 C.

PERTANYAAN SEMI KUANTITATIF FFQ

Petunjuk pengisian:
1. Isilah form konsumsi makanan di bawah ini berdasarkan jenis bahan makanan yang
saudara konsumsi selama satu bulan terakhir
2. Pilihlah salah satu pada kolom frekuensi konsumsi (H = hari, M = minggu, B = bulan)
menggunakan angka (1,2,3,4 dst) atau berikan tanda centang (√) jika tidak pernah
3. Isilah kolom URT pada porsi tiap kali konsumsi dengan ukuran rumah tangga (bj = biji, bh
= buah, kcl = kecil, sdg = sedang, bsr = besar, sdm = sendok makan, sdt = sendok teh, gls
= gelas, ptg = potong, lb = lembar, btr = butir)
4. Jika ada yang kurang jelas bisa ditanyakan pada instruktur

Bahan Makanan Frekuensi Konsumsi Porsi Tiap Kali

Konsumsi
x/ x/ x/ Tidak
URT Gram
H M B pernah
A. Sumber Karbohidrat
Nasi  bsr

Singkong  Kcl

Talas  ptg

Ubi  Sdg

Kentang  Sdg

Roti putih  Bsr

Biskuit  Bsr

Jagung  Kcl

Bihun  bsr

Mie basah  Sdg

Mie kering  bsr

Tepung beras  Sdg

Tepung sagu  Sdg

Tepung terigu  Sdg

B. Sumber Protein Hewani

Daging ayam  Sdg

Daging sapi  Sdg

Daging bebek  Sdg

Daging kambing  Sdg

Telur ayam  btr

Telur bebek 
Ikan asin 
Ikan teri  kcl

Ikan cakalang 
Ikan bandeng 
Ikan mas 
Ikan mujair  sdg

Belut  kcl

Udang  sdg

Keju  kcl

C. Sumber Protein Nabati

Tempe  Sdg

Tahu  Sdg

Kacang hijau  kcl

Kacang kedelai 
Kacang merah 
Kacang tanah  kcl

D. Sayuran
Bayam 
Kangkung  Sdg

Wortel  Sdg

Selada  Sdg

Katuk  Sdg

Tauge  Sdg

Terong 
Buncis  Kcl

Kacang panjang  Kcl

Kol Sdg
Kembang kol  Sdg
 Daun papaya  Kcl
Daun singkong  Sdg
Labu siam  Kcl
E. Buah – buahan
Jambu biji 
Jambu air 
Apel  Sdg

Mangga  Sdg

Pisang  Sdg

Pepaya  Sdg

Nanas  Sdg

Salak  Kcl

Manggis  Kcl
Anggur  Kcl

Nangka  Sdg

Rambutan  Kcl

Semangka  Sdg

Belimbing  Kcl
Melon  Sdg

Alpukat  Sdg

F. Lainnya

Catatan : Rename File ini dengan format NIM_Nama_Prodi