Resume Kuliah Pakar

BLEEDING MANAGEMENT IN DENTISTRY

oleh:

Ibnu Satria (191611101037)

Narasumber:

Dr. Olivia Avriyanti Hanafiah, drg., Sp.BM(K)

Praktikum Putaran 2

Semester Ganjil Tahun Ajaran 2020/2021

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS JEMBER
PENDAHULUAN
Perdarahan adalah keluarnya darah dari salurannya (arteri, vena, kapiler) ke dalam ruang
ekstravaskuler karena hilangnya kontinuitas pembuluh darah oleh karena:
 Trauma ekstraksi yang besar
 Instruksi pasca pencabutan yang tidak lengkap/tidak diikuti
 Adanya kelainan perdarahan secara sistemik
 Penyebab Perdarahan sebab Pembedahan Sioa ular granulani, lanerani mukena, penjahtan
tidak adekuat tepi tulang yang tajam sisa benda asing, robeknya pembuluh darah pada
tulang atau jar. lunak.
KLASIFIKASI PERDARAHAN berdasarkan lokasi
 Arterial
Warna cerah terang karena mengandung oksigen: Perdarahan memancar dengan aliran yang
terputus-putus sesuai dengan denyut jantung
 Kapiler
Warna darah antara darah arteri dan vena: darah merembes dan permukaan luka
 Vena
Warna merah gelap karena mengandung karbondioksida; darah mengalir

KLASIFIKASI PERDARAHAN berdasarkan waktu terjadinya pendarahan

1. SEKUNDER
Pasca tindakan (24 jam) Sebab:
Trauma pada soket
Lepasnya blood clot
2. PRIMER
Durante tindakan Sebab :
Trauma berlebihan Jaringan terinfeksi: perikoronitis, gingivitis, fraktur alveolar
Terapi antikoagulan/pasca hemodialisa
Sistemik : hipertensi, leukemia, hemofilia
3. TERSIER/DELAYED BLEEDING
Perdarahan setelah 24 jam atau beberapa hari setelah tindakan Sebab: sistemik (hemofilla, deb)

KLASIFIKASI PENDARAHAN BERDASARKAN LOKASI

1. pendarahan eksternal, darah keluar dari kulit atau jaringan lunak dibawahnya
2. Pendarahan internal, darah tidak keluar, tetapi masuk kejaringan sekitarnya, hematom
KONTROL PERDARAHAN NORMAL

1. FASE VASKULAR
 Terjadi vasokonstriksi pada lokasi injuri
 Fase ini terjadi segera setelah injuri
2. FASE PLATELET
 Platelet dan dinding pembuluh darah menjadi lengket
 Sumbatan mekanis dari platelet akan menutup pembuluh darah yang cedera
3. FASE KOAGULASI
 Darah yang keluar ke daerah sekitar mengalami koagulasi melalui jalur ekstrinsik dan
common pathway
  Darah di dalam pembuluh darah pada area injuri berkoagulasi melalui jalur instrinsik dan
common pathway
 Fase ini berlangsung lebih lama daripada fase lainnya
4. FASE FIBRINOLITIK
 Pelepasan agen antitrombotik
 Destruksi agen antitombrotik oleh limfe dan hati

KLASIFIKASI PERDARAHAN
1. KELAINAN VASKULAR
Terjadi akibat perubahan pada dinding pembuluh darah (terutama kapiler). Contoh: Rendu-Osler
disease, Ehlers-Danlos disease, von Willebrand disease (vascular hemophilia)

2. KELAINAN TROMBOSITIK
Terjadi akibat berkurangnya jumlah platelet (trombositopenia) atau abnormalitas fungsi platelet
yang bersifat kongenital.
• Contoh: primary atau idiopathic thrombocytopenia

3. KELAINAN KOAGULASI
Terjadi akibat kekurangan faktor koagulasi atau adanya agen antikoagulan dalam darah
Contoh:Hemofilia dan penyakit kekurangan faktor koagulasi lainnya, defisiensi vitamin K,
penyakit liver parah

ANAMNESIS PASIEN
1. Apakah ada masalah perdarahan sebelumnya?
• perdarahan setelah pencabutan gigi sebelumnya perdarahan setelah pembedahan lainnya
• perdarahan persisten pada kasus laserasi yang tidak disengaja (kena pisau dsb)
2. Riwayat epistaksis (mimisan), mudah memar, hematuria, perdarahan yang banyak saat
menstruasi, perdarahan spontan
3. Riwayat keluarga yang punya masalah
4. Apakah sedang mengonsumsi obat obatan tertentu (antikoagulan, aspirin, dsb)?
5. Kebiasaan dan riwayat medis → 5. alkoholik, penyakit liver, gangguan perdarahan

PASIEN YANG BERISIKO MENGALAMI PERDARAHAN

1. Riwayat
 Keluarga memiliki riwayat gangguan perdarahan
 Adanya riwayat perdarahan setelah operasi atau ekstraksi gigi
 Gangguan perdarahan setelah trauma (terpotong, tergores)
 Medikasi yang menyebabkan gangguan perdarahan :Aspirin, antikoagulan, antibiotik
yang dikonsumsi jangka panjang obat-obatan herbal tertentu
 Adanya penyakit yang dapat berhubungan dengan gangguan perdarahan Leukimia,
penyakit liver.hemofilia, penyakit jantung kongenital, penyakit ginjal - uremia
 Perdarahan spontan dari hidung, mulut telinga
2. Temuan saat pemeriksaan: Jaundice pallor, spider angioma ekimosis, petekie, ulser drat jaringan
gingiva hiperplastik, hemarthrosis
3. Screening dan pemeriksaan laboratorium: PT, aPTT. TT. platelet count
4. Prosedur bedah Perdarahan yang berlebihan setelah prosedur bedah merupakan clue adanya
penyakit gangguan perdarahan
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Masalah Koagulasi
  Prothrombin Time
 Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT)
 Thrombin Time (TT)
Pemeriksaan Masalah Platelet
 Kualitatif → Pemeriksaan fungsi
 Kuantitatif → Jumlah platelet

PEMERIKSAAN MASALAH KOAGULASI

a. Prothrombin Time
 Memeriksa jalur ekstrinsik yang melibatkan faktor X, VII, V, prothrombin,dan fibrinogen.
 Nilai normal PT: 11-15 detik
 Karena hasil yang bisa bervariasi antar lab→ PT diukur dengan International Normalized
Ratio (INR)
o INR = [PTR]
o V PTR = prothrombin time ratio
o ISI = international sensitivity index untuk thromboplastin yang digunakan V >
digunakan untuk mengukur efek antikoagulan Warfarin.
b. Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT)
 Kegunaan: pemeriksaan jalur intrinsik (faktor VIII, IX, XI, dan XII) dan common pathways
(faktor V dan X, prothrombin dan fibrinogen).
 Nilai normal: 22-34 detik
 Bisa digunakan untuk mengevaluasi efek antikoagulan dan antiplatelet dan juga disfungsi
fisiologi liver.
 Abnormalitas (perpanjangan) aPTT terjadi akibat defisiensi faktor pada jalur intrinsik dan
common pathway
c. Thrombin Time (TT)
 memeriksa kemampuan pembentukan clot dari fibrinogen
 nilai normal 9-13 detik
PEMERIKSAAN MASALAH PLATELET
a. Kualitatif Pemeriksaan fungsi
• Bleeding time → waktu yang diperlukan untuk berhentinya perdarahan pada luka yang telah
dibuat (contoh, laserasi 1 mm pada kulit)
• Nilai normal: tergantung dari lokasi, orientasi dan alat untuk membuat luka. Biasanya 2-8 menit
b. Kuantitatif → Jumlah platelet
• Nilai normal: 150,000 - 450,000/mL
• Perdarahan abnormal terjadi bila jumlah platelet <50.000/mm3

TINDAKAN PREVENTIF PADA PASIEN DENGAN KELAINAN PERDARAHAN

1. Kerjasama dengan hematologist yang merawat.
2. Perawatan dilakukan pada pagi hari. Jika terjadi perdarahan, masih ada banyak waktu untuk
mengontrol perdarahan pada hari tersebut.
3. Nerve block dan infiltrasi lokal dengan vasokonstriktor kontrol perdarahan lebih baik
Tetapi untuk kasus hemofilia beberapa penulis menyarankan untuk hindari anestesi blok karena
risiko hematoma ekstensif akibat injuri pembuluh darah (bila pasiennya tidak mengonsumsi obat
yang diperlukan utk kondisi hemofilianya
Dicapai dengan mengontrol seluruh faktor yang dapat memperlama perdarahan
  Bedah dilakukan se-atraumatik mungkin insisi tegas, jaringan lunak jangan sampai banyak
trauma
 Haluskan tulang yang tajam
 Jika ada jaringan granulasi dikuret dari bagian apikal
 Inspeksi luka untuk melihat sumber perdarahan (akan dijelaskan lebih lanjut)
KONTROL PERDARAHAN
Perdarahan Primer (Primary Bleeding)
1.Langkah awal: Direct pressure →penempatan tampon diatas soket
Instruksi terhadap pasien:
a Gigit tampon paling tidak 30 menit
b. Jangan mengunyah tampon
c. Tahan tampon pada tempatnya tanpa membuka dan menutup mulut
d. Minimalkan berbicara selama 2-3
2. Jika setelah 24 jam masih terjadi perdarahan yang banyak:
Instruksikan pasien untuk
a Menempatkan tampon baru pada daerah bekas pencabutan
b. Menggigit tampon selama 1 jam
c, Kontrol lebih lanjut dapat dicapai dengan menggigit kantung teh selama 30 menit
kandungan tannic acid
3. Jika terjadi perdarahan berkepanjangan:
a. Cek apakah ada perdarahan dari arteri. Jika ada dan direct pressure tidak berhasil jepit
arteri dengan hemostat/arteri klem lalu jahit dengan benang non-resorbable (ligated) atau dikauter
b. Cek perdarahan dari tulang. Jika ada perdarahan dari pembuluh darah pada foramen
tulang Gunakan hemostat untuk menutup foramen dan pembuluh darah, Cara lain:
crushing/burnishing sumber perdarahan dengan instrumen, tutup dengan bone wax, atau dikauter
Perdarahan Primer (Primary Bleeding)
o Tutup soket yang berdarah dengan kasa yang sudah dilipat mengikuti area bekas
pencabutan
o Instruksikan pasien untuk menggigit selama 30 menit. Jangan pulangkan pasien sebelum
tercapai hemostasis.
o Instruksikan pasien membuka mulut lebar-lebar, keluarkan tampon, lalu periksa apakah
masih terjadi perdarahan konsisten
Jika kontrol perdarahan awal sudah tercapai, letakkan kasa lembab yang baru dan
instruksikan pasien untuk membiarkan kasa tersebut pada tempatnya selama 30 menit
Perdarahan Primer (Primary Bleeding)
Jika perdarahan masih terjadi namun hasil pemeriksaan menunjukkan perdarahan bukan berasal
dari arteri:
Letakkan bahan hemostasis didalam soket lalu tahan dengan melakukan penjahitan angka delapan
(figure of eight), lalu letakkan tampon diatasnya dan tahan dengan tekanan
Perdarahan Sekunder (Secondary Bleeding)
Langkah penanganan:
1. Instruksikan pasien untuk berkumur ringan dengan air dingin
2. Instruksikan pasien untuk 2. meletakkan tampon dengan ukuran yang sesuai dan gigit
selama 30 menit
3. Jika perdarahan masih berlanjut, kumur lagi dengan air dingin dan gigit kantung teh lembab
4. Jika masih terjadi perdarahan, instruksikan pasien untuk kembali dokter gigi
Penanganan di klinik ketika pasien kembali:
1. Suction seluruh darah, saliva, dan cairan dari rongga mulut
2 Observasi lokasi perdarahan untuk mengetahui sumber perdarahan
3. Jika perdarahan terlihat general, tutup lokasi perdarahan dengan lipatan kasa lembab dan tekan
dengan jari operator selama 5 menit
4. Jika setelah 5 menit masih terjadi perdarahan lakukan anestesi lokal pada soket (disarankan
untuk memberikan
5. Lakukan kuretase perlahan pada soket dan suction seluruh bekuan darah yang lama
6. Identifikasi sumber perdarahan (apakah dari arteri/tulang Setelah diketahui, manajemennya sama
dengan primary
7. Tentukan apakah diperlukan bahan hemostasis (absorbable gelatin sponge fopical thrombin
ligure of eigth dan pemberian direct pressure melalui tampon)
8. Beri instruksi khusus pada pasien tentang bagaimana menempatkan tampon pada lokasi
perdarahan apabila terjadi lagi
9 Amati selama 30 menit untuk memastikan hemostasis yang adekuat sudah tercapai
10. Jika hemostasis tidak juga tercapai dengan langkah di atas, pertimbangkan pemeriksaan lab
untuk mengetahui apakah pasien memiliki masalah hermostasis yang berat konsultasi ke
hematologist
REKOMENDASI POST OPERATIF
 Lanjutkan medikasi untuk kelainan perdarahan sesuai instruksi hematologist yang merawat
 Hindari pemberian aspirin dan NSAIDs lainnya (yang dapat menimbulkan kecenderungan
perdarahan). Analgesik yang aman untuk pasien dengan kelainan perdarahan parasetamol
dengan atau tanpa codein
 Instruksi pasca bedah/pencabutan: Tampon digigit kuat selama 1 jam Tidak boleh
memegang/ mempermainkan luk bekas ekstraksi
 Bila berkumur, tidak boleh keras2 yang dapat menyebabkan koagulum larut/lepas Makan
obat dengan teratur dan sesuai petunjuk
 Tidak boleh menghisap2 luka bekas ekstraks Jika perlu, kontrol 1 hari pasca ekstraksi
Jahitan dilepas dlm waktu 5-7 hari