Peran Terapi Nutrisi Terhadap

Penyembuhan & Perawatan Luka Bakar

dr. Evi Verawati, M.Gizi, SpGK

Topik bahasan
PENDAHULUAN

RESPON SISTEMIK DAN PERUBAHAN

METABOLISM

PENGARUH NUTRISI TERHADAP

PENYEMBUHAN LUKA

TERAPI NUTRISI PADA LUKA BAKAR

- MAKRONUTRIEN
- MIKRONUTRIEN
 Pendahuluan
Luka bakar peringkat ke-4 trauma yg
paling umum terjadi.
• Data WHO (2018): 180.000 kematian /tahun
karena LB.
• RSCM (tahun 2013-2015) ditemukan angka
mortalitas sebesar 24%

Luka bakar  HIPERMETABOLISME dan

HIPERKATABOLISME ↑  peningkatan kebutuhan makro
dan mikronutrien  Terapi nutrisi yang optimal berperan
sejak awal perawatan.
 Respon hipermetabolisme
pada sakit kritis

 LB memiliki respon metabolic paling tinggi

 Dimediasi oleh cascade dari sitokin, katekolamin
dan kortiskosteroid  meningkat 10-20 x post
burn dan menetap tinggi hingga 12 bln

 Pada Luka bakar >40%TBSA  peningkatan BMR

40-100% dibanding normal, berlangsung 1- 2
tahun

Natarajan M. Int J Nutr Pharmacol Neurol Dis 2019;9:4-36

 Hipermetabolisme & Risiko muscle
hiperkatabolisme Degradasi protein>
wasting, malnutrisi
memanjang sintesis protein
dan kaheksia ↑
persisten

Imunitas
menurun

Risiko infeksi↑

Penyembuhan
luka terganggu

Williams FN, Clin Plast Surg. 2009: 583- 596

 Defisiensi Mikronutrien
Jaringan kulit
yang rusak
 eksudat

Luka
Stres Minggu I: diketemukan
Gangguan
oksidatif  penurunan:
metabolisme
ROS
Copper 10-40%

bakar
Zinc 10%
Selenium 10%

Gangguan
Inflamasi
homeostasis
meningkat Pemberian suplementasi dapat meningkatkan
membran sel
kadarnya sehingga mencegah gangguan pada pada
penyembuhan luka, fungsi antioksidan dan imunitas
tubuh

Terapi nutrisi yang optimal baik dari segi makronutrien dan mikronutrien mendukung
proses penyembuhan pasien Luka bakar

Nordlund J et al J Burn Care Res 2014;35:121–133)

Jafari P et all Clinical Nutrition 2017
PERUBAHAN METABOLISME PADA LUKA BAKAR

Natarajan M. Int J of Nutr 2019;9:4-36

 Penurunan massa otot
10%  sistem imun ↓

20%  penyembuhan luka

terganggu

30%  risiko infeksi ↑

40%  mortalitas ↑

Williams FN, Clin Plast Surg. 2009: 583- 596

 RESPON ORGAN SISTEMIK PADA LUKA BAKAR

FASE EBB

FASE FLOW

Cakir B, Yegen BC. Turk J Med Sc 2004;34:215-26.

 Terapi nutrisi pada luka
bakar

Tujuan:
• Memenuhi kebutuhan energi dan cairan yang
adekuat akibat hipermetabolisme
• Mencegah overfeeding/underfeeding
• Meminimalisir hiperkatabolisme dan protein loss
• Mendukung penyembuhan luka
• Meningkatkan sistem imun
• Memperbaiki survival rate pada pasien luka bakar
kritis.
Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(2):122-167.
McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(3):277-316
 TAHAPAN
Identifikasi Menentukan Menentukan
pasien waktu dan kebutuhan
berisiko jalur nutrisi makro dan
malnutrisi yang sesuai mikronutrien

Pasien berisiko

• LB derajat ringan sedang, namun pada kelompok

anak, lansia, obes/malnutrisi
• Hasil krining awal berisiko malnutrisi
• Luka bakar derajat sedang -berat
• Adanya trauma inhalasi
Rousseau A-F, Losser M-R, Ichai C, Berger MM. Clin Nutr Edinb Scotl 2013;32:497–502.
 Algoritme Pemberian Jalur Nutrisi

if the gut
work us it

Ukleja A, Freeman KL, Gilbert et al. Nutr Clin Pract. 2010;25(4):403‐414.

 JIKa fungsi sal cerna
baik,nutrisi enteral
lebih superior
diband parenteral:

Mencegah sal cerna Menjaga fungsi Menurunkan

Menjaga sekresi
mengalami iskemik barrier mukosa dan permeabilitas usus,
dan motilitas GI
dan cedera menurunkan mediator inflamasi
tract
reperfusi permeabilitas dan endotoksin

Efek positif lainnya:

- Hormon stress ↓
- Menjaga massa otot, penyembuhan luka ↑, risiko curling ulcer↓, LOS in ICU↓
Kebutuhan energI
KEBUTUHAN
• Standar baku: Kalorimetri indirek
ENERGI

Faktor stress 1,3-1,5

ESPEN,

bias minimal, mudah dan praktis, persamaan ras & demografik

Jeon J et al., Clinical Nutrition.2018
 Penentuan kebutuhan energi rekomendasi ESPEN untuk kondisi
sakit kritis :
Fase akut: 20–25 kkal/kg BB,
Fase anabolik: 25–30 kkal/kg BB

Perhitungan mudah pada luka bakar:

- LB <40% 30-35 kkal/kgBB/hari
≥40% 35-50 kkal/kgBB/hari

SCCM : Evaluasi kebutuhan energi minimal 1x/minggu 1 kali.

Pd LB REE meningkat pd minggu 2-6, tergantung derajat
keparahan serta komplikasi.

HATI-HATI OVERFEEDING:
Hiperglikemia, Sintesis lemak ↑, deposisi lemak di hati,

M. Berger / e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism 4 (2009) e308–e312
 Terapi nutrisi pada luka bakar

Moreira, Med Intensiva 2018

 Kebutuhan pro
protein
tein
Pemberian protein diatas 2,2
g/kgBB/hari tidak memiliki
Pada LB berat: keuntungan dalam sintesis net
nitrogen loss 20-25g/m2TBSA/hari Dewasa:1,5 – 2,0 g/kg/hari
protein.
 penyembuhan luka, fungsi imuni, Anak: 1,5 - 3 g/kg/hari
menjaga massa otot Rasio NPC :N = 150-100 : 1

Glutamin  masih conflicting Fungsi Glutamin : fungsi

penyembuhan luka, integritas
kadar glutamin ↓ pd sakit kritis -
mukosa sal. Cerna,fungsi imun,
penggunaan glutamin ↑ terutama di
proteksi seluler thdp stress dan
sal. Cerna, sist imun, hati dan ginjal
antioksidan

Rekomendasi ESPEN: rekomendasi

pada sakit kritis glutamin 0,3 kgBB/hr
selama 5-10 hari, tidak dianjurka pd
ganggaun hati dan ginjal

A.-F. Rousseau et al. / Clinical Nutrition 32 2013

Clark et al. Burns and trauma 5:11 2017
Heyland et al, Scars burn, healing, 2017
 Kebutuhan Karbohidrat

Kecepatan maksimal
ESPEN: 55- 60% dari KET oksidasi glukosa:
GIR: < 5mg/kgBB/mnt 7 g/kgbb/ hari

Kontrol hiperglikemia dgn
menjaga glukosa darah:
SCCM: 150-180mg/dL
ASPEN: 140-180 mg/dL
Jeschke dkk.:
Kadar glukosa darah 130-150
mg/dL  mortalitas dan
morbiditas ↓ tanpa risiko
hipoglikemia.

A.-F. Rousseau et al. / Clinical Nutrition 2013:32.

Clarks et al, Burn & Trauma 2017; 5-11
Dellinger RP, et al, Crit Care Med 2013, 41:580-637
Jeschke Critical Care 2013, 17:232
 Kebutuhan Lemak

Rekomendasi ESPEN <35% dari

total energi Hati-hati pemberian lemak
Penelitian lain: <15% dari total karena terjadi gangguan
kalori metabolism lemak di hepar hiper
rigliseridemia

Asam lemak esensial : omega 3 

menjaga fungsi dan struktur
membran sel, menurunkan respon
inflamasi dan produksi sitokin

A.-F. Rousseau et al. / Clinical Nutrition 32 (2013) 497e502

Mikronutrien
Kebutuhan mikronutrien↑
• Exudative losses
• Respon hipermetabolisme
tinggi
• Pembedahan yg berulang
• Kondisi inflamasi tinggi
• Kebutuhan penyembuhan
luka
Kurmis et al, J BurnCare Res. 2015
• Vitamin A 10.000 – 15 000
IU
• Vitamin B1 100-300 mg
• Asam folat 1mg/hari
• Vitamin B6 10 mg/hari
• Vitamin C 1000mg
• Vitamin D 600-800 IU
• Vitamin E 100mg/hari
• Zinc 25-40 mg/hari
• Tembaga 4-5 mg
• Selenium 350 mcg/hari
 Tahapan Penyembuhan Luka

S Guo, J Dent Res 2010

 KH

Asam amino
Kofaktor untuk DNA Zinc PROTEIN glutamin dan
dan RNA polymerase arginine

NUTRITION
AND
WOUND
HEALING Vitamin
Magnesium
C
Kofaktor pd enzim sintesis
protein dan kolagen Sintesis kolagen, proliferasi
fibroblast, angiogenensis ↓,
Vitamin Vitamin fragilitas kapiler
E A

Antioksidan, struktur Proliferasi fibroblast, differensiasi dan

membran sel, efek anti proliferasi seluler, sintesis kolagen dan
inflamasi hyaluronat, menurunkan MMP
 MIKRONUTRIEN

Moreira, Med Intensiva 2018

Nutrients 2018, 10, 1782; doi:10.3390/nu10111782
 Monitoring dan Evaluasi

Prelack, Burn 2007;33

 KESIMPULAN

Rekomendasi nutrisi enteral dini 12-

Luka bakar berat  respon
24 jm pertama bila  outcome baik,
hipermetabolisme dan katabolisme
translokasi bakteri ↓  risiko infeksi
 tatalaksana nutrisi yang tepat
↓

Tatalaksana nutrisi (makro dan

mikronutrien) optimal sesuai kondisi Monitoring dan evaluasi BB, toleransi
klinis  respon hipermetabolisme asupan, kondisi klinis serta
menurun, penyembuhan luka parameter lab secara teratur.
membaik
 Insulin sebagai agen terapetik

Improved muscle protein synthesis massa otot meningkat

Membantu penyembuhan luka melalui efek pro mitogenic dan anti

apoptosis pada keratinosit dan fibroblast

Anti inflamasi, dgn mnegurangi renspon inflamasi dan acute phase

ercatan.

Memperbaiki fungsi mitokondria dan tidak berkontribusi thdp

peningkatan produksi TG di hati

INSULIN TIDAK HANYA BEREFEK METABOLIK DAN ANTIINFLAMASI

namun juga EFEK ANABOLIK PROTECTIVE
Kajbaf, F, Mojtahedzadeh M, Abdollahi, M, Theraphy 2007