah terlibat sebagai theorganism yang mungkin bertanggung jawab untuk
menjalani pneumonia.
Community-Acquired Pneumonia
Community-Acquired Pneumonia (CAP) mengacu pada infeksi paru akut pada
individu yang sebelumnya sehat yang didapat dari komunitas (dikaitkan dengan pneumonia
yang didapat di rumah sakit atau nosokomial) (8)
Hospital-Acquired Pneumonia
Hospital-Acquired Pneumonia adalah Sebuah pneumonia yang berkembang pada anak
yang dirawat di rumah sakit dalam waktu 48 jam setelah masuk dianggap pneumonia terkait
rumah sakit. (9) Pneumonia yang mempengaruhi orang-orang yang tinggal di fasilitas
perawatan kronis dan mereka yang baru saja dirawat di rumah sakit termasuk dalam kategori
ini juga.

Etiologi
Sejumlah besar mikroorganisme menyebabkan pneumonia, mulai dari virus hingga
bakteri dan jamur (Tabel 2). Agen etiologi pneumonia tergantung pada usia pasien. Pada
neonatus (usia 0-3 bulan), fluktuasi maternal, seperti streptokokus grup B dan bakteri-negatif,
adalah penyebab umum yang ditularkan secara vertikal. Secara keseluruhan, Streptococcus
pneumoniae tetap menjadi penyebab bakteri yang paling umum dari pneumatik pada anak
sebelum 1 minggu, sedangkan virus terhitung 14% hingga 35% dari kasus. (7) (10) Pada anak
usia 3 bulan hingga 5 tahun, 50% hingga 60% kasus terkait dengan infeksi pernapasan. (11)
Di sekolah-usia (5) tahun), organisme atipikal, seperti M pneumoniae dan Chlamydophila
(sebelumnya dikenal sebagai Chlamydia) pneumoniae, lebih umum. (12) Mycoplasma
pneumoniae tetap menjadi penyebab utama pneumonia pada anak-anak usia sekolah dan
dewasa muda.
Vaksin baru dan resistensi antibiotik yang muncul menyebabkan perubahan patogen
yang terlibat dalam pneumonia. Vaksin pertama yang memengaruhi epidemiologi pneumonia
di Amerika Serikat adalah vaksin Haemophilus influenza tipe b yang terkonjugasi (1990). Ini
secara drastis mengurangi penyakit invasif oleh organisme ini. Pada tahun 2000, vaksin 7-
valent konjugasi pneumokokus tidak hanya menurunkan tingkat penyakit invasif secara
signifikan (98,7 kasus per 10.000 pada 1998-1999 vs 23,4 kasus per 10.000 pada 2005),
tetapi juga mengurangi kejadian pneumonia yang memerlukan rawat inap dan kunjungan
rawat jalan di anak-anak di bawah 2 tahun. (10) (12) (13) Angka untuk anak usia 1 hingga 18
tahun, bagaimanapun, tetap stabil. Vaksin terkonjugasi mengurangi kolonisasi nasofaring.
Efek ini menguntungkan orang dewasa yang tidak diimunisasi yang berusia lebih dari 65
tahun di bawah kekebalannya. Seperti yang di perkirakan, vaksin konjugasi 7-valensi
konjugasi pneumokokus menyebabkan perubahan serotipe yang paling umum yang
menyebabkan penyakit pada anak-anak, dan vaksin konjugasi pneumokokus 13-valent yang
diperkenalkan pada 2010 memberikan cakupan tambahan terhadap vaksin pneumokokus. ,
6A, 7F, dan 19A, semakin mengurangi kejadian pneumonia yang membutuhkan rawat inap.
(10) (12) (13)
Staphylococcus aureus (CA-MRSA) yang resisten terhadap methicillin yang terkait
dengan komunitas harus dipertimbangkan dalam kasus pneumonia yang rumit dengan
empiema dan nekrosis. Yang terakhir ini bisa parah jika dikaitkan dengan infeksi influenza.
Dalam beberapa tahun terakhir, dokter telah mengalami infeksi bakteri sekunder yang parah
setelah infeksi influenza. Mekanisme ini masih belum jelas, tetapi model hewan
menunjukkan bahwa influenza A meningkatkan penularan bakteri seperti S aureus. (13) Virus
baru muncul dalam beberapa tahun terakhir. Human metapneumovirus (hMPV)
dideskripsikan pada tahun 2001. Sering dianggap sebagai patogen yang terkait dengan
bronchiolitis, hal ini dijelaskan dalam hubungan dengan pneumonia. Anak-anak di bawah 5
tahun rentan terhadap infeksi hMPV, dan bayi yang berusia di bawah 2 tahun dengan infeksi
primer sangat berisiko mengalami infeksi parah. Studi seroepidemiologis menunjukkan
bahwa hampir semua anak terinfeksi hMPV pada usia 5 hingga 10 tahun. Dalam satu seri,
hMPV diisolasi dalam 8,3% (hanya setelah virus syncytial respirasi [RSV]) dari kasus CAP
yang didiagnosis secara radiologis. Anak-anak dengan hMPV lebih tua dari mereka dengan
RSV (usia rata-rata 19 vs 9 bulan) dan memiliki insiden gejala gastrointestinal yang lebih
tinggi dan mengi. Indikator tingkat keparahan (seperti saturasi saat masuk, tingkat
pernapasan, dan lama tinggal) tidak berbeda dalam hMPV dibandingkan dengan virus lain.
(13) (14) Bocavirus manusia ada dalam keluarga parvovirus. Meskipun belum dikultur, ia
dapat diidentifikasi dengan mikroskop elektron. Awalnya, perannya dalam pneumonia tidak
jelas. Bukti awal menunjukkan bahwa hampir semua anak telah menghasilkan antibodi
terhadap bocavirus manusia melalui pendidikan, dan sebagian besar bayi baru lahir menerima
antibodi dari ibu mereka. (13) (14)
Manifestasi Klinis
Radang paru-paru pada anak-anak adalah diagnosis yang menantang karena gejala
dan gejala yang muncul secara spesifik, mungkin tidak jelas (khususnya bayi dan anak
muda), dan bervariasi, tergantung pada usia pasien, patogen yang bertanggung jawab, dan
tingkat keparahan infeksi. (1) (4) (7) (13) Pada semua kelompok umur, demam dan batuk
adalah ciri khas pneumonia. (4) Temuan lain, seperti takipnea, peningkatan kerja pernapasan
(misalnya, hidung melebar pada bayi), dan hipoksia, dapat mendahului batuk. WHO
menggunakan takipnea dan retraksi untuk secara efektif mendiagnosis pneumonia pada anak
di bawah 5 tahun tetapi takipnea menjadi kurang sensitif dan spesifik seiring bertambahnya
usia (pada anak-anak> 5 tahun). (4) Sebagian besar tanda dan gejala klinis memiliki
sensitivitas dan spesifisitas yang rendah kecuali untuk batuk, ronki (rales), retraksi, rhonchi,
dan hidung melebar (pada bayi muda), yang sangat spesifik tetapi tidak sensitif, yang berarti
tidak ada. mungkin membantu menyingkirkan penyakit. (1) Tingkat diagnosis pneumonia
pada pasien dengan demam tetapi tidak ada batuk atau takipnea adalah 0,28%. Pneumonia
lobus atas mungkin disertai gambaran klinis yang menunjukkan meningitis akibat nyeri leher
yang menjalar. Pneumonia lobus bawah bisa menimbulkan nyeri abdomen yang menyerupai
radang usus buntu.
Pada neonatus, pneumonia dapat terjadi saat onset dini atau lambat. (1) Pneumonia
onset dini biasanya muncul dalam 3 hari pertama kehidupan. Infeksi diperoleh dari ibu baik
secara hematogen melalui plasenta atau melalui aspirasi cairan amniotik yang terinfeksi
dalam rahim penahbisan atau setelah kelahiran. Ini biasanya hadir dengan pernapasan
respirator mulai dari setelah kelahiran. Bayi baru lahir juga dapat menunjukkan gejala tidak
spesifik, seperti lesu, apnea, takikardia, dan perfusi yang buruk, kadang-kadang berkembang
menjadi syok septik atau hipertensi paru. Tanda-tanda lain termasuk ketidakstabilan suhu,
asidosis metabolik, dan tekanan perut. (2) Pneumonia onset lambat terjadi setelah kelahiran
selama rawat inap atau setelah keluar dan dapat diperoleh secara nosokomial atau karena
kolonisasi atau peralatan yang terkontaminasi. Pneumonia onset lambat biasanya muncul
dengan tanda-tanda apnea, takipnea, pemberian makanan yang buruk, distensi abdomen,
ikterus, emesis, pernapasan, dan kolaps sirkulasi. Bayi yang tergantung pada ventilator
mungkin mengalami peningkatan kebutuhan oksigen dan ventilator dan / atau sekresi trakea
purulen. Hampir tidak mungkin untuk secara klinis membedakan bakteri dari pneumonia
virus kecuali bahwa pneumonia bakteri mungkin memiliki onset yang lebih tiba-tiba dan
parah setelah beberapa hari gejala infeksi saluran pernapasan atas. Pasien mungkin tampak
sakit dan kadang-kadang mengalami efek toksik, dengan modestetosevererespiratorydistress
dan nyeri dada lokal. Akhirnya, komplikasi lebih mungkin terjadi pada pneumonia bakteri.
(13) Pneumonia pneumokokus biasanya adalah pneumonia lobar yang disertai demam, batuk
tidak produktif, takipnea, dan penurunan bunyi napas di atas lobus yang terkena. (10) (12
Pneumonia bakteri atipikal yang disebabkan oleh M pneumoniae atau C pneumoniae
biasanya timbul bersamaan dengan timbulnya demam, malaise, mialgia, sakit kepala,
fotofobia, sakit tenggorokan, dan kadang-kadang semakin buruk batuk yang tidak menahun
karena batuk produktif. Pneumonia bakteri atipikal mungkin sulit untuk dibedakan dari
pneumonia viral. Kerusakan pada paru-paru lebih sering terlihat dengan infeksi pneumonia C
dibandingkan dengan aviralorigin. Hal ini mungkin terkait dengan bakteri atipikal
(Mycoplasma atau Chlamydia) dan pneumonia karena bakteri lainnya dan kemungkinan
disebabkan oleh bakteri. (13) Mycoplasma pneumoniae mungkin asimptomatik jika hadir
dengan temuan pemeriksaan fisik minimal. Dalam wawancara, 75% hingga 100% pasien
dengan infeksi Pneumoniae mengalami batuk yang tidak dapat diatasi dan tidak produktif,
sedangkan hanya 3% sampai 10% yang mengembangkan pneumonia. M pneumonia terbatas.
Sebuah tinjauan Cochran menemukan bahwa masih ada kekurangan antibiotik yang efektif
terhadap LRTI yang disebabkan oleh Mycoplasma pada anak-anak. (15)
Mycoplasmapneumonia mungkin berhubungan dengan berbagai manifaktivasi paru-paru
manifestasi (Tabel 3). Chlamydia pneumoniae tidak dapat dibedakan dari pneumonia yang
disebabkan oleh faktor lain. Manifestasi ekstrapulmoner dari infeksi pneumonia C dapat
meliputi yang berikut:
• Meningoensefalitis
• Sindrom Guillain-Barré
• Artritis reaktif
• Miokarditis
 pneumonia virus memiliki onset berbahaya yang bertahap. Pasien biasanya
mengalami efek tidak beracun, dengan gejala saluran pernapasan atas, dan temuan auskultasi
lebih cenderung difus. Mengi lebih sering terjadi pada virus daripada pneumonia bakteri.

Pendekatan Umum Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Pendekatan pada anak dengan dugaan pneumonia dimulai dengan riwayat yang
terperinci dan pemeriksaan fisik yang cermat. Anamnesis lebih mungkin untuk
mengungkapkan demam, dengan gejala pernapasan terkait, termasuk batuk dan takipnea.
Pada pemeriksaan fisik, dokter harus memberikan perhatian khusus pada penampilan umum
pasien dan penilaian untuk hipoksia dan sianosis. Bayi muda dapat mengalami kelesuan,
pemberian makanan yang buruk, atau tidak dapat ditolerir. Walaupun kehadirannya tidak
spesifik untuk pneumonia, mungkin itu satu-satunya tanda pneumonia tersembunyi. Dalam
ulasan sistematis, takipnea dua kali lebih sering pada anak-anak dengan vs tanpa
pneumonia radiografi, dan ketidakhadirannya adalah tanda yang paling berharga untuk
mengesampingkan diagnosis, menjadikannya tanda yang paling sensitif. Tanda-tanda lain
dari gangguan pernapasan termasuk peningkatan kerja pernapasan (interkostal, subkostal,
atau retrasternal, retraksi hidung; mendengus, kepala terayun-ayun; penggunaan otot-
otot tambahan), apnea, dan perubahan status mental. Tanda-tanda gangguan pernapasan
lebih spesifik daripada demam atau batuk untuk LRTI tetapi tidak terlalu sensitif.
Pemeriksaan paru-paru adalah bagian penting dari penilaian. Auskultasi semua bidang paru
harus dilakukan, mendengarkan kresek (rales) atau krepitasi, yang kehadirannya
berkorelasi dengan pneumonia. Kehadiran temuan ini tidak mengesampingkan pneumonia.
Temuan lain yang konsisten dengan parenkim paru yang terkonsolidasi mungkin termasuk
penurunan bunyi napas, egofoni, bronkofoni, fremitus taktil, atau kusam terhadap perkusi.
Sekali lagi, mengi lebih mungkin terjadi pada pneumonia virus atau atipikal, tetapi
ketika mengi hanya terdengar secara sepihak dan berhubungan dengan demam, obstruksi
bronkus (intrinsik atau ekstrinsik) dan infeksi bakteri terkait harus dicurigai. Belat, kusam
hingga perkusi, bunyi nafas yang jauh, dan gesekan gesekan menunjukkan efusi pleura dan
harus dikonfirmasi dengan pencitraan. Penting untuk menyebutkan bahwa banyak pasien
yang secara klinis diduga menderita pneumonia dirawat secara empiris tanpa memerlukan
pencitraan atau pemeriksaan laboratorium kecuali untuk anak-anak yang sakit parah dengan
hipoksia, gangguan pernapasan, dan ketidakmampuan untuk makan atau minum.
Pengujian Diagnostik dan Evaluasi PENCITRAAN RADIOGRAPHIC.
 Pada anak dengan gejala pernapasan ringan bagian bawah yang konsisten dengan
CAP yang merupakan kandidat untuk perawatan rawat jalan, chestradiographsarenot tidak
secara rutin diperlukan untuk membuat diagnosis. (7) (8) (16) Adanya infiltrat pada
radiografi dada pada anak dengan demam dan gangguan pernapasan menegaskan diagnosis
pneumonia; Namun, tidak adanya temuan rontgen toraks tidak mengesampingkan pneumonia
jika ada kecurigaan klinis yang tinggi. Hal ini disebabkan oleh beberapa faktor: temuan
radiografi mungkin tertinggal dari gambaran klinis, anak-anak yang mengalami dehidrasi
mungkin tidak memiliki infiltrat pada awalnya, dan tidak mungkin untuk membedakan
atelektasis dari pneumonia pada radiografi dada tunggal (infiltrat yang sembuh dalam waktu
kurang dari 48-72). jam lebih mungkin terjadi atelektasis daripada pneumonia). Radiografi
dada awal dapat diindikasikan dalam situasi berikut (16):
1. Penyakit parah, hipoksemia, atau gangguan pernapasan yang signifikan yang
memerlukan rawat inap.
 2. Temuan klinis yang tidak meyakinkan.
3. Untuk menyingkirkan penyebab lain gangguan pernapasan (mis. Benda asing,
penyakit jantung, kondisi kardiopulmoner yang mendasarinya).
4. Demam yang berkepanjangan dan gejala yang memburuk meskipun cakupan
antibiotik yang memadai untuk menyingkirkan komplikasi (efusi parapneumonic,
pneumotoraks).
5. Sebagai bagian dari pemeriksaan bayi muda dengan demam tanpa sumber dan
leukositosis.
Rontgen dada tindak lanjut tidak secara rutin diindikasikan pada anak-anak yang
dirawat dan dipulihkan secara memadai. Rontgen tindak lanjut diindikasikan pneumonia
tidak rumit yang secara klinis tidak stabil, pada pasien yang menerima cakupan antibiotik
yang memadai selama 48 hingga 72 jam dengan perbaikan atau pemburukan klinis yang
buruk, dan berulang. pneumonia yang melibatkan lobus yang sama untuk menyingkirkan
dugaan anomali, massa dada, atau benda asing. Anak-anak dengan pneumonia rumit yang
dirawat dengan penempatan tabung dada atau thoracoscopicsurgery (VATS) berbantuan
video tidak memerlukan radiografi dada rutin setiap hari jika mereka secara klinis stabil dan
membaik. Bila diindikasikan, foto thoraks harus diperoleh pada posisi tegak posteroanterior
pada anak-anak di bawah 4 tahun dan pada posisi antineoposterior terlentang pada anak-anak
muda. Pandangan lateral lebih disukai, dan pandangan dekubitus lateral (dengan sisi yang
terkena menghadap ke bawah) harus diperoleh ketika dicurigai terjadi efusi pleura.
Ultrasonografi samping tempat tidur dari dada dipelajari dan dibandingkan dengan radiografi
dada. Dalam satu studi kohort prospektif dari 200 pasien, ultrasonografi memiliki sensitivitas
keseluruhan 86% (95% CI, 71% -94%) dan spesifisitas 89% (95% CI, 83% -93%). Spesifik
meningkat menjadi 97% pada anak-anak dengan konsolidasi lebih besar dari 1 cm dengan
radiografi dada. Para penulis menyimpulkan bahwa ultrasonografi samping tempat tidur
ditemukan terlalu tinggi, tidak invasif, radiasi-ramah yang dapat digunakan oleh dokter untuk
mendiagnosis pneumonia. (17)
Pengujian Laboratorium. Uji laboratorium rutin tidak diindikasikan untuk
mendiagnosis pneumonia, terutama pada anak-anak yang stabil, tidak hiperaktif, dan telah
dicurigai CAP dan merupakan kandidat untuk rawat jalan. Pasien dengan hipoksemia,
gangguan pernapasan berat, kemungkinan pneumonia yang rumit, atau kondisi komorbiditas
yang terkait mungkin perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Tes Darah Jumlah sel darah
lengkap dengan diferensial tidak memungkinkan diferensiasi antara bakteri, atipikal, atau
virus asal, terutama dalam pengaturan pasien keluar. (7) (8) Jumlah sel darah lengkap dengan
diferensial biasanya dilakukan pada anak-anak yang kandidat untuk rawat inap (Tabel 4).
Eosinofilia perifer menunjukkan Chlamydia trachomatis pada bayi dengan pneumonia
afebrile pada bayi. Reaktan fase akut, seperti tingkat sedimentasi eritrosit, protein C-reaktif,
dan serum prokalsitonin, tidak boleh diukur secara rutin pada anak-anak yang diimunisasi
lengkap dengan penyakit ringan tetapi dapat berguna dalam memantau respons terhadap
pengobatan pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit dengan pneumonia berat atau rumit.
(11) (16) Tes darah lainnya mungkin termasuk elektrolit serum untuk menilai tingkat
dehidrasi dan untuk menyingkirkan hiponatremia sekunder akibat sindrom sekresi hormon
antidiuretik yang tidak sesuai.
Tes Mikrobiologis BUDAYA DARAH
• Tidak diindikasikan secara rutin dalam pengaturan rawat jalan pada anak-anak yang
memiliki efek tidak beracun dan diimunisasi penuh karena hasil rendah (hanya positif pada
10% -12% anak-anak). (8) • Pada pasien dengan efusi atau empiema parapneumonic,
hasilnya meningkat menjadi 30% hingga 40%. • Harus diperoleh pada anak-anak yang
dirawat di rumah sakit dengan penyakit parah, yang gagal menunjukkan respons meskipun
memiliki cakupan antibiotik yang memadai, atau pada anak-anak dengan pneumonia yang
rumit. (16) • Kultur darah lanjutan tidak diperlukan pada pasien dengan perbaikan yang jelas
SAMPEL NASOPHARYNGEAL.
Kultur nasofaring tidak memberikan informasi yang berguna karena bakteri yang
dipulihkan biasanya merupakan saluran pernapasan bagian atas yang normal dan tidak selalu
berkorelasi dengan penyebab pneumonia. Polymerase chain reaction (PCR) sekarang tersedia
untuk mendeteksi beberapa patogen dalam sampel nasofaring seperti yang didiskusikan di
bawah ini. Identifikasi bakteri oleh PCR dalam sampel nasofaring tidak berguna karena
alasan yang sama seperti yang dinyatakan di atas.
kultur SPUTUM
 • Sulit untuk mendapatkan dan menginduksi pada anak kecil (<5 tahun) dan dalam
pengaturan rawat jalan. • Harus diperoleh pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit yang
lebih tua, anak-anak yang berada dalam perawatan intensif, mereka yang memiliki
pneumonia rumit, atau mereka yang tidak merespons terhadap terapi genetik, contoh-contoh
sampel berkualitas baik dapat diperoleh. • Spesimen dahak yang memadai untuk pemeriksaan
adalah spesimen dengan:
- 10 atau lebih sedikit sel epitel B
- Dan 25 atau lebih leukosit polimorfonuklear dengan daya rendah (100).
- Mikroorganisme yang dominan dan / atau organisme intraseluler menyarankan agen
etiologi.

CAIRAN PLEURAL
• Ketika fluida bercampur dengan jumlah minimal, harus diperoleh melalui diagnostik
(dan mungkin terapi) thorasentesis dan dikirim untuk pewarnaan Gram dan kultur idealnya
sebelum pemberian antibiotik. • Karena sebagian besar anak telah menerima antibiotik pada
saat cairan pleura diambil sampelnya, sehingga secara signifikan mengurangi hasil kultur
konvensional, tes antigen dan PCR mungkin membantu mengidentifikasi agen penyebab. •
Studi seperti pH, glukosa, protein, dan dehidrogenase laktat jarang mengubah manajemen dan
tidak direkomendasikan, kecuali untuk jumlah sel darah putih dengan diferensial untuk
membedakan bakteri dari penyebab mikobakteri dan dari keganasan. (16) Tabel 5 menyoroti
temuan laboratorium dalam empiema.
Tes cepat
Spesimen swab nasofaring untuk pengujian cepat dengan PCR atau imunofluoresensi
mungkin berguna. (8) Uji positif cepat terhadap virus dalam rawat inap dan rawat jalan dapat
mengurangi kebutuhan untuk pengujian lebih lanjut atau untuk memulai terapi antibiotik; itu
juga dapat memberi kesempatan untuk memulai terapi antivirus sejak dini. (16) Ada tes cepat
untuk mikroorganisme berikut: • RSV • Virus influenza • Virus parain-influenza •
Adenovirus • Mycoplasma pneumoniae • Chlamydophila pneumonia • Coronaviruses •
Bordetella pertussis • Picornavirus (rhinovirus dan enterovirus) • hMPV (hanya dapat
diidentifikasi oleh PC) Tes PCR untuk pneumokokus dalam dahak dan darah tidak dianjurkan
karena sensitivitas dan spesifisitasnya pada anak-anak belum ditetapkan secara meyakinkan.

Deteksi Antigen dan Pengujian Serologis

Tes deteksi antigen kemih memiliki sensitivitas rendah dan tingkat positif palsu yang
tinggi. (8) (16) Oleh karena itu, mereka tidak direkomendasikan untuk diagnosis pneumonia
pneumokokus pada anak-anak. (16) Deteksi antigen cairan pleura: Pada anak-anak dengan
efusi parapneumonic atau empiema yang cairan pleura kultur diperoleh setelah terapi
antibiotik, antigen pneumokokus positif dalam cairan pleura dapat membantu dalam
mengkonfirmasi penyebabnya. Pengujian serologis rutin untuk patogen spesifik (mis. S
pneumoniae, M pneumoniae, C pneumoniae) tidak diindikasikan karena hasilnya biasanya
tidak memengaruhi manajemen. Mycoplasma pneumoniae, ketika dicurigai pada anak yang
lebih tua, biasanya tidak diobati secara khusus. Namun, tes serologis dan PCR dapat
membantu dalam mengevaluasi anak yang lebih muda atau dalam menegakkan diagnosis
pada pasien dengan manifestasi ekstrapulmoner (terutama sistem saraf pusat). Tes
serodiagnostik yang paling banyak digunakan adalah enzyme-linked immunosorbent assay
(ELISA); Namun, uji fiksasi komplemen memiliki spesifikasi yang lebih baik. Ini mengukur
IgM awal (terutama) dan antibodi IgG (pada tingkat lebih rendah) untuk M pneumoniae.
Hasil positif didefinisikan sebagai berikut:
• Peningkatan titer 4 kali lipat atau lebih besar dalam serum berpasangan ATAU
• Titer tunggal lebih besar atau sama dengan 1:32 Antibodi yang akan terbit 7 hingga
9 hari setelah infeksi dan bicara pada 3 hingga 4 minggu. Penurunan titer 4 kali lipat juga
merupakan diagnostik jika sampel terlambat diperoleh. Kehadiran antibodi baik oleh enzim
immunoassay atau fiksasi komplemen sangat sensitif untuk mendeteksi infeksi M
pneumoniae. Kerugian utama dari tes-tes ini adalah hasil positif palsu mereka, terutama
selama reaksi inflamasi, seperti sindrom neurologis, bakterial meningitis, dan pankreatitis
akut. Tes diagnostik yang jarang digunakan adalah sebagai berikut.
1. Tes kulit tuberkulin atau emas Quantiferon (anak-anak> 5 tahun): Jika dicurigai TB
paru, baik tes kulit tuberkulin (turunan protein murni) atau tes pelepasan gamma interferon
(IGRA) dapat digunakan. Ada 2 IGRA yang tersedia:
Sebuah. Quantiferon Gold: Mengukur interferon gamma yang diproduksi oleh
limfosit
 b. ELISAspot: Measuresthenumberoflymphocytes yang memproduksi interferon
gamma baik sebagai respons terhadap antigen TBC M spesifik.
 IGRA mengukur respons terhadap antigen yang tidak ada dalam BCG atau
Mycobacterium avium; oleh karena itu, ia memiliki spesifikasi yang lebih baik daripada
pengujian kulit tuberkulin, terutama pada anak-anak yang telah menerima vaksin BCG di
mana turunan protein yang dimurnikan dapat menyebabkan efek peningkatan.
2. Tes antigen urin untuk legionellosis karena serogroup 1.
3. Pemeriksaan antigen serum dan urine untuk histoplasmosis.
4. Tes serologis histoplasmosis (imunodifusi dan pelengkap fiksasi).
5. Deteksi antigen Cryptococcus dalam serum.
6. Tes-tes berikut dapat digunakan sebagai bagian dari pemeriksaan pasien
immunocompromised dengan dugaan pneumonia:
a. b-D-Glucanlevels: b-D-Glucapatbagian dari dinding ragi dan jamur dan bahkan
Pneumocystis jirovecci dan dapat meningkat pada pneumonia jamur. (18)
b. Tingkat Galactomannan: Galactomannan adalah bagian dari dinding sel cetakan,
seperti aspergillus. Tingkat antigen dalam lavage bronve alveolar (BAL) atau serum positif
pada pneumonia yang dicurigai karena aspergillus. (19) Dokter harus menyadari bahwa
antibiotik tertentu, seperti piperacillin-tazobactam atau transfusi dengan darah atau produk
turunan darah seperti imunoglobulin intravena, dapat menyebabkan hasil tes positif palsu.
(20)
Studi invasif Studi invasif untuk menetapkan penyebab pneumonia pada anak-anak
dicadangkan untuk anak yang sakit kritis atau anak dengan komorbiditas yang signifikan
yang pemeriksaan diagnostik awal tidak dapat disimpulkan dan di mana risiko menegakkan
diagnosis lebih besar daripada risiko prosedur invasif. (16) Studi invasif jarang diperlukan.
Studi invasif meliputi yang berikut:
 • Bronkoskopi dengan BAL-Teknik kultur kuantitatif membedakan infeksi
sebenarnya dari kontaminasi jalan napas bagian atas. • Bilas lambung pagi hari melalui
selang nasogastrik untuk pewarnaan basil asam cepat dan biakan digunakan dalam diagnosis
tuberkulosis
 • Teknik BAL untuk mendapatkan kultur pada pasien yang diintubasi menggunakan
kateter di dalam kateter, menghindari pengambilan sampel jalan napas atas dan langsung
memperoleh kultur dari alveoli. Karena anatomi paru-paru, sampel diperoleh dari lobus
kanan bawah
 . • Tomografi terkomputasi atau aspirasi jarum perkutan yang dipandu ultrasonografi
dari jaringan paru yang terkena.
 • Biopsi paru-paru baik dengan pendekatan torakoskopi atau torakotomi jarang
digunakan di Amerika Serikat, tetapi biopsi terbuka menghasilkan informasi diagnostik yang
dapat memengaruhi manajemen medis hingga 90% dari pasien. Dalam satu penelitian, biopsi
paru-paru mengkonfirmasi penyebab infeksi pada 10 dari 33 pasien, 8 di antaranya memiliki
BAL nondiagnostik sebelumnya. Biopsi paru biasanya digunakan pada pasien dengan
gangguan kekebalan.

Perbedaan diagnosa
Ketika dokter dihadapkan dengan seorang anak yang mengalami demam, takipnea,
batuk, gangguan pernapasan, dan infiltrat pada radiografi dada, diagnosis pneumonia sangat
mungkin. (7) Diagnosis lain, bagaimanapun, harus dipertimbangkan. Pada neonatus dengan
gangguan pernapasan, anomali kardiopulmoner anatomi kongenital harus disingkirkan,
seperti fistula trakeo-esofagal, penyakit jantung bawaan, dan sepsis. Pada bayi dan anak kecil,
aspirasi benda asing (bahkan jika tidak ada riwayat aspirasi yang disaksikan), bronchiolitis,
gagal jantung, sepsis, dan asidosis metabolik semua dapat menyebabkan takipnea. Dalam
kasus ini, riwayat perawatan dan pemeriksaan fisik dan studi pencitraan suportif dapat
membedakan pneumonia dari kondisi lain. Pada remaja dan dewasa muda, sindrom Lemierre
(tromboflebitis supuratif vena jugularis) harus dipertimbangkan. Sindrom Lemierre biasanya
disebabkan oleh spesies Fusobacterium yang menginfeksi selubung karotid dan menyebar ke
paru-paru dan mediastinum. Anak-anak yang mengalami gangguan pernapasan dan mengi
mungkin memiliki CAP; Namun, mengi asma pertama kali dengan atau tanpa bronchiolitis
dapat menjadi diagnosis yang sebenarnya. Seorang pasien dengan asma atau bronkiolitis
mungkin memiliki gambaran radiografi yang tidak normal atau filtrat yang berpotensi
disebabkan atelektasis. Entitas lain yang mungkin meniru pneumonia pada pemeriksaan
klinis atau radiografi pada anak-anak tercantum pada Tabel 6
 Pengobatan
  Pengobatan pneumonia bervariasi antara pengaturan rawat inap dan rawat jalan.
Dalam kedua pengaturan, perawatan suportif termasuk penggunaan antipiretik, pengisapan,
dan hidrasi saat dibutuhkan. Mucolytics dan penekan batuk tidak memiliki peran dalam
pengobatan pneumonia. (21) (22) Suplementasi seng telah dipelajari dan ditemukan tidak
efektif tambahan untuk mengurangi kejadian dan prevalensi pneumonia pada anak 2 hingga
59 bulan. (23) (24) Dalam sebagian besar kasus CAP, kemungkinan memiliki diagnosis
etiologi spesifik rendah, membuat dokter untuk mengobati secara empiris. Gambar tersebut
memberikan garis besar dari pohon keputusan pendekatan kepada anak dengan dugaan
pneumonia.
Manajemen Rawat Jalan EMPIRIC.
Terapi antimikroba tidak secara rutin direkomendasikan pada anak-anak prasekolah
dengan pneumonia (virus lebih umum). (21) Karena S pneumoniae tetap menjadi patogen
yang paling sering terlibat, amoksisilin atau amoksisilin-klavulanat tetap menjadi agen
antimikroba lini pertama yang paling tepat digunakan secara empiris untuk CAP pada anak-
anak prasekolah yang diimunisasi, sehat, anak-anak usia dini dengan gejala ringan hingga
sedang. (25) Klavulanat menambahkan manfaat tindakan terhadap organisme penghasil b-
laktamase (H influenza dan Moraxella catarrhalis). Resistensi S pneumoniae terhadap
penisilin adalah karena protein penicillinbinding (PBP2x) yang telah menurunkan afinitas
terhadap b-laktam. Meningkatkan dosis amoksisilin (90100 mg / kg setiap hari) dapat
mengatasi mekanisme resistensi ini dan harus diresepkan jika dokter mencurigai resistensi
(misalnya, anak-anak di penitipan siang atau saudara kandung di penitipan, riwayat infeksi
yang sering). Amoksisilin-klavulanat dibagikan dalam 2 rasio amoksisilin-klavulanat yang
berbeda: 7: 1 dan 14: 1. Rasio 14: 1 harus digunakan ketika amoksisilin dosis tinggi
diperlukan untuk mengurangi kemungkinan diare terkait antibiotik. Pada anak-anak usia
sekolah dan remaja dengan gambaran klinis yang kompatibel dengan CAP atipikal, cakupan
menggunakan makrolida (azitromisin atau klaritromisin) harus dipertimbangkan. Tinjauan
sistematis studi di negara-negara berkembang menemukan perbedaan yang signifikan dalam
kegagalan pengobatan atau tingkat kekambuhan antara 3 - 5 hari pemberian antibiotik pada
anak usia 2 hingga 59 bulan dengan manajemen CAP rawat jalan. (26) Pada anak-anak
dengan CAP sedang hingga berat yang dicurigai memiliki infeksi influenza dan karena terapi
antiviral dini memberikan manfaat maksimal, pengobatan dengan terapi anti virus tidak boleh
ditunda sampai tidak ada konfirmasi hasil tes positif influenza. Perlu juga dicatat bahwa
pengobatan setelah 48 jam gejala mungkin masih memberikan manfaat klinis pada kasus
influenza yang parah. (16)

Manajemen Rawat Inap Tabel 4 menyoroti indikasi rawat inap dan perawatan intensif
TERAPI EMPIRIK. Sangat membantu bagi dokter untuk mengenal antibiotik dari
rumah sakit komunitas setempat ketika memutuskan terapi onempiric. Bayi yang diimunisasi
lengkap atau anak usia sekolah yang dirawat di rumah sakit dengan CAP harus secara empiris
diresepkan rejimen antibiotik yang menyediakan cakupan untuk S pneumoniae menggunakan
ampisilin atau penisilin G (jika tidak ada strain resisten lokal yang signifikan dalam data
masyarakat). Ampisilin-sulbaktam memberikan perlindungan tambahan terhadap influenza
H, Mcatarrhalis, atau Sureureus sensitif-metisilin (MSSA). Formulasi ampisilin-sulbaktam
intravena yang tersedia saat ini tidak mengizinkan ampisilin dosis tinggi (300-400 mg / kg
setiap hari) ketika dicurigai adanya pneumokokus dengan konsentrasi penghambatan rata-rata
ampisilin tinggi. Jika dosis ini diinginkan, kombinasi ampicillinsulbactam dengan 300 mg /
kg setiap hari (dosis ampisilin 200 mg / kg setiap hari) dan ampisilin reguler dengan 100
hingga 200 mg / kg setiap hari adalah rejimen yang direkomendasikan. Alternatifnya adalah
sefalosporin generasi ketiga (seftriakson 100 mg / kg setiap hari atau sefotaksim 200 mg / kg
setiap hari) yang digunakan pada bayi dan anak-anak yang tidak diimunisasi penuh, di daerah
dengan tingkat tinggi strain pneumokokus yang resisten terhadap penisilin, dan pada bayi dan
anak-anak dengan infeksi parah yang mengancam jiwa dan / atau komplikasi pneumonia,
seperti empyema. Pada pasien dengan dugaan M pneumoniae atau C pneumoniae,
penambahan makrolida oral atau parenteral ke sefalosporin empiris atau antibiotik b-laktam
harus dipertimbangkan. Pada pasien rawat inap dengan komorbiditas lain atau temuan klinis
atau radiografi menunjukkan S aureus, vankomisin, linezolid, atau klindamisin harus
ditambahkan ke rejimen (Tabel 7). (16) Ceftaroline, sefalosporin generasi kelima, dapat
memberikan alternatif yang menarik pada pasien dengan pneumonia yang rumit. Ceftaroline
belum memiliki indikasi dalam pediatri karenanya, data tentang dosis terbatas. Ceftaroline
adalah sefalosporin pertama dengan khasiat terbukti melawan Saureus yang mengekspresikan
protein pengikat penisilin PBP2a dan pneumokokus yang mengekspresikan PBP2x.
Meskipun ceftaroline diindikasikan untuk digunakan, belum disetujui untuk mengobati
infeksi paru-paru karena MRSA, tetapi diindikasikan untuk MSSA. Tidak ada bukti bahwa
fisioterapi dada memainkan peran bermanfaat dalam penatalaksanaan pneumonia atau
menyebabkan penurunan lama rawat inap atau perubahan hasil. (27)
Pneumonia komplikata (misalnya efusi parapneumonik, abses paru) merupakan
indikasi untuk rawat inap. Pilihan antibiotik pada pasien ini harus memberikan cakupan yang
lebih luas untuk bakteri resisten b-laktam dan CA-MRSA. Selain itu, cakupan untuk anaerob
harus diberikan pada anak-anak dengan abses paru-paru atau pneumonia aspirasi sampai agen
etiologi spesifik diidentifikasi.
TERAPI KHUSUS. Ketika patogen bakteri diidentifikasi pada darah atau kultur
cairan pleura, tes kerentanan harus memandu pilihan antibiotik (Tabel 8). Rejimen
pengobatan untuk kasus tanpa komplikasi harus dilanjutkan selama total 7 hingga 10 hari
(terapi parenteral dan oral). Dalam kasus-kasus yang dirawat di rumah sakit yang tanda-tanda
peradangan awal diperiksa, beberapa pusat merekomendasikan penggunaan antibiotik secara
terus menerus sampai tingkat sedimentasi eritrosit turun di bawah 20 mm / jam. Regimen
antibiotik yang lebih lama direkomendasikan dalam kasus rumit, mulai parenteral dan
berlanjut secara oral. Kursus antibiotik yang disarankan adalah total 4 minggu atau 2 minggu
setelah penurunan suhu dan perbaikan klinis.
Anak-anak yang menerima cakupan antibiotik yang memadai selama 48 hingga 72
jam tanpa perbaikan klinis atau dengan penurunan gambaran klinis harus menjalani
penyelidikan lebih lanjut untuk mengesampingkan diagnosis alternatif (benda asing),
resistensi antibiotik, atau pneumonia yang rumit. (16) Anak-anak dengan alergi terhadap b-
laktam menjadi tantangan terapeutik. Anamnesis sangat penting dalam situasi ini karena
banyak anak-anak yang dilaporkan sebagai penderita alergi alkohol tidak harus benar-benar
alergi. Jika dicurigai alergi nyata, pilihannya adalah karbapenem (meropenem, 20-40 mg / kg
per dosis setiap 8 jam), yang jarang bereaksi silang dengan penisilin atau sefalosporin, atau
clindamycin (bahkan di rumah sakit dengan resistensi clindamycin yang dilaporkan> 30%
menggunakan antibiotik) , atau kombinasi antibiotik, seperti vankomisin atau linezolid plus
aztreonam. Kuinolon seperti levofloksacin akan menutupi sebagian besar patogen pernapasan
yang menyebabkan pneumonia piogenik dan berjalan
 Komplikasi dan Gejala Serta Anak-anak dengan pneumonia mungkin mengalami
beberapa komplikasi. (7) (13) Komplikasi lebih mungkin karena pneumonia bakteri daripada
pneumonia atipikal atau virus. Tingkat komplikasi pada anak-anak yang dirawat di rumah
sakit dengan pneumonia pneumokokus diperkirakan 40% sampai 50%. Pasien dengan
penyakit kronis atau kondisi komorbiditas lebih rentan terhadap komplikasi yang
mengakibatkan peningkatan lama rawat inap. Demam yang berkepanjangan atau terus-
menerus atau gejala yang memburuk meskipun terdapat cakupan antibiotik yang memadai
pada anak yang dicurigai mengalami komplikasi. Tabel 9 mencantumkan komplikasi
pneumonia. Nekrotikanasi pneumonia dicurigai ketika lesi tembus terlihat pada radiografi
dada pada anak dengan demam berkepanjangan atau penampilan septik. Diagnosis
dikonfirmasikan dengan computed tomography yang ditingkatkan kontras. Kebanyakan
pneumoniae nekrotikans pada pediatri disebabkan oleh S aureus dan pneumokokus.
Pneumatoceles sering dijumpai, dan penyembuhan radiologis tertinggal dari penyembuhan
klinis. Abses paru muncul dengan tanda dan gejala klinis tidak spesifik yang mirip dengan
pneumonia. Ini memiliki kursus indolen dan sering dikaitkan dengan efusi parapneumonic.
Abses paru-paru dapat terjadi pada anak-anak yang sehat atau mungkin sekunder dari bawaan
(malformasi kistik) atau didapat (fibrosis kistik, imunodefisiensi) anomali paru-paru. (25)
Hingga 90% kasus dapat diobati secara adekuat dengan pemberian antibiotik intravena dalam
waktu lama. Efusi parapneumonik dapat dalam bentuk efusi pleura atau empiema. Analisis
cairan pleura memungkinkan membedakan satu dari yang lain (Tabel 5). Empyema adalah
efusi pleura yang telah menjadi purulen atau semipurulen.