LAMPIRAN 1.

LEMBAR PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertandatangan di bawahini;

No. Responden :
Nama :
Alamat :

Setelah mendapatkan keterangan secukupnya dan menyatakan manfaat penelitian yang

berjudul“Hubungan Pengelolaan Sampah Rumah Tangga Terhadap Angka Kejadian Penyakit
Diare pada Masyarakat di Wilayah Kerja Puskesmas Pataruman III Tahun2015.”
Dengan ini saya menyatakan (*bersedia/tidakbersedia) terlihat sebagai responden dengan
catatan bila sewaktu-waktu merasa diragukan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan
persetujuan ini.Saya percaya apa yang diinformasikan dijamin kerahasiaannya.
(*Coret yang tidakperlu)

Banjar, Mei 2015

Peneliti Responden

____________
A. DATA UMUM (KARAKTERISTIK RESPONDEN)
1. Apakah selama satu tahun terakhir anda pernah menderita penyakit diare, yaitu buang air
besar lebih dari tiga kali dalam satu hari dengan bentuk tinja encer disertai atau tanpa
disertai lender dan atau darah?
a. Pernah
b. Tidakpernah
2. Jika selama satu tahun ini anda pernah menderita penyakit diare, apakah penanganan
yang anda lakukan?
a. Menangani sendiri dengan mengkonsumi obat warung atau ramuan herbal
b. Mengunjungi tempat pelayanan kesehatan seperti puskesmas, balai pengobatan
swasta, atau rumah sakit.
3. Usia:
a. < 25 tahun c. 30-40 tahun
b. 25-30 tahun d. > 40 tahun
4. Pendidikan:
a. SD c. SMA
b. SMP d. PerguruanTinggi
5. Pekerjaan:
a. Ibu rumah tangga c. Pegawai swasta
b. PNS/TNI/POLRI d. Wiraswasta, dll
6. Jumlah anggot akeluarga:
a. Satu c. Tiga
b. Dua d. >Tiga
7. Konseling pengelolaan sampah:
a. Pernah melakukan/mendapatkan konseling mengenai pengelolaan sampah
b. Tidak pernah melakukan/mendapatkan konseling mengenai pengelolaan sampah
A. DATA KHUSUS (PENGELOLAAN SAMPAH OLEH RESPONDEN)
No Pernyataan Benar Salah Nilai
1 Sampah adalah sesuatu yang tidak dipakai yang umumnya
berasal dari kegiatan manusia (termasuk kegiatan industri)
tetapi bukan biologis karena kotoran manusia (human waste)
tidak termasuk kedalamnya dan umumnya bersifat padat
karena air bekas tidak termasuk didalamnya.
2 Sampah organik adalah sampah yang tidak dapat diurai secara
alami, seperti sampah plastik, kaleng, kaca, kertas,stearofoam,
dan sebagainya.
3 Dampak positif dari sampah antara lain adalah sampah dapat
dimanfaatkan sebagai makanan ternak, sebagai sumber
energi,dan sebagai penyubur tanah.
4 Dampak negative dari sampah antara lain adalah sampah dapat
menimbulkan pencemaran udara, tanah dan air, menimbulkan
bahaya banjir dan kebakaran, dan sebagai sumber penyakit.
5 Reduce Recycle Reuse adalah istilah pengelolaan sampah
dengan arti;menggunakan kembali, mendaur ulang,
mengurangi jumlah sampah.
No Pernyataan ya tidak Nilai
1 Sebelum membuang sampah, anda memilah sampah antara
sampah organic dan sampah anorganik
2 Sesudah membuang sampah, anda mengolah sampah organic
menjadi makanan ternak, sumber energi, dan penyubur tanah.
dan mengolah sampah anorganik anda menjadi benda yang
dapat dipakai kembali atau bahkan memiliki nilai jual.
3 Sampah anda tidak segera diolah, melainkan anda menimbun
sampah lebih dari tiga hari sebelum mengolahnya lebih lanjut.
4 Sampah anda tidak dibakar oleh petugas kebersihan di tempat
pembuangan akhir dengan prosedur yang sesuai, melainkanan
dan membakarnya secara perorangan.
5 Tempat sampah anda dalam keadaan tidak cukup luas untuk
menampung sampah, tidak kedap air,dan dalam keadaan
terbuka sehingga sering kali dijumpai adanya lalat/tikus.
B. DATA TAMBAHAN(KESEHATAN LINGKUNGAN RESPONDEN)

No Pernyataan ya tidak Nilai

Air Bersih
1 Apakah air bersih yang anda gunakan berasal dari Perusahaan
Daerah Air Minum dan atau sumur?
2 Apakah air bersih yang anda gunakan memiliki bau?
3 Apakah air bersih yang anda gunakan memiliki rasa?
4 Apakah air bersih yang anda gunakan memiliki warna
5 Apakah air bersih yang anda gunakan untuk minum dimasak ?
Jamban Keluarga
6 Apakah anda buang air besar di jamban keluarga?
7 Apakah jamban keluarga yang anda gunakan memiliki luas
dengan ukuran minimal 1x1 meter?
8 Apakah jamban keluarga yang anda gunakan memiliki bantuk
lubang seperti leher angsa?
9 Apakah jamban keluarga yang anda gunakan memiliki tempat
penampungan akhir kotoran seperti septic tank?
10 Apakah jamban keluarga yang anda gunakan memiliki jarak
dengan sumber air bersih minimal 10 meter?
Cuci Tangan Bersih&Sehat
11 Apakah anda melakukan cuci tangan sesudah buang air besar?
12 Apakah anda melakukan cuci tangan sebelum makan?
13 Apakah anda melakukan cuci tangan dengan air mengalir?
14 Apakah anda melakukan cuci tangan dengan sabun?
15 Apakah anda melakukan cuci tangan sampai ke sela-sela jari?
Pengolahan Makanan Sehat
16 Apakah saat mengolah makananan dan mencuci tangan,
menggunakan sarung tangan dan apron?
17 Apakah saat mengolah makanan anda mencuci buah, sayur dan
daging dengan menggunakan air mengalir?
18 Apakah anda menyimpan makanan belum diolah didalam
lemari pendingin?
19 Apakah anda menyimpan makanan sudah diolah di atas meja
dan dalam keadaan tertutup (menggunakan tudung saji)?
20 Apakah anda menyimpan makanan sudah diolah lebih dari satu
hari?