DUPAK Nutrisionis

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
BULAN JANUARI 2015
Nama : SUHARNINGSIH ( diambil dari lap harian )

NIP : 19760622 201001 2 007
Target Realisasi volume kegiatan Paraf
Bobot Target angka Realisasi angka Kekurangan
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil volume Waktu Bukti Fisik Atasan
nilai kredit kredit Angka kredit
kegiatan Langsung
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 1 100 100 0 100 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 1 2 2 0 2 0
II PELAYANAN KESEHATAN
A Pelayanan Gizi, makanan dan dietetik
1 Menyusun rencana lima tahunan : mengolah data tabulasi laporan 30 0.023 0.69 55 1.27 -0.58
2 Menyusun rencana tahunan : mengolah data tabulasi laporan 30 0.025 0.75 0 0.00 0.75
3 Menyusun rencana triwulanan: mengolah data tabulasi laporan 30 0.09 2.7 0 0.00 2.70
4 Menyusun rencana bulanan: mengolah data tabulasi laporan 30 0.015 0.45 0 0.00 0.45
5 Menyusun rencana harian: mengolah data data tabulasi laporan 30 0.007 0.21 0 0.00 0.21
6 Menyusun juklak dan juknis laporan 30 0.013 0.39 0 0.00 0.39
7 Menyusun pedoman, gizi, makanan spesifik laporan 30 0.017 0.51 0 0.00 0.51
8 Menyusun standar gizi, makanan dietetik : standar umum laporan 30 0.013 0.39 0 0.00 0.39
9 Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu orang 30 0.003 0.09 0 0.00 0.09
10 Menlaksanakan studi kelayakan: menyiapkan sasaran laporan 30 0.025 0.75 0 0.00 0.75
B Melaksanakan pengamatan
1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi laporan 20 0.03 0.6 0 0.00 0.60
2 Melakukan pengamatan masalah di bidang gizi laporan 5 0.028 0.14 0 0.00 0.14
C Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,makanan dan dietetik

A Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan dan dietetik
1 Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok sasaran tertentu laporan 5 0.01 0.05 0 0.00 0.05
2 Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi keperluan laporan 5 0.038 0.19 0 0.00 0.19
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah makalah 1 3.5 3.5 0 0.00 3.5
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah naskah 1 2.5 2.5 0 0.00 2.5
IV PENUNJANG KEGIATAN NUTRISIONIS

1 Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi, makanan dan dietetik serta keseh2 JPL 1 0.04 0.04 0 0.00 0.04
340 6000 115.95 55 103.265 12.685

jml 276 - ( 1 ijasah dan 1 sttpl ) = 274
BULAN FEBRUARI 2015
Nama : SUHARNINGSIH
NIP : 19760622 201001 2 007
target bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi angka kekurangan
Bukti Fisik
Langsung
Atasan
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
Paraf
kegiatan nilai kredit kredit AK
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0 0
1 Menyusun rencana lima tahunan : mengolah data tabulasi laporan 30 0.023 0.69 0 0.00 0.69


1 Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi, makanan dan dietetik sert 2 JPL 1 0.04 0.04 0 0.00 0.04
338 11.488 0 0.000 11.488

BULAN MARET 2015
Nama : SUHARNINGSIH
NIP : 19760622 201001 2 007
Bukti Fisik
Langsung
Atasan
Paraf
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN


338 13.95 0 0.000 13.950

BULAN APRIL 2015
Nama : SUHARNINGSIH
NIP : 19760622 201001 2 007
WAKTU realisasi kegiatan
Bukti Fisik
target bobot target angka realisasi angka kekurangan
Langsung
Atasan
Paraf
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0.00 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0.00 0
1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi laporan 20 0.03 0.6 0 0.00 0

1 Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok sasaran tertentu laporan 5 0.01 0.05 0 0.0
2 Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi keperluan laporan 5 0.038 0.19 0 0.0
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah naskah 1 2.5 2.5 0 0.00

1 Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi, makanan dan dietetik serta keseh2 JPL 1 0.04 0.04 0 0.00
338 13.95 0 0.000 10.57

BULAN MEI 2015
Nama : SUHARNINGSIH
NIP : 19760622 201001 2 007
Bukti Fisik
Langsung
Atasan
Paraf
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN

338 13.95 0 0.000 13.95

BULAN JUNI 2015
Nama : SUHARNINGSIH
NIP : 19760622 201001 2 007
Bukti Fisik
Langsung
Atasan
Paraf
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0.0 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0.0 0


338 13.95 0 0.000 13.950

SEMESTER I
DATA PEGAWAI
KET : di isi dengan data data pegawai yang mengajukan angka kredit
Nama : SUHARNINGSIH
NIP : 19760622 201001 2 007
Nomor Seri Karpeg :
Pangkat / Golongan : III a
Terhitung mulai tanggal :
Tempat Tanggal Lahir : 22 JUNI 1976
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
Jabatan : PELAKSANA LANJUTAN
Unit Organisasi : RSJ SUNGAI BANGKONG PROVINSI KALBAR
Provinsi : KALIMANTAN BARAT
Kabupaten / Kota : PONTIANAK
Unit Kerja : RSJ SUNGAI BANGKONG PROVINSI KALBAR
Induk Organisasi : PEMPROV KALBAR
Atasan langsung
I
KET : I diisi dengan data atasan langsung
II diisi dengan nama pimpinan Rumah Sakit
Nama Atasan : BEATRIS MAYANA

NIP : 19840515 200901 2 006
Pangkat / Golongan ruang / TMT : IIId
Jabatan : Kasi Pelayanan Non Medik
Unit Kerja : RSJD SUNGAI BANGKONG PROPINSI KALBAR
DATA LAIN - LAIN
Ket : Diisi sesuai data yang di butuhkan
Nama Jabatan Fungsional : JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS
TAHUN ANGKA KREDIT BERJALAN: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat
SEMESTER I BULAN : JANUARI 2017
BULAN : FEBRUARI 2017
BULAN : MARET 2017
BULAN : APRIL 2017
BULAN : MEI 2017
BULAN : JUNI 2017
Masa Penilaian 1 Januari s/d 30 Juni 2017
DATA KEGIATAN:
UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
NOMOR
Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III
1 Menyusun rencana lima tahunan : mengolah data tabulasi
2 Menyusun rencana tahunan : mengolah data tabulasi
3 Menyusun rencana triwulanan: mengolah data tabulasi
4 Menyusun rencana bulanan: mengolah data tabulasi
5 Menyusun rencana harian: mengolah data data tabulasi
6 Menyusun juklak dan juknis
7 Menyusun pedoman, gizi, makanan spesifik
8 Menyusun standar gizi, makanan dietetik : standar umum
9 Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu
10 Menlaksanakan studi kelayakan: menyiapkan sasaran
1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi
2 Melakukan pengamatan masalah di bidang gizi

1 Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan dan dietetik
2 Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok sasaran tertentu
3 Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi keperluan
II
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah
Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi, makanan dan dietetik serta
1
kesehatan terkait
Mengikuti seminar/lokakarya/delegasi ilmiah di bidang gizi makanan dan
2
dietetik kesehatan
Menjadi anggota Organisasi profesi di bidang gizi, makanan dan dietetik serta
3
kesehatan terkait
4 Memperoleh tanda penghargaan tanda jasa
Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir

DP3 2 tahun Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
Bandung, 31 Januari 2017 JANUARI Semester I/ 2017
Bandung, 29 Februari 2017 FEBRUARI
Bandung, 31 Maret 2017 MARET
Bandung, 30 April 2017 APRIL
Bandung, 31 Mei 2017 MEI
Bandung, 30 Juni 2017 JUNI
ANGKA KREDIT BUKTI FISIK KETERANGAN
Diisi dengan nilai 100 % (bila

pekerjaan sendiri atau satu
diisi dengan nilai angka kredit yg telah tingkat dibawah level ) / 80 %
satuan hasil
ditentukan oleh Menpan ( bila pekerjaan satu tingkat
diatas level pegawai pembuat
angka kredit)
100 ijazah
2 sertifikat
0.023 laporan
0.025 laporan
0.09 laporan
0.015 laporan
0.007 laporan
0.013 laporan
0.017 laporan
0.013 laporan
0.003 orang
0.025 laporan
0.03 laporan
0.028 laporan
0.024 laporan
0.01 laporan
0.038 laporan
3.5 makalah
2.5 naskah
0.04 2 JPL
1 Kali
0.35 Tahun
2 Penghargaan
INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS
BULAN : JANUARI 2017
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : SUHARNINGSIH 4. JABATAN : PELAKSANA LANJUTAN
2. NIP : 19760622 201001 2 007 5. UNIT KERJA : RSJ SUNGAI BANGKONG
3. PANGKAT/GOLONGAN : III a 6. INDUK ORGANISASI : PEMPROV KALBAR
II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 2
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III
2 Pelayanan Gizi, makanan dan dietetik
1 Menyusun rencana lima tahunan : mengolah data tabulasi 10 15 10 20
2 Menyusun rencana tahunan : mengolah data tabulasi
3 Menyusun rencana triwulanan: mengolah data tabulasi
4 Menyusun rencana bulanan: mengolah data tabulasi
5 Menyusun rencana harian: mengolah data data tabulasi
6 Menyusun juklak dan juknis
7 Menyusun pedoman, gizi, makanan spesifik
8 Menyusun standar gizi, makanan dietetik : standar umum

9 Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu
10 Menlaksanakan studi kelayakan: menyiapkan sasaran
1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi
2 Melakukan pengamatan masalah di bidang gizi
2 Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok sasaran tertentu
3 Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi keperluan
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah
II IV PENUNJANG KEGIATAN NUTRISIONIS
1 Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi, makanan dan dietetik serta kesehatan terkait
Mengikuti seminar/lokakarya/delegasi ilmiah di bidang gizi makanan dan dietetik

2
kesehatan
Menjadi anggota Organisasi profesi di bidang gizi, makanan dan dietetik serta kesehatan
3
terkait
4 Memperoleh tanda penghargaan tanda jasa
JUMLAH
Mengetahui
Kasi Pelayanan Non Medik
BEATRIS MAYANA
IIId
19840515 200901 2 006
PELAKSANA LANJUTAN
RSJ SUNGAI BANGKONG PROVINSI KALBAR
PEMPROV KALBAR
JML KEG AK JML AK SATUAN HASIL KET

30 31
4 5 6 7 8
0 100 0 ijazah 100%
0 2 0 sertifikat 100%
55 0.023 1.27 laporan 100%
0 0.025 0.00 laporan 100%
0 0.09 0.00 laporan 100%
0 0.015 0.00 laporan 100%
0 0.007 0.00 laporan 100%
0 0.013 0.00 laporan
0 0.017 0.00 laporan 100%
0 0.013 0.00 laporan 100%

0 0.003 0.00 orang
0 0.025 0.00 laporan 100%
0 0.03 0.00 laporan 100%
0 0.028 0.00 laporan 100%
0 0.024 0.00 laporan 100%
0 0.01 0.00 laporan 100%
0 0.038 0.00 laporan 100%
0 3.5 0.00 makalah 100%
0 1 0.00 naskah 100%
0 0.04 0.00 2 JPL 100%
0 1 0.00 Kali 100%
0 0.35 0.00 Tahun 100%
0 2 0.00 Penghargaan 100%

55 1.265
Bandung, 31 Januari 2017

PELAKSANA LANJUTAN
SUHARNINGSIH
III a
19760622 201001 2 007
INDEKS PRESTASI KERJA BULANAN
JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS
Semester I/ 2017
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : SUHARNINGSIH 4. JABATAN : PELAKSANA LANJUTAN
2. NIP : 19760622 201001 2 007 5. UNIT KERJA : RSJ SUNGAI BANGKONG PROVINSI KALBAR
3. PANGKAT/GOLONGAN : III a 6. INDUK ORGANISASI : PEMPROV KALBAR
SEMESTER I TAHUN 2015 JUMLAH ANGKA

NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 0 0 0 0 0 0 100
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III 0 0 0 0 0 0 0 2
II II PELAYANAN KESEHATAN
1 Menyusun rencana lima tahunan : mengolah data tabulasi 55 0 0 0 0 0 55 0.023
2 Menyusun rencana tahunan : mengolah data tabulasi 0 0 0 0 0 0 0 0.025
3 Menyusun rencana triwulanan: mengolah data tabulasi 0 0 0 0 0 0 0 0.09
4 Menyusun rencana bulanan: mengolah data tabulasi 0 0 0 0 0 0 0 0.015
5 Menyusun rencana harian: mengolah data data tabulasi 0 0 0 0 0 0 0 0.007
6 Menyusun juklak dan juknis 0 0 0 0 0 0 0 0.013
7 Menyusun pedoman, gizi, makanan spesifik 0 0 0 0 0 0 0 0.017
8 Menyusun standar gizi, makanan dietetik : standar umum 0 0 0 0 0 0 0 0.013
9 Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu 0 0 0 0 0 0 0 0.003
10 Menlaksanakan studi kelayakan: menyiapkan sasaran 0 0 0 0 0 0 0 0.025
1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi 0 0 0 0 0 0 0 0.03
2 Melakukan pengamatan masalah di bidang gizi 0 0 0 0 0 0 0 0.028

2 Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok sasaran tertentu 0 0 0 0 0 0 0 0.01
3 Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi keperluan 0 0 0 0 0 0 0 0.038
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 3.5
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah 0 0 0 0 0 0 0 2.5

Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi, makanan dan dietetik serta kesehatan
1
terkait
0 0 0 0 0 0 0 0.040
Mengikuti seminar/lokakarya/delegasi ilmiah di bidang gizi makanan dan dietetik
2
kesehatan
0 0 0 0 0 0 0 1.000
Menjadi anggota Organisasi profesi di bidang gizi, makanan dan dietetik serta
3
kesehatan terkait
0 0 0 0 0 0 0 0.350
4 Memperoleh tanda penghargaan tanda jasa 0 0 0 0 0 0 0 2.000
55 0 0 0 0 0 55
Mengetahui Bandung, 30 Juni 2017

Kasi Pelayanan Non Medik PELAKSANA LANJUTAN
BEATRIS MAYANA SUHARNINGSIH

IIId III a
19840515 200901 2 006 19760622 201001 2 007
TAN
ONG PROVINSI KALBAR
JUMLAH
ANGKA SATUAN HASIL
KREDIT
11 12
0.000 ijazah
0.000 sertifikat
1.27 laporan
0.00 laporan
0.00 laporan
0.00 laporan
0.00 laporan
0.00 laporan
0.00 laporan
0.00 laporan
0.00 orang
0.00 laporan
0.00 laporan
0.00 laporan
0.00 laporan
0.00 laporan
0.00 makalah
0.00 naskah
0.00 2 JPL
0.00 Kali
0.00 Tahun
0.00 Penghargaan
1.265
0 Juni 2017
A LANJUTAN
NINGSIH
01001 2 007
10 Menlaksanakan studi kelayakan: menyiapkan sasaran Semester I/ 2017 laporan 0 0.025 0.000 laporan
1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi Semester I/ 2017 laporan 0 0.03 0.000 laporan
2 Melakukan pengamatan masalah di bidang gizi Semester I/ 2017 laporan 0 0.028 0.000 laporan

Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok sasaran
2 Semester I/2015 laporan 0 0.01 0.000 laporan
tertentu
3 Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi keperluan Semester I/2015 laporan 0 0.038 0.000 laporan
55
Jumlah 1.265
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 30 Juni 2017

Kasi Pelayanan Non Medik
BEATRIS MAYANA
19840515 200901 2 006
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir Bandung, 30 Juni 2017
3 Karpeg Kasi Pelayanan Non Medik
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll BEATRIS MAYANA
IIId
19840515 200901 2 006
…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai
Catatan Tim Penilai
NIP
………………………..Tanggal
……………………… ……………………………
Pejabat Penilai
Catatan Pejabat Penilai

NIP
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
0
Masa Penilaian Semester I 2006 s.d. Semester I 2009
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama SUHARNINGSIH
2 NIP 19760622 201001 2 007
3 Nomor Seri KARPEG 0
4 Tempat dan tanggal lahir 22 JUNI 1976
5 Jenis Kelamin PEREMPUAN
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya 0
7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT III a
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama PELAKSANA LANJUTAN
Lama
9 Masa Kerja Golongan
Baru
10 Unit Kerja RSJ SUNGAI BANGKONG PROVINSI KALBAR

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JML
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1 Sarjana/ Diploma IV 35 35
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
2 Lamanya ……………………..
2 PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
1 Menyusun rencana lima tahunan : mengolah data tabulasi 0.4179 0.4179
2 Menyusun rencana tahunan : mengolah data tabulasi 0
3 Menyusun rencana triwulanan: mengolah data tabulasi 0.386 0.386
4 Menyusun rencana bulanan: mengolah data tabulasi 0.2886 0.2886
5 Menyusun rencana harian: mengolah data data tabulasi 0.5556 0.5556
#REF! Menyusun juklak dan juknis 0.1897 0.1897
6 Menyusun pedoman, gizi, makanan spesifik 0.0028 0.0028
7 Menyusun standar gizi, makanan dietetik : standar umum 0.0028 0.0028
8 Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu 0.5569 0.5569
#REF! 0 0.2427 0.2427
9 Melaksanakan pengamatan 1.144 1.144
0 Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi 0.3279 0.3279
1 0 1.674 1.674
2 Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,makanan dan dietetik 0.3102 0.3102
0 0 0
1 0 1.078 1.078
D #REF! 0
1 #REF! 0.153 0.153
2 #REF! 0.157 0.1565
3 #REF! 1.241 1.241
4 #REF! 0.564 0.564
5 #REF! 0.159 0.159
6 #REF! 0.2658 0.2658
E #REF! 0
1 #REF! 0.024 0.024
2 0 0.0576 0.0576
3 0 0.0448 0.0448
JUMLAH UNSUR UTAMA 44.843 0
0
0
1 2 3 4 5 6 7 8 0
II 0 0
A #REF! 4 0
1 #REF! 4
2 #REF! 0
B #REF! 0
1 #REF! 0.75 0.75
C #REF! 0
1 #REF! 0
0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4.75 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 49.593 0
49.593
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Pejabat Pengusul
0
0
0
Catatan Tim Penilai
…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai
NIP
Catatan Pejabat Penilai
………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai
NIP
35
0.0035 0 0 0 0 0.4144
0.1023 0 0.004 0.1713 0.0643 0.0441

0.0159 0.0801 0.0438 0.0648 0.0417 0.0423
0.1632 0.1576 0.0344 0.0924 0.0684 0.0396
0.0441 0.0455 0.028 0.007 0.0399 0.0252
0.0021 0.0007
0.0021 0.0007
0.1212 0.1152 0.0318 0.1551 0.0838 0.0498
0.0042 0.0792 0.0333 0.0612 0.024 0.0408
0.22 0.441 0.099 0.22 0.164 0
0.0141 0.0954 0.0495 0.0666 0.0579 0.0444
0.25 0.5312 0.148 0.2452 0.2572 0.2424
0.0532 0.019 0.0116 0.091 0.062 0.0734
0.22 0.256 0.072 0.16 0.164 0.206
0.0335 0.028 0.008 0.0225 0.023 0.038

0.035 0.0085 0.011 0.0465 0.028 0.0275
0.1825 0.22 0.074 0.573 0.099 0.0925
0.06 0.0096 0.028 0.04 0.28 0.1464
0.028 0.008 0.014 0.051 0.035 0.023
0.0496 0.028 0.0096 0.064 0.0624 0.0522
0.024
0.0576
0.0448
1 1 2
0.75
36.6045 3.1223 0.7 3.1316 4.306 1.7284 49.593

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama BEATRIS MAYANA 1
2 NIP 19840515 200901 2 006 2
3 Pangkat/Gol IIId 3
4 Jabatan Kasi Pelayanan Non Medik 4
5 Unit Kerja RSJD SUNGAI BANGKONG PROPINSI KALBAR 5
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
PELAYANAN KESEHATAN bobot nilai bobot nilai x kuantitas
2 Menyusun rencana tahunan : mengolah data tabulasi 0.025 0.075
6 Menyusun juklak dan juknis 0.013 0.039
10 Menlaksanakan studi kelayakan: menyiapkan sasaran 0.025 0.075
2 Melakukan pengamatan masalah di bidang gizi 0.028 0.014
Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,makanan dan

C
dietetik
Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan dan
A
dietetik
1 0.01 0.005
tertentu
2 Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi keperluan 0.038 0.019
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 0.35

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau
2 2.5 0.25
ulasan ilmiah
Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi, makanan
1 1 0.04
dan dietetik serta kesehatan terkait
JUMLAH 1.431
Pejabat Penilai,
BEATRIS MAYANA
19840515 200901 2 006
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
RJA
IL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama SUHARNINGSIH Nama SUHARNINGSIH
NIP 19760622 201001 2 007 NIP 19760622 201001 2 007
Pangkat/Gol.Ruang III a Pangkat/Gol.Ruang III a
Jabatan PELAKSANA LANJUTAN Jabatan PELAKSANA LANJUTAN
Unit Kerja RSJ SUNGAI BANGKONG PROVINSI KAL Unit Kerja RSJ SUNGAI BANGKONG PRO
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT
U
bobot nilai x
kuantitas
30 laporan 100 1 bulan 1.27 55 laporan 90
30 laporan 100 1 bulan - - 0 laporan 90
30 laporan 100 1 bulan - 0 laporan 90
30 orang 100 1 bulan - 0 orang 90

1 makalah 100 1 bulan - - 0 makalah 80
1 naskah 100 1 bulan - 0 makalah 80
0.04 0 100 1 bulan - - 0 2 JPL 80
337.04 1.265 55
Bandung Barat , 02 Januari 2014 catatan : nilai ijasah ( 1 ) dan sttpl ( 1 ) = 683 - ( 1 i
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
SUHARNINGSIH
19760622 201001 2 007
SIPIL YANG DINILAI
SUHARNINGSIH
19760622 201001 2 007
III a
PELAKSANA LANJUTAN
REALISASI
WAKTU BIAYA
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan -
1 ) dan sttpl ( 1 ) = 683 - ( 1 ijasah dan 1 sttpl ) = 681

2 NIP 19840515 200901 2 006 2
bobot nilai bobot nilai x kuantitas

C
dietetik
A
dietetik
1 0.01 0.05
tertentu

2 0.038 0.038
ulasan ilmiah

1 0.04 0.04
JUMLAH 11.488
Pejabat Penilai,
BEATRIS MAYANA
19840515 200901 2 006
ERJA
PIL
NIP 19760622 201001 2 007 NIP 19760622 201001 2 007
Unit Kerja RSJ SUNGAI BANGKONG PROVINSI KAL Unit Kerja RSJ SUNGAI BANGKONG PROVINS
TARGET REALISASI
KUAL
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT /MUT WAKTU
U
bobot nilai x
kuantitas
30 laporan 100 1 Bulan - - 0 laporan 80 1
30 orang 100 1 Bulan - - 0 orang 80 1

1 makalah 100 1 Bulan - - 0 makalah 80 1
1 naskah 100 1 Bulan - - 0 naskah 80 1
1 2 JPL 100 1 bulan - - 0 2 JPL 80 1
338 - 0
Bandung Barat , 01 Februari 2014

SUHARNINGSIH
19760622 201001 2 007
SIPIL YANG DINILAI
SUHARNINGSIH
19760622 201001 2 007
III a
PELAKSANA LANJUTAN
RSJ SUNGAI BANGKONG PROVINSI KA
REALISASI
NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
WAKTU BIAYA
SKP
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan -
bulan
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama BEATRIS MAYANA 1 Nama SUHARNINGSIH
2 NIP 19840515 200901 2 006 2 NIP 19760622 201001 2 007
3 Pangkat/Gol IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang III a
4 Jabatan Kasi Pelayanan Non Medik 4 Jabatan PELAKSANA LANJUTAN
5 Unit Kerja RSJD SUNGAI BANGKONG PROPINSI KALBA 5 Unit Kerja RSJ SUNGAI BANGKONG PROVIN
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT
U
bobot
A Persiapan Pelayanan Kebidanan bobot nilai x kuantitas
nilai

Menyusun rencana lima tahunan : mengolah
1 0.023 0.69 30 laporan 100
data tabulasi
Menyusun rencana tahunan : mengolah data
2 0.025 0.75 30 laporan 100
tabulasi
Menyusun rencana triwulanan: mengolah data
3 0.09 2.7 30 laporan 100
tabulasi
Menyusun rencana bulanan: mengolah data
4 0.015 0.45 30 laporan 100
tabulasi
Menyusun rencana harian: mengolah data data
5 0.007 0.21 30 laporan 100
tabulasi
6 Menyusun juklak dan juknis 0.013 0.39 30 laporan 100
7 Menyusun pedoman, gizi, makanan spesifik 0.017 0.51 30 laporan 100

Menyusun standar gizi, makanan dietetik :
8 0.013 0.39 30 laporan 100
standar umum
9 Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu 0.003 0.09 30 orang 100
Menlaksanakan studi kelayakan: menyiapkan
10 0.025 0.75 30 laporan 100
sasaran
1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi 0.03 0.6 20 laporan 100
2 Melakukan pengamatan masalah di bidang gizi 0.028 0.14 5 laporan 100
Menyiapkan penanggulangan masalah

C
gizi,makanan dan dietetik
Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi,
A
makanan dan dietetik
Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai
1 0.01 0.05 5 0 100
kelompok sasaran tertentu
Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi
2 0.038 0.19 5 makalah 100
keperluan
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 3.5 1 0 100

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
2 2.5 2.5 1 0 100
gagasan atau ulasan ilmiah

Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi,
1 0.04 0.04 1 0 100
makanan dan dietetik serta kesehatan terkait
JUMLAH 13.95 338
Bandung Barat , 01 Maret 20

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Di
BEATRIS MAYANA SUHARNINGSIH

19840515 200901 2 006 19760622 201001 2 007
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
SUHARNINGSIH Nama SUHARNINGSIH
19760622 201001 2 007 NIP 19760622 201001 2 007
III a Pangkat/Gol.Ruang III a
PELAKSANA LANJUTAN Jabatan PELAKSANA LANJUTAN
RSJ SUNGAI BANGKONG PROVINSI KALBAR Unit Kerja RSJ SUNGAI BANGKONG PROVINSI KALBAR
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
U
bobot nilai x kuantitas
1 Bulan - - 0 laporan 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 orang 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 0 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 makalah 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 0 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 0 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 0 80 1 Bulan
- 0
Bandung Barat , 01 Maret 2014

SUHARNINGSIH
19760622 201001 2 007
G PROVINSI KALBAR
BIAYA
-
-
2 NIP 19840515 200901 2 006 2
bobot
nilai

1 0.01 0.05
tertentu

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan
2 2.5 2.5
ilmiah

Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi, makanan dan
1 0.04 0.0016
dietetik serta kesehatan terkait
JUMLAH 13.9116
Pejabat Penilai,
BEATRIS MAYANA
19840515 200901 2 006
AN KERJA
RI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINIL
Nama SUHARNINGSIH Nama
NIP 19760622 201001 2 007 NIP
Pangkat/Gol.Ruang III a Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan PELAKSANA LANJUTAN Jabatan
Unit Kerja RSJ SUNGAI BANGKONG PROVINSI KALBAR Unit Kerja
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT
U
bobot nilai x
kuantitas
30 laporan 100 1 Bulan - - 0 laporan
30 orang 100 1 Bulan - - 0 orang

1 makalah 100 1 Bulan - - 0 makalah
1 naskah 100 1 Bulan - - 0 naskah
0.04 2 JPL 100 1 Bulan - - 0 2 JPL
337.04 - 0
Bandung Barat , 02 April 2014

SUHARNINGSIH
19760622 201001 2 007
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
SUHARNINGSIH
19760622 201001 2 007
III a
PELAKSANA LANJUTAN
REALISASI
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA
U
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL Y
1 Nama BEATRIS MAYANA 1 Nama
2 NIP 19840515 200901 2 006 2 NIP
3 Pangkat/Gol IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kasi Pelayanan Non Medik 4 Jabatan
5 Unit Kerja RSJD SUNGAI BANGKONG PROPINSI KALBAR 5 Unit Kerja
TA
KUANT/OUTPUT
bobot
nilai

Menyusun rencana lima tahunan : mengolah data
1 0.023 0.69 30
tabulasi
2 0.025 0.75 30
tabulasi
3 0.09 2.7 30
tabulasi
4 0.015 0.45 30
tabulasi
5 0.007 0.21 30
tabulasi
6 Menyusun juklak dan juknis 0.013 0.39 30
7 Menyusun pedoman, gizi, makanan spesifik 0.017 0.51 30

Menyusun standar gizi, makanan dietetik : standar
8 0.013 0.39 30
umum
9 Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu 0.003 0.09 30
10 0.025 0.75 30
sasaran
1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi 0.03 0.6 20
2 Melakukan pengamatan masalah di bidang gizi 0.0 0.14 5

C
Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan
A
dan dietetik
Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai
1 0.01 0.05 5
kelompok sasaran tertentu
2 0.038 0.19 5
keperluan
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 3.5 1

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
2 2.5 2.5 1
gagasan atau ulasan ilmiah
1 0.04 0.04 1
JUMLAH 13.95 338
Pejabat Penilai,
BEATRIS MAYANA
19840515 200901 2 006
ERJA
IL
NIP 19760622 201001 2 007 NIP 19760622 201001 2 007
Unit Kerja RSJ SUNGAI BANGKONG PROVINSI KALBAR Unit Kerja RSJ SUNGAI BANGKONG PROVINSI
TARGET REALISASI
KUAL/MUT KUAL/MUT
U U
bobot nilai x
kuantitas
laporan 100 1 Bulan - - 0 laporan 80
orang 100 1 Bulan - - 0 orang 80
laporan 100 1 Bulan - 0 laporan 90
0 100 1 Bulan - - 0 laporan 80

makalah 100 1 Bulan - 0 laporan 80
0 100 1 Bulan - 0 makalah 80
0 100 1 Bulan - - 0 naskah 80
0 100 1 Bulan - 0 2 JPL 80
- 0
Bandung Barat , 02 Mei 2014

SUHARNINGSIH
19760622 201001 2 007
I SIPIL YANG DINILAI
SUHARNINGSIH
19760622 201001 2 007
III a
PELAKSANA LANJUTAN
REALISASI
WAKTU BIAYA
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan
-
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama BEATRIS MAYANA 1 Nama SUHARNINGSIH
2 NIP 19840515 200901 2 006 2 NIP 19760622 201001 2 007
3 Pangkat/Gol IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang III a
4 Jabatan Kasi Pelayanan Non Medik 4 Jabatan PELAKSANA LANJUTAN
5 Unit Kerja RSJD SUNGAI BANGKONG PROPINSI KALBAR 5 Unit Kerja RSJ SUNGAI BANGKONG P
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT
U
bobot
nilai

1 0.023 0.069 30 laporan 100
tabulasi
2 0.025 0.075 30 laporan 100
tabulasi
3 0.09 0.27 30 laporan 100
tabulasi
4 Menyusun rencana bulanan: mengolah data tabulasi 0.015 0.045 30 laporan 100
5 0.007 0.021 30 laporan 100
tabulasi
6 Menyusun juklak dan juknis 0.013 0.039 30 laporan 100
7 Menyusun pedoman, gizi, makanan spesifik 0.017 0.051 30 laporan 100

8 0.013 0.039 30 laporan 100
umum
9 Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu 0.003 0.009 30 orang 100
10 0.025 0.075 30 laporan 100
sasaran
1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi 0.03 0.06 20 laporan 100
2 Melakukan pengamatan masalah di bidang gizi 0.028 0.014 5 laporan 100

C
Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan
A
dan dietetik
Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok
1 0.01 0.05 5 laporan 100
sasaran tertentu
2 0.038 0.19 5 laporan 100
keperluan
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 3.5 1 makalah 100
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
2 2.5 2.5 1 naskah 100
atau ulasan ilmiah
1 0.04 0.04 1 2 JPL 100
JUMLAH 7.047 338
Bandung Barat , 02 Ju
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Ya
BEATRIS MAYANA SUHARNINGSI

19840515 200901 2 006 19760622 201001 2
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
19760622 201001 2 007 NIP 19760622 201001 2 007
RSJ SUNGAI BANGKONG PROVINSI KALBAR Unit Kerja RSJ SUNGAI BANGKONG PROVINSI KALBAR
TARGET REALISASI
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU
bobot nilai x
kuantitas
1 Bulan - - 0 laporan 90 1
1 Bulan - - 0 orang 90 1
1 Bulan - 0 laporan 90 1
1 Bulan - 0 laporan 80 1
1 Bulan - 0 makalah 90 1
1 Bulan - - 0 naskah 90 1
1 Bulan - 0 2 JPL 90 1
- 0
Bandung Barat , 02 Juni 2014

SUHARNINGSIH
19760622 201001 2 007
AI
2 007
UTAN
GKONG PROVINSI KALBAR
SI
WAKTU BIAYA
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan -
Bulan
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINI
2 NIP 19840515 200901 2 006 2 NIP
TARGE
KUANT/OUTPUT
bobot
nilai
1 Menyusun rencana lima tahunan : mengolah data tabulasi 0.023 4.14 180
2 Menyusun rencana tahunan : mengolah data tabulasi 0.025 4.5 180
3 Menyusun rencana triwulanan: mengolah data tabulasi 0.09 16.2 180
4 Menyusun rencana bulanan: mengolah data tabulasi 0.015 2.7 180
5 Menyusun rencana harian: mengolah data data tabulasi 0.007 1.26 180
6 Menyusun juklak dan juknis 0.013 2.34 180
7 Menyusun pedoman, gizi, makanan spesifik 0.017 3.06 180
8 Menyusun standar gizi, makanan dietetik : standar umum 0.013 2.34 180
9 Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu 0.003 0.54 180
10 Menlaksanakan studi kelayakan: menyiapkan sasaran 0.025 4.5 180
1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi 0.03 3.6 120
2 Melakukan pengamatan masalah di bidang gizi 0.028 0.84 30

C
dietetik
A
dietetik
1 0.01 0.3 30
tertentu
2 Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi keperluan 0.038 1.14 30
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 21 6

2 2.5 15 6
ulasan ilmiah
1 0.04 0.24 6
JUMLAH 83.7 2028
Pejabat Penilai,
BEATRIS MAYANA
19840515 200901 2 006
RAN KERJA
GERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG D
Nama SUHARNINGSIH Nama
NIP 19760622 201001 2 007 NIP
Pangkat/Gol.Ruang III a Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan PELAKSANA LANJUTAN Jabatan
Unit Kerja RSJ SUNGAI BANGKONG PROVINSI KALBAR Unit Kerja
TARGET REALI
KUAL/MUT
U
laporan 100 6 Bulan - 1.27 55
laporan 100 6 Bulan - - 0
orang 100 6 Bulan - - 0

makalah 100 6 Bulan - - 0
naskah 100 6 Bulan - - 0
2 JPL 100 6 Bulan - - 0
1.265 55
Bandung Barat , 02 Juni 2014

SUHARNINGSIH
19760622 201001 2 007
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama SUHARNINGSIH
NIP 19760622 201001 2 007
Pangkat/Gol.Ruang III a
Jabatan PELAKSANA LANJUTAN
Unit Kerja RSJ SUNGAI BANGKONG PROVINSI KALBAR
REALISASI
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
laporan 80 6 Bulan -
orang 80 6 Bulan -
laporan 80 6 Bulan
laporan 80 6 Bulan
makalah 90 6 Bulan
naskah 80 6 Bulan -
2 JPL 90 6 Bulan
-
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DI
2 NIP 19840515 200901 2 006 2 NIP
TARGET
KUANT/OUTPUT
A Kegiatan Pelayanan bobot nilai


1 0.023 4.14 180 laporan
tabulasi
2 Menyusun rencana tahunan : mengolah data tabulasi 0.025 4.5 180 laporan
3 Menyusun rencana triwulanan: mengolah data tabulasi 0.09 16.2 180 laporan
4 Menyusun rencana bulanan: mengolah data tabulasi 0.015 2.7 180 laporan
5 Menyusun rencana harian: mengolah data data tabulasi 0.007 1.26 180 laporan
6 Menyusun juklak dan juknis 0.013 2.34 180 laporan
7 Menyusun pedoman, gizi, makanan spesifik 0.017 3.06 180 laporan
8 Menyusun standar gizi, makanan dietetik : standar umum 0.013 2.34 180 laporan
9 Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu 0.003 0.54 180 orang
10 Menlaksanakan studi kelayakan: menyiapkan sasaran 0.025 4.5 180 laporan
0 0
1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi 0.03 3.6 120 laporan
2 Melakukan pengamatan masalah di bidang gizi 0.028 0.84 30 laporan

C
dietetik
A
dietetik
Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok
1 0.01 0.3 30 laporan
sasaran tertentu
2 0.038 1.14 30 laporan
keperluan
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 21 6 makalah

2 2.5 15 6 naskah
ulasan ilmiah
1 0.04 0.24 6 2 JPL
JUMLAH 83.7 2028
Bandung, 0
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri
BEATRIS MAYANA SUHARN

19840515 200901 2 006 19760622 2
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
19760622 201001 2 007 NIP 19760622 201001 2 007
RSJ SUNGAI BANGKONG PROVINSI KALBAR Unit Kerja RSJ SUNGAI BANGKONG PROVINSI KAL
TARGET REALISASI
KUAL/MUT KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
U U
100 6 Bulan - 1.27 55 laporan 80 6
100 6 Bulan - - 0 laporan 80 6
100 6 Bulan - - 0 orang 80 6
100 6 Bulan - 0 laporan 80 6

100 6 Bulan - 0 laporan 80 6
100 6 Bulan - 0 makalah 90 6
100 6 Bulan - - 0 naskah 80 6
100 6 Bulan - 0 2 JPL 90 6
1.265 55

SUHARNINGSIH
19760622 201001 2 007
NG DINILAI
GSIH
01001 2 007
A LANJUTAN
I BANGKONG PROVINSI KALBAR
LISASI
WAKTU BIAYA
Bulan
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan -
Bulan
PENILAIAN CAP
PEGAWA
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30juni 2015
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu

1 2 3 4 5
A Persiapan Pelayanan Kebidanan
Pelayanan Gizi, makanan dan dietetik

A

1 4.14 180 laporan 100
tabulasi
2 4.5 180 laporan 100
tabulasi
3 16.2 180 laporan 100
tabulasi
4 2.7 180 laporan 100
tabulasi
5 1.26 180 laporan 100
tabulasi
Menyusun juklak dan juknis
6 2.34 180 laporan 100
Menyusun pedoman, gizi, makanan spesifik

7 3.06 180 laporan 100

8 2.34 180 laporan 100
umum
Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu
9 0.54 180 orang 100

10 4.5 180 laporan 100
sasaran
Melaksanakan pengamatan
B
Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi

1 3.6 120 laporan 100
Melakukan pengamatan masalah di bidang gizi

2 0.84 30 laporan 100
Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,makanan dan dietetik

C
Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan dan dietetik

A

1 tertentu 0.3 30 laporan 100
Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi keperluan
2 1.14 30 laporan 100
PENGEMBANGAN PROFESI
III
Membuat karya tulis dalam bentuk makalah

1 21 6 makalah 100
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan

2 ilmiah 15 6 naskah 100
PENUNJANG KEGIATAN NUTRISIONIS

IV
Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi, makanan dan

1 dietetik serta kesehatan terkait 0.24 6 2 JPL 100
JUMLAH
JUMLAH 83.7
II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
Panitia Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )

1
(tugas tambahan)
(kreatifitas)
2
(kreatifitas)
Nilai Capa
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
TARGET REALISASI
AK
Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu

6 7 8 9 10 11
6 Bulan - 1.265 55 laporan 80 6 Bulan
6 Bulan - 0 0 laporan 80 6 Bulan
6 Bulan - 0 0 orang 80 6 Bulan

6 Bulan - 0 0 makalah 90 6 Bulan
6 Bulan - 0 0 naskah 80 6 Bulan
6 Bulan - 0 0 2 JPL 90 6 Bulan
1.265 55
Nilai Capaian SKP

NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
Biaya persen waktu
12 13 14
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
- 186.56 62.19 1 62.1851852 0
- 156.00 52.00 1 52 0
- 156.00 52.00 1 52 0
- 156.00 52.00 1 52 0
- 156.00 52.00 1 52 0
- 156.00 52.00 1 52 0
- 156.00 52.00 1 52 0
- 156.00 52.00 1 52 0
- 156.00 52.00 1 52 0
- 156.00 52.00 1 52 0
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
- 156.00 52.00 1 52 0
- 156.00 52.00 1 52 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
- 156.00 52.00 1 52 0
- 156.00 52.00 1 52 0
0 0 #DIV/0!
- 166.00 55.33 1 55.3333333 0
- 156.00 52.00 1 52 0
0 0 #DIV/0!
- 166.00 55.33 1 55.3333333 0
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
52.99 17
(Sedang)
realisasi/target
persen biaya kuantitas kualitas/mutu waktu biaya RW<24
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! 30.5555555555556 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 0 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 0 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 0 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 0 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 0 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 0 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 0 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 0 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 0 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 0 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 0 80 76 #VALUE! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! 0 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 0 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 0 90 76 #VALUE! 76
#VALUE! 0 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 0 90 76 #VALUE! 76
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
156
RW>24 RB<24 RB>24
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
#VALUE! #VALUE! 186.5556
100
#VALUE! #VALUE! 156
100
#VALUE! #VALUE! 156
100
#VALUE! #VALUE! 156
100
#VALUE! #VALUE! 156
100
#VALUE! #VALUE! 156
100
#VALUE! #VALUE! 156
100
#VALUE! #VALUE! 156
100
#VALUE! #VALUE! 156
100
#VALUE! #VALUE! 156
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
#VALUE! #VALUE! 156
#DIV/0!
#VALUE! #VALUE! 156
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
#VALUE! #VALUE! 156
100
#VALUE! #VALUE! 156
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
#VALUE! #VALUE! 166
100
#VALUE! #VALUE! 156
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
#VALUE! #VALUE! 166
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 52.99 x 60%
1. Orientasi
79 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 399
8. Nilai rata – rata 79.80 (Baik)
9. Nilai Perilaku
79.80 x 40%
Kerja
NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015

PEJABAT PENILAI
BEATRIS MAYANA
19840515 200901 2 006
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
SUHARNINGSIH
19760622 201001 2 007
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI
DR.PUPU
196003231986032000
Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
31.79 ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
31.92 PENILAI ATAS KEBERATAN
63.71
(Cukup)
PENILAIAN PRESTASI KERJA

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENIL

KABUPATEN BANDUNG BARAT BULAN
1. YANG DINILAI
a. N a m a SUHARNINGSIH
Desember 2015 b. N I P 19760622 201001 2 007

PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT III a
d. Jabatan/Pekerjaan PELAKSANA LANJUTAN
MAYANA e. Unit Organisasi RSJ SUNGAI BANGKONG PROVINSI K

0901 2 006 2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a BEATRIS MAYANA
b. N I P 19840515 200901 2 006
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT IIId
d. Jabatan/Pekerjaan Kasi Pelayanan Non Medik
e. Unit Organisasi RSJD SUNGAI BANGKONG PROPINSI
L, 05 Januari 2015 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

BAT PENILAI a. N a m a DR.PUPU
b. N I P 196003231986032000
PU c. Pangkat, Golongan ruang, TMT IIId

86032000 d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN
e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN BANDUNG BARA

…….
…….
I KERJA
SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN

: 2 Januari s/d 31 Desember 2015
NGSIH
201001 2 007
NA LANJUTAN
GAI BANGKONG PROVINSI KALBAR

MAYANA
200901 2 006
anan Non Medik
NGAI BANGKONG PROPINSI KALBAR
1986032000
DINAS KESEHATAN
SEHATAN BANDUNG BARAT

DUPAK Nutrisionis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DUPAK Nutrisionis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN JANUARI 2015

Nama : SUHARNINGSIH ( diambil dari lap harian )

C Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,makanan dan dietetik

IV PENUNJANG KEGIATAN NUTRISIONIS

340 6000 115.95 55 103.265 12.685

C Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,makanan dan dietetik

III PENGEMBANGAN PROFESI

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

C Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,makanan dan dietetik

IV PENUNJANG KEGIATAN NUTRISIONIS

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

C Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,makanan dan dietetik

IV PENUNJANG KEGIATAN NUTRISIONIS

338 13.95 0 0.000 10.57

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

IV PENUNJANG KEGIATAN NUTRISIONIS

338 13.95 0 0.000 13.95

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

C Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,makanan dan dietetik

IV PENUNJANG KEGIATAN NUTRISIONIS

338 13.95 0 0.000 13.950

Nama Atasan : BEATRIS MAYANA

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

C Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,makanan dan dietetik

Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir

ANGKA KREDIT BUKTI FISIK KETERANGAN

Diisi dengan nilai 100 % (bila

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah

B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III

2 Pelayanan Gizi, makanan dan dietetik

A Pelayanan Gizi, makanan dan dietetik

1 Menyusun rencana lima tahunan : mengolah data tabulasi 10 15 10 20

2 Menyusun rencana tahunan : mengolah data tabulasi

3 Menyusun rencana triwulanan: mengolah data tabulasi

4 Menyusun rencana bulanan: mengolah data tabulasi

5 Menyusun rencana harian: mengolah data data tabulasi

6 Menyusun juklak dan juknis

7 Menyusun pedoman, gizi, makanan spesifik

8 Menyusun standar gizi, makanan dietetik : standar umum

10 Menlaksanakan studi kelayakan: menyiapkan sasaran

1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi

2 Melakukan pengamatan masalah di bidang gizi

C Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,makanan dan dietetik

1 Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan dan dietetik

2 Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok sasaran tertentu

3 Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi keperluan

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah

2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah

II IV PENUNJANG KEGIATAN NUTRISIONIS

Mengikuti seminar/lokakarya/delegasi ilmiah di bidang gizi makanan dan dietetik

JML KEG AK JML AK SATUAN HASIL KET

0 100 0 ijazah 100%

55 0.023 1.27 laporan 100%

0 0.025 0.00 laporan 100%

0 0.09 0.00 laporan 100%

0 0.015 0.00 laporan 100%

0 0.007 0.00 laporan 100%

0 0.013 0.00 laporan

0 0.017 0.00 laporan 100%

0 0.013 0.00 laporan 100%

0 0.025 0.00 laporan 100%