FORM DISCHARGE PLANNING

Nama Pasien :       Umur/Jenis Kelamin :   No. RM :

Alamat : Tanggal MRS :    
No. Telp :       Tanggal KRS :        

PENGKAJIAN PERENCANAAN PULANG                

Tanggal :     Jam :     Paraf :      

Orang yang akan : Nama :  

merawat pasien   Alamat :  
setelah KRS   No Tlp :  
    Hubungan dengan Pasien :  
     Suami/Istri  Saudara  Kerabat  Lainnya :
     Anak  Orang tua  Perawat  
    Apakah ada masalah terkait orang yang akan merawat pasien setelah KRS?
     Tidak    Ya Jika Ya, Jelaskan :  
   
Status Mental :  Sadar    Bingung  Agitasi      
dan Psikososial   Apakah pasien depresi?  Ya  Tidak  
Pasien   Apakah pasien aman  
      pulang ke rumah?  Ya  Tidak  
    Jika Ya, Jelaskan :            
   
Status :  Mandiri    Ketergantungan Sedang    
Kemampuan    Ketergantungan  Ketergantungan Berat  
ADL Pasien       Minimal  Ketergantungan Total      
   
Alat Kesehatan :  Kursi Roda  Safety rail  Kateter      
yang Dibawa    Kruk  Sock aid  Lainnya :  
Pulang    Elevated toilet seat  Stoma            
   
Kebutuhan :  Ambulan      Lainnya :      
Transportasi    Kendaraan pribadi                
   
Janis :  Umum    SKTM  Lainnya :      
Pembayaran    BPJS  Asuransi :  
    Apakah ada masalah terkait finansial?  
     Tidak    Ya Jika Ya, Jelaskan :    
   
Kebutuhan :  Proses penyakit  Lingkungan yang perlu dipersiapkan
pendidikan    Obat-obatan  Rencana tindak lanjut  
kesehatan    Prosedur cara perawatan  Sistem pendukung  
     Pencegahan faktor risiko  Lainnya :    

MASA PERAWATAN
Tanggal Jam Kegiatan Keterangan Paraf
 Penkes tentang proses penyakit (Pengertian,
penyebab, tanda dan gejala, faktor risiko,
    komplikasi)    
     Penkes tentang obat-obatan    
     Penkes tentang penatalaksanaan    
     Penkes tentang pemeriksaan diagnostik    
     Penkes tentang rehabilitasi    
 Penkes tentang penggunaan dan perawatan
alat kesehatan yang akan dibawa pulang
     Penkes tentang perawatan kesehatan pasien    
     Penkes tentang personal hygiene    
     Perubahan posisi    
     Pencegahan jatuh    
     Pencegahan aspirasi    
     Latihan ROM    
     Teknik relaksasi    
 Penkes tentang modifikasi gaya hidup
(pengaturan diet/aktivitas
fisik/merokok/alkohol dan obat-obatan
    terlarang)    
 Diskusi tentang modifikasi lingkungan pasien
    setelah pulang dari rumah sakit    
 Diskusi tentang rencana perawatan lanjut
    pasien    
     Disksi tentang Bantuan ADL    
     Diskusi tentang Jadwal kontrol    
 Lainnya : ............................................................
    ...............    
 Melibatkan pasien dan keluarga dalam praktik
perawatan,
yaitu : ................................................................
    ...........    
SAAT KRS
Resep Obat-obatan :  Sudah diserahkan, Tanggal : Jam : Paraf :
Pulang  Review daftar obat dengan pasien dan keluarga (dosis, cara pemberian,
  efek samping, penanggulangan jika terjadi efek samping)
   
Surat Kontrol :  Sudah diserahkan, Tanggal : Jam : Paraf :
     Nama dokter :  
     Poli :  
      Hari/tanggal :  
      Jam :  
 Tulis contact person untuk memberikan tindak lanjut setelah pasien
    pulang
     Mengatur homecare (jika diperlukan)    
   
Alat Kesehatan yang :  Sudah diserahkan, Tanggal : Jam : Paraf :
Dibawa ....................    Review tentang cara penggunaan alat kesehatan  
..............    Review tentang perawatan alat kesehatan  
   
Pengetahuan Pasien :  Review pengetahuan tentang diet, aktivitas, dan peningkatan status
dan Keluarga     fungsional pasien
   Diskusi tentang support system keluarga, finansial dan alat transportasi
      yang akan digunakan pasien

Discharge Planner/Perawat: Pasien/Keluarga:

(_____________________) (_____________________)