POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI JURUSAN

KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Tanggal Praktik :……………………………………………….

Tanggal Pengkajian :……………………………………………….
Tanggal klien masuk RS :……………………………………………….
No. RM :……………………………………………….
DATA BAYI/ KELUARGA
Nama Bayi :…………………………. BB/PB :……………….
Jenis Kelamin :………………………… APGAR Score :……………….
TTL/Usia :………………………… Anak ke :……………….
Nama Ibu :………………………… Nama Ayah :……………….
Pekerjaan :………………………… Pekerjaan :……………….
Alamat :………………………… Pendidikan :………………..
Dx. Medis :…………………………

PENGKAJIAN NEONATUS
Instruksi : Beri tanda silang (X) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.

1.Refleks
Morro Menggenggam Menghisap
2.Tonus/ aktivitas
i. Aktif b. Tenang c. Letargi d. Kejang
a. Menangis f. Lemah g. Melengkung
h. Sulit menangis
3.Kepala/leher
a. Fontanel anterior Lunak Tegas
Datar Menonjol Cekung
b. Sutura sagitalis Tempat Terpisah Menjauh

Profesi Ners – Keperawatan Anak 2020

Page 50
 c. Gambaran wajah Simetris Asimetris
d. Molding Caput succedanum Cephalotoma
4. Mata
Bersih Sekresi
5. THT
a. Telinga Normal Abnormal
b. Hidung Normal Abnormal
6. Abdomen
a. Lunak Tegas Datar Kembung
b. Lingkar perut ………….cm
c. Liver kurang 2 cm Lebih dari 2 cm
7. Toraks
Simetris
Asimetris
8. Paru-paru
a. Suara nafas: kanan kiri sama Tidak sama
b. Bunyi napas : terdengar disemua lapang paru Menurun
Tidak terdengar
c. Suara nafas bersih Ronchi Rales Sekret
d. Respirasi Spontan Alat bantu
9. Jantung
a. Bunyi normal
b. Murmur
c. Gallop
10. Ekstremitas
A. Atas
a. Gerakan bebas

b. ROM terbatas
c. Normal
d. Tidak normal

Profesi Ners – Keperawatan Anak 2020

Page 51
 B. Bawah
a. Gerakan bebas
b. ROM terbatas
c. Normal
d. Tidak normal
11. Jumlah pembuluh darah umbilicus
Normal
Tidak normal
Inflamasi
12. Genital
Perempuan normal Abnormal
Laki-laki normal Abnormal
Anus Paten Inperforate
13. Kulit
a. Warna pink Pucat Jaundice
Sianosis pada kuku Sirkumoral
Periorbital Seluruh tubuh
b. Kemerahan (rash)
c. Tanda lahir

14. Suhu
a. Lingkungan
Inkubator Box terbuka Pengaturan suhu
b. Suhu kulit:◦C

RIWAYAT PRENATAL (ANC)

1. Jumlah kunjungan :……………………
2. Bidan / dokter :……………………
3. Penkes yang didapat :…………………….
4. HPHT :…………………….
5. Kenaikan BB selama hamil :………………
6. Komplikasi hamil :……………………..

Profesi Ners – Keperawatan Anak 2020

Page 52
 7. Komplikasi Obat :……………………
8. Obat-obatan yang didapat:…………………
9. Pengobatan yang didapat :…………………
10. Riwayat Hospitalisasi :…………………….
11. Golangan Darah Ibu :……………………..
12. Kehamilan direncanakan / tidak :……………

PEMERIKSAAN KEHAMILAN (MATERNAL SCREENING)

1. Rubella :…………
2. Hepatitis :…………
3. GO :…………….
4. Herpes :…………..
5. HIV :……………
6. Sebutkan :…………..

RIWAYAT PERSALINAN (INTRANATAL)

1. Awal Persalinan :…………………
2. Lama Persalinan :………………..
3. Komplikasi Persalinan :………………..
4. Terapi yang diberikan :………………..
5. Lama antara ruptur vagina pada saat partus :………………..
6. Jumlah cairan ketuban :………………..cc
7. Anastesi yang diberikan :………………..
8. Ada/tidak mekonium :………………..

CATATAN MONITORING FETUS

1. Indikasi dilakukan monitoring :………………
2. Monitoring internal / eksternal :………………
3. Pola FHR (Fetal Heart Rate) :………………
4. Analisa Gas Darah :………………

Profesi Ners – Keperawatan Anak 2020

Page 53
RIWAYAT KELAHIRAN
1. Lama kala II :
2. Cara Melahirkan :
a. Pervaginam
b. Bantuan Forcep
c. Caesar
3. Tempat melahirkan
a. RS/RB
b. Rumah
c. Tempat Lain
4. Anastesi yang didapat
5. Obat-obatan
6. Pola FHR Kala II
7. Presentasi :
a. Distosia
b. Compound

RIWAYAT POST NATAL

1. Usaha nafas dengan bantuan tanpa bantuan
2. APGAR Score 5 menit I 5 menit II
3. Kebutuhan resusitasi
a. Jenis :

b. Lama :
4. Adanya trauma lahir
5. Adanya narcosis
6. Keluarnya urin
7. Prosedur yang dilakukan :
a. Aspirasi gaster
b. Suction
c. DLL

Profesi Ners – Keperawatan Anak 2020

Page 54
 RIWAYAT SOSIAL
1. Struktur keluarga :……………..
2. Budaya
a. Suku :…………….
b. Agama :…………….
c. Bahasa Utama :…………….
3. Perencanaan makanan bayi :……………………………
4. Masalah sosial yang penting
a. Perbedaan bahasa
b. Kurang sistem pendukung sosial
c. Riwayat penyalahgunaan zat adiktif
d. Lingkungan rumah yang kurang memadai
e. Keuangan
f. DLL
5. Hubungan Orang tua dan bayi
Ibu Tingkah laku Ayah
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

2. Orang terdekat yang dapat dihubungi :……………………….

3. Orang tua berespon terhadap penyakit :………………………..
4. Orangtua berespon terhadap hospitalisasi:……………………..
5. Anak lain :
Jenis Kelamin Anak Riwayat Jenis
Persalinan Imunisasi

Profesi Ners – Keperawatan Anak 2020

Page 55
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI JURUSAN
KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FORMAT ANALISIS DATA

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO REGISTER :

DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

Profesi Ners – Keperawatan Anak 2020

Page 56
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI JURUSAN
KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO REGISTER :

NO DIAGNOSA KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Profesi Ners – Keperawatan Anak 2020

Page 57
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI JURUSAN
KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO REGISTER :

HR/TGL DIAGNOSA KEP IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Profesi Ners – Keperawatan Anak 2020

Page 58