BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit yang disebabkan
oleh virus dari famili Flaviridae yang ditularkan oleh nyamuk (arthropod
borne virus = arbovirus) yaitu Aedes aegypti sebagai vektor utama dan Aedes
albopictus vektor sekunder. Manifestasi klinis DBD biasanya ditandai dengan
demam tinggi terus menerus selama 2-7 hari; pendarahan diatesis seperti uji
tourniquet positif, trombositopenia dengan jumlah trombosit ≤ 100 x 109 /L
dan kebocoran plasma akibat peningkatan permeabilitas pembuluh (Hidayati
et al, 2017 dan Candra, A, 2010).
World Health Organization (WHO) Asia Pasifik menanggung 75%
dari beban dengue di dunia antara 2004 dan 2010, sementara di indonesia
dilaporkan sebagai negara ke-2 dengan kasus DBD terbesar diantara 30
negara wilayah endemis. Pada tahun 2016 didapatkan sebanyak 204.171
kasus DBD di Indonesia dengan angka kematian sebanyak 1.598 dan
mengalami penurunan yang signifikan pada tahun 2017 dengan jumlah kasus
68.407 dan memiliki angka kematian sebanyak 493. Provinsi Sumatra Selatan
sendiri menepati peringkat ke-13 dengan jumlah kasus DBD terbanyak di
Indonesia dengan jumlah kasus DBD sebanyak 1449 dengan jumlah kematian
sebanyak 7 pada tahun 2017 (Kemenkes RI, 2018)
Dari data profil kesehatan kota Palembang tahun 2017, angka kejadian
kasus DBD mengalami penurunan dari tahun sebelunya. Angka kejadian
kasus DBD pada tahun 2016 adalah 930 dan angka kejadian kasus DBD pada
tahun 2017 adalah 693. Penyakit demam berdarah dengue (DBD) mengalami
penurunan dalam jumlah kasus maupun di wilayah penyebarannya, serta
sedikit mengalami peningkatan CFR dari tahun sebelumnya. Jumlah penderita
DBD tahun 2017 adalah 693 kasus dengan case fatality rate 0.00144 karena
ada 1 (satu) penderita yang meninggal akibat DBD (Dinkes Kota Palembang,
2018)

1
 Salah satu upaya pemerintah dalam menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan yaitu membentuk Pusat Kesehatan Masyarakat
(Puskesmas).Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif
dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya di wilayah kerjanya. (Permenkes RI, 2014).
Di Puskesmas Merdeka cakupan yang didapatkan dari penemuan
wilayah yang berpotensi terjangkit DBD adalah sebesar 68% dengan target
100%. Tanpa penemuan kasus maka tidak dapat dilakukan upaya pencegahan
dan pengobatan penyakit sehingga angka kejadian kasus DBD akan terus
meningkat.
Berdasarkan uraian di atas, maka penulis ingin menganalisis mengenai
bagaimana upaya puskesmas merdeka untuk menemukan kasus DBD di
wilayah kerja puskesmas.

1.2. Rumusan Masalah

Bagaimana Upaya Peningkatan Cakupan Penemuan Kasus baru DBD di
Puskesmas Merdeka Palembang Tahun 2019?

1.3. Tujuan
1.3.1. Tujuan umum
Mengetahui bagaimana upaya peningkatan cakupan penemuan kasus
baru DBD di Puskesmas Merdeka Palembang pada tahun 2019

1.3.2. Tujuan khusus

1. Teridentifikasinya penyebab masalah tidak tercapainya upaya
cakupan penemuan kasus baru DBD di wilayah kerja Puskesmas
Merdeka Palembang tahun 2019.
2. Mengetahui penyebab prioritas masalah rendahnya cakupan
penemuan kasus baru DBD di wilayah kerja Puskesmas Merdeka
Palembang tahun 2019.

2
 3. Didapatnya cara penyelesain masalah prioritas untuk meningkatkan
cakupan upaya penemuan kasus baru DBD di wilayah kerja
Puskesmas Merdeka Palembang tahun 2019.

1.4. Manfaat
1.4.1. Bagi Mahasiswa
1. Adanya pengalaman dalam mencari penyebab dan cara pencapaian
cakupan penemuan kasus baru DBD.
2. Melatih kemampuan analisis dan pemecahan terhadap masalah yang
ada.
3. Melatih kemampuan dalam menyusun Rencana Usulan kegiatan
(RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) khusunya mengenai
upaya pencapaian target penemuan kasus baru DBD.

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1.1.1. Definisi Demam Berdarah Dengue
Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah infeksi yang disebabkan oleh
virus dengue. Dengue adalah virus penyakit yang ditularkan dan nyamuk
Aedes Spp, nyamuk yang paling cepat berkembang di dunia ini telah
menyebabkan hampir 390 juta orang terinfeksi setiap tahunnya. Beberapa
jenis nyamuk menularkan atau menyebarkan virus dengue. DBD memiliki
gejala serupa dengan Demam Dengue, namun DBD memiliki gejala lain
berupa sakit/nyeri pada ulu hati terus-menerus, pendarahan pada hidung,
mulut gusi atau memar pada kulit (Kemenkes RI, 2018).

1.1.2. Etiologi
Virus Dengue ditemukan di daerah tropik dan sub tropik kebanyakan
di wilayah perkotaan dan pinggiran kota di dunia ini. Untuk Indonesia
dengan iklim tropis yang sangat cocok untuk pertumbuhan hewan ataupun
tumbuhan serta baik bagi tempat berkembangnya beragam penyakit.
terutama penyakit yang dibawa oleh vektor, yakni organisme penyebar
agen patogen dan inang ke inang, seperti nyamuk yang banyak menularkan
penyakit (Kemenkes RI, 2018).
Demam Berdarab Dengue (DBD) atau Dengue Haemorrhagic Fever
(DHF) merupakan salah satu penyakit yang disebarkan oleh nyamuk
spesies Aedes aegypti dan Aedes albopictus sebagai vektor primer, serta
Aedes polynesiensis, Aedes scutelloris serta Ae (Finlaya) niveus sebagai
vektor sekunder (WHO, 2009).

4
1.1.3. Gejala Klinis
Gambaran klinis penderita dengue terdiri atas 3 fase yaitu fase febris,
fase kritis dan fase pemulihan.
a. Pada fase febris, Biasanya demam mendadak tinggi 2 – 7 hari, disertai
muka kemerahan, eritema kulit, nyeri seluruh tubuh, mialgia, artralgia
dan sakit kepala. Pada beberapa kasus ditemukan nyeri tenggorok,
injeksi farings dan konjungtiva, anoreksia, mual dan muntah. Pada fase
ini dapat pula ditemukan tanda perdarahan seperti ptekie, perdarahan
mukosa, walaupun jarang dapat pula terjadi perdarahan pervaginam
dan perdarahan gastrointestinal.
b. Fase kritis, terjadi pada hari 3 – 7 sakit dan ditandai dengan penurunan
suhu tubuh disertai kenaikan permeabilitas kapiler dan timbulnya
kebocoran plasma yang biasanya berlangsung selama 24 – 48 jam.
Kebocoran plasma sering didahului oleh lekopeni progresif disertai
penurunan hitung trombosit. Pada fase ini dapat terjadi syok.
c. Fase pemulihan, bila fase kritis terlewati maka terjadi pengembalian
cairan dari ekstravaskuler ke intravaskuler secara perlahan pada 48 –
72 jam setelahnya. Keadaan umum penderita membaik, nafsu makan
pulih kembali , hemodinamik stabil dan diuresis membaik.
(WHO, 2009)

1.1.4. Klasifikasi
Klasifikasi DBD berdasarkan WHO tahun 2009, yaitu :
a. Dengue tanpa tanda bahaya :
 Bertempat tinggal di /bepergian ke daerah endemik dengue
 Demam disertai 2 dari hal berikut :
- Mual dan muntah,
- Ruam
- Sakit dan nyeri
- Uji torniket positif
- Lekopenia
- Adanya tanda bahaya

5
 b. Dengue dengan Tanda bahaya :
 Nyeri perut
 Muntah berkepanjangan
 Terdapat akumulasi cairan
 Perdarahan mukosa
 Letargi, lemah
 Pembesaran hati > 2 cm
 Kenaikan hematokrit seiring dengan penurunan jumlah trombosit
yang cepat Dengue dengan konfirmasi laboratorium (penting bila
bukti kebocoran plasma tidak jelas)
c. Dengue Berat
Dengue berat harus dicurigai bila pada penderita dengue
ditemukan :
1. Bukti kebocoran plasma seperti hematokrit yang tinggi atau
meningkat secara progresif, adanya efusi pleura atau asites,
gangguan sirkulasi atau syok (takhikardi, ekstremitas yang dingin,
waktu pengisian kapiler (capillary refill time) > 3 detik, nadi lemah
atau tidak terdeteksi, tekanan nadi yang menyempit atau pada syok
lanjut tidak terukurnya tekanan darah)
2. Adanya perdarahan yang signifikan
3. Gangguan kesadaran
4. Gangguan gastrointestinal berat (muntah berkelanjutan, nyeri
abdomen yang hebat atau bertambah, ikterik)
5. Gangguan organ berat (gagal hati akut, gagal ginjal akut,
ensefalopati/ensefalitis, kardiomiopati dan manifestasi tak lazim
lainnya,

1.1.5. Diagnosis
Langkah penegakkan diagnosis suatu penyakit seperti anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang tetap berlaku pada penderita
infeksi dengue.Pada anamnesis pasian DBD biasanya pasien mengeluhkan
adanya demam lebih dari 3 hari, keluhan umumnya disertai penurunan

6
nafsu makan, mual dan muntah, nyeri perut, timbul bintik-bintik
kemerahan dengan atau tanpa dilakukannya uji tourniquet.
Pemeriksaan fisik selain tanda vital, juga pastikan kesadaran
penderita, status hidrasi, status hemodinamik sehingga tanda-tanda syok
dapat dikenal lebih dini, adalah takipnea/pernafasan Kusmaul/efusi pleura,
apakah ada hepatomegali/asites/kelainan abdomen lainnya, cari adanya
ruam atau ptekie atau tanda perdarahan lainnya, bila tanda perdarahan
spontan tidak ditemukan maka lakukan uji torniket. Sensitivitas uji
torniket ini sebesar 30 % sedangkan spesifisitasnya mencapai 82 %
(WHO, 2009).
Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah pemeriksaan
hematokrit dan nilai hematokrit yang tinggi (sekitar 50 % atau lebih)
menunjukkan adanya kebocoran plasma, selain itu hitung trombosit
cenderung memberikan hasil yang rendah (WHO, 2009).
Diagnosis konfirmatif diperoleh melalui pemeriksaan laboratorium, yaitu
isolasi virus, deteksi antibodi dan deteksi antigen atau RNA virus.
Imunoglobulin M (Ig M) biasanya dapat terdeteksi dalam darah mulai hari
ke-5 onset demam, meningkat sampai minggu ke-3 kemudian kadarnya
menurun. Ig M masih dapat terdeteksi hingga hari ke-60 sampai hari ke-
90. Pada infeksi primer, Imunoglobulin G (Ig G) dapat terdeteksi pada hari
ke -14 dengan titer yang rendah ( 1 :2560) dan dapat bertahan seumur
hidup (WHO, 2009).
Akhir-akhir ini dikembangkan pemeriksaan Antigen protein NS-1 Dengue
(Ag NS-l) diharapkan memberikan hasil yang lebih cepat dibandingkan
pemeriksaan serologis lainnya karena antigen ini sudah dapat terdeteksi
dalam darah pada hari pertama onset demam.Selain itu pengerjaannya
cukup mudah, praktis dan tidak memerlukan waktu lama. Dengan adanya
pemeriksaan Ag NS-l yang spesifik terdapat pada virus dengue ini
diharapkan diagnosis infeksi dengue sudah dapat ditegakkan lebih dini
(Dussart P dkk, 2006)

7
1.1.6. Upaya Pengendalian DBD
Beberapa metode pengendalian vektor telah banyak diketahui dan
digunakan oleh program pengendalian DBD di tingkat pusat dan di daerah
yaitu (Kemenkes RI, 2010):
a. Manajemen lingkungan
Manajemen lingkungan adalah upaya pengelolaan lingkungan
untuk mengurangi bahkan menghilangkan habitat perkembangbiakan
nyamuk vektor sehingga akan mengurangi kepadatan populasi.
Manajemen lingkungan hanya akan berhasil dengan baik kalau
dilakukan oleh masyarakat, lintas sektor, para pemegang kebijakan dan
lembaga swadaya masyarakat melalui program kemitraan. Sejarah
keberhasilan manajemen lingkungan telah ditunjukkan oleh Kuba dan
Panama serta Kota Purwokerto dalam pengendalian sumber nyamuk.
b. Pengendalian Biologis.
Pengendalian secara Biologis merupakan upaya pemanfaatan agent
biologi untuk pengendalian vektor DBD.Beberapa agen biologis yang
sudah digunakan dan terbukti mampu mengendalikan populasi larva
vektor DB/DBD adalah dari kelompok bakteri, predator seperti ikan
pemakan jentik dan cyclop (Copepoda).
 Predator
Predator larva di alam cukup banyak, namun yang bisa digunakan
untuk pengendalian larva vektor DBD tidak banyak jenisnya, dan
yang paling mudah didapat dan dikembangkan masyarakat serta
murah adalah ikan pemakan jentik. Di Indonesia ada beberapa ikan
yang berkembang biak secara alami dan bisa digunakan adalah
ikan kepala timah dan ikan cetul. Namun ikan pemakan jentik yang
terbukti efektif dan telah digunakan di kota Palembang untuk
pengendalian larva DBD adalah ikan cupang. Meskipun terbukti
efektif untuk pengendalian larva Ae.aegypti, namun sampai
sekarang belum digunakan oleh masyarakat secara luas dan
berkesinambungan.
.

8
 Bakteri
Agen biologis yang sudah dibuat secara komersial dan digunakan
untuk larvasidasi dan efektif untuk pengendalian larva vektor
adalah kelompok bakteri. Dua spesies bakteri yang sporanya
mengandung endotoksin dan mampu membunuh larva adalah
Bacillus thuringiensis serotype H-14 (Bt. H-14) dan B. spaericus
(BS). Endotoksin merupakan racun perut bagi larva, sehingga
spora harus masuk ke dalam saluran pencernaan larva.Keunggulan
agent biologis ini tidak mempunyai pengaruh negatif terhadap
lingkungan dan organisme bukan sasaran. Kelemahan cara ini
harus dilakukan secara berulang dan sampai sekarang masih harus
disediakan oleh pemerintah melalui sektor kesehatan. Karena
endotoksin berada di dalam spora bakteri, bilamana spora telah
berkecambah maka agent tersebut tidak efektif lagi.
c. Pengendalian Kimiawi
Pengendalian secara kimiawi masih paling populer baik bagi program
pengendalian DBD dan masyarakat.Penggunaan insektisida dalam
pengendalian vektor DBD bagaikan pisau bermata dua, artinya bisa
menguntungkan sekaligus merugikan. Insektisida kalau digunakan
secara tepat sasaran, tepat dosis, tepat waktu dan cakupan akan mampu
mengendalikan vektor dan mengurangi dampak negatif terhadap
lingkungan dan organisme yang bukan sasaran. Penggunaan
insektisida dalam jangka tertentu secara akan menimbulkan resistensi
vektor.
d. Partisipasi Masyarakat
Partisipasi masyarakat merupakan proses panjang dan memerlukan
ketekunan, kesabaran dan upaya dalam memberikan pemahaman dan
motivasi kepada individu, kelompok, masyarakat, bahkan pejabat
secara berkesinambungan. Program yang melibatkan masyarakat
adalah mengajak masyarakat mau dan mampu melakukan 3 M plus
atau PSN dilingkungan mereka. Istilah tersebut sangat populer dan
mungkin sudah menjadi trade mark bagi program pengendalian DBD,

9
 namun karena masyarakat kita sangat heterogen dalam tingkat
pendidikan, pemahaman dan latar belakangnya sehingga belum
mampu mandiri dalam pelaksanaannya.
Mengingat kenyataan tersebut, maka penyuluhan tentang vektor dan
metode pengendaliannya masih sangat dibutuhkan oleh masyarakat
secara berkesinambungan.Karena vektor DBD berbasis lingkungan,
maka penggerakan masyarakat tidak mungkin dapat berhasil dengan
baik tanpa peran dari Pemerintah daerah dan lintas sektor terkait
seperti pendidikan, agama, LSM, dll. Program tersebut akan dapat
mempunyai daya ungkit dalam memutus rantai penularan bilamana
dilakukan oleh masyarakat dalam program pemberdayaan peran serta
masyarakat.
Untuk meningkatkan sistem kewaspadaan dini dan pengendalian, maka
perlu peningkatan dan pembenahan sistem surveilans penyakit dan
vektor dari tingkat Puskesmas, Kabupaten Kota, Provinsi dan
pusat.Disamping kerjasama dan kemitraan dengan lintas sektor terkait
perlu dicari metode yang mempunyai daya ungkit.
e. Perlindungan Individu
Untuk melindungi pribadi dari risiko penularan virus DBD dapat
dilakukan secara individu dengan menggunakan repellent,
menggunakan pakaian yang mengurangi gigitan nyamuk.Baju lengan
panjang dan celana panjang bisa mengurangi kontak dengan nyamuk
meskipun sementara.Untuk mengurangi kontak dengan nyamuk di
dalam keluarga bisa memasang kelambu pada waktu tidur dan kasa
anti nyamuk. Insektisida rumah tangga seperti semprotan aerosol dan
repellent: obat nyamuk bakar, vaporize mats (VP), dan repellent oles
anti nyamuk bisa digunakan oleh individu. Pada 10 tahun terakhir
dikembangkan kelambu berinsektisida atau dikenal sebagai insecticide
treated nets (ITNs) dan tirai berinsektisida yang mampu melindungi
gigitan nyamuk.

10
1.2. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
1.2.1. Definisi Perencanaan
Perencanaan adalah suatu proses kerja yang terus menerus yang
meliputi pengambilan keputusan yang bersifat pokok dan penting dan
yang akan dilaksanakan secara sistematik, melakukan perkiraan dengan
menggunakan segala pengetahuan yang ada tentang masa depan,
mengorganisir secara sistematik segala upaya yang dipandang perlu untuk
melaksanakan segala keputusan yang telah ditetapkan, serta mengukur
keberhasilan dari pelaksanaan keputusan tersebut dengan membandingkan
hasil yang dicapai terhadap target yang ditetapkan melalu pemanfaatan
umpan balik yang diterima dan yang telah disusun secara teratur dan baik
(Azwar, A. 2010).

1.2.2. Tujuan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

a. Tujuan Umum
Untuk meningkatkan kemampuan manajemen di puskesmas dalam
menyusun perencanaan kegiatan tahunan berdasarkan fungsi dan azas
penyelenggaraannya(Depkes, 2006).
b. Tujuan Khusus
1. Tersusunnya rencana usulan kegiatan (RUK) puskesmas untuk
tahun berikurnya dalam upaya mengatasi masalah atau sebagian
masalah kesehatan masyarakat.
2. Tersusunnya rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) setelah
diterimanya alokasi sumber daya untuk kegiatan tahun berjalan
dari berbagai sumber (Depkes, 2006).

1.2.3. Manfaat Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

1. Perencanaan dapat memberikan petunjuk untuk menyelenggarakan
upaya kesehatan secara efektif dan efisien demi mencapai tujuan yang
telah ditetapkan.
2. Perencanaan memudahkan pengawasan dan pertanggungjawaban.

11
 3. Perencanaan dapat mempertimbangkan hambatan, dukungan dan
potensi yang ada.

1.2.4. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas

a. Tahap Persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf puskesmas yang terlibat dalam
proses penyusunan perencanaan tingkat puskesmas agar memperoleh
kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-
tahap perencanaan. Tahap ini dilakukan dengan cara :
1. Kepala puskesmas membentuk tim penyusun perencanaan tingkat
puskesmas yang anggotanya terdiri dari staf puskesmas
2. Kepala puskesmas menjelaskan tentang pedoman perencanaan
tingkat puskesmas kepada tim agar dapat memahami pedoman
tersebut demi keberhasilan penyusunan perencanaan tingkat
puskesmas
3. Puskesmas mempelajari kebijakan dan pengarahan yang telah
ditetapkan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota, dinas kesehatan
propinsi dan departemen kesehatan (Depkes, 2006).
b. Tahap Analisis Situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh infomasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi puskesmas melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan. Tim yang telah disusun oleh
kepala puskesmas melakukan pengumpulan data.Ada dua kelompok
data yang perlu dikumpulkan yaitu data umum dan data khusus
(Depkes, 2006).

c. Tahap Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

1. Identifikasi Masalah
Masalah adalah kesenjangan antara harapan dan kenyataan.
Identifikasi masalah dilaksanakan dengan membuat daftar masalah
yang dikelompokan menurut jenis program, cakupan, mutu,
ketersediaan sumber daya(Depkes, 2006).

12
2. Prioritas Masalah
Telah disebutkan bahwa yang terpenting dalam
perencanaan adalah yang menyangkut proses perencanaan.
Adapun yang dimaksud dengan proses perencanaan disini ialah
langkah-langkah yang harus dilakukan dalam menyusun suatu
rencana. Untuk bidang kesehatan, langkah-langkah yang sering
dipergunakan adalah mengikuti prinsip lingkaran pemecahan
masalah.Sebagai langkah pertama dilakukanlah upaya menetapkan
prioritas masalah. Adapun yang dimaksudkan dengan masalah
disini ialah kesenjangan antara apa yang ditemukan dengan apa
yang semestinya(Azwar, 2010).
Mengingat adanya keterbatasan kemampuan mengatasi
masalah secara sekaligus, ketidaktersediaan teknologi atau adanya
keterkaitan satu masalah dengan masalah lainnya, maka perlu
dipilih prioritas dengan jalan kesepakatan tim. Bila tidak dicapai
kesepakatan dapat ditembuh dengan menggunakan kriteria lain.
Dalam penetapan prioritas masalah dapat mempergunakan
berbagai macam metode seperti kriteria matriks, MCUA, Hanlon,
Carl, dsb. Penetapan penggunaan metode tersebut diserahkan
kepada masing-masing puskesmas (Depkes, 2006).
Tabel 2.1 contoh tabel UXSXG

Kriteria Masalah1 Masalah2 Masalah3 Masalah 4

Tingkat
Urgency (U)
Tingkat
Keseriusan
(S)
Tingkat
Perkembanga
n (G)
UXSXG

13
3. Merumuskan Masalah
Hal ini mencakup apa masalahnya, siapa yang terkena
masalahnya, berapa besar masalahnya, dimana masalah itu terjadi
dan bila mana masalah itu terjadi (What, who, when, where dan
how).

4. Mencari Akar Penyebab Masalah

Mencari akar masalah dapat dilakukan antara lain dengan
menggunakan metode :
a. Diagram sebab akibat dari Ishikawa (disebut juga diagram
tulang ikan karena digambarkan membentuk tulang ikan)
b. Pohon masalah (problem trees)
Kemungkinan penyebab masalahnya dapat berasal dari :
a. Input (sumber daya) : jenis dan jumlah alat, obat, tenaga serta
prosedur kerja manajemen alat, obat dan dana
b. Proses (Pelaksana kegiatan) : Frekwensi, kepatuhan pelayanan
medis dan non medis
c. Lingkungan

Gambar 2.1 : diagram Fishbone

14
5. Penyelesaian Masalah
Untuk menetapkan cara penyelesian masalah dapat
dilakukan dengan kesepakatan diantara anggota tim. Bila tidak
terjadi kesepakatan dapat digunakan kriteria matriks.Untuk itu
harus dicari alternative penyelesaian masalahnya (Depkes, 2006).

15