LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA

LANSIA K DENGAN KATZ INDEKS A
DI RUANG GLADIUL
BADAN PERLINDUNGAN SOSIAL TRESNA WERDHA CIPARAY
JAWA BARAT

REMI SUMARTA SARAGIH

220112120101

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN GERONTIK

ANGKATAN XXIV
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2013
PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. K
Umur : 76 tahun
Alamat : Bandung
Pendidikan : Tidak sekolah
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda
Tanggal Masuk Panti : 25 November 2011
Tanggal Pengkajian : 11 Juni 2013

2. Status Kesehatan Saat ini

Klien mengatakan kakinya terasa pegal-pegal
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan pernah menderita penyakit demam tipoid
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, kolesterol, dan
penyakit lain
5. Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum
Kesadaran composmentis, berpakaian rapi, rambut rapi digulung, klien tidak
dapat mengikuti kegiatan- kegiatan di BPSTW.
b. Integumen
Kulit berwarna sawo matang dengan elastisitas yang menurun, kulit bersisik, lesi
(-), bengkak (-).
c. Sistem Hemopoietik
Tidak dapat dikaji
d. Kepala
Hampir sebagian keseluruhan rambut berwarna putih (beruban), distribusi rambut
tipis dan tidak merata, rambut panjang digulung, lesi (-), ketombe (-).
e. Mata
Kedua mata simetris, sklera tak ikterik, konjungtiva tidak anemis, gerakan mata
normal, klien tidak mengeluhkan penglihatan yang menurun, fungsi penglihatan
masih baik.
f. Telinga
Telinga simetris kiri dan kanan, klien masih dapat mendengar dengan baik.
g. Mulut dan Tenggorok
Mukosa mulut lembap, masih memiliki gigi, sulit menelan (-), mulut kotor (-)
h. Leher
Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran thyroid (-)
i. Payudara
Letak simetris kiri dan kana, benjolan (-), tidak ada keluhan
j. Sistem Pernapasan
Pergerakan dada simetris, ronkhi (-), wheezing (-), sesak napas (-), RR: 18
x/menit
k. Sistem Kardiovaskuler
Bunyi jantung normal murni reguler, sianosis pada bibir (-), CRT <3 detik, TD:
130/90 mmHg, N: 90 x/menit
l. Sistem Gastrointestinal
Perut tampak lembut dan datar, bising usus (+), nyeri tekan (-), hepar tidak teraba
m. Sistem Perekemihan
Nyeri tekan pada kandung kemih (-)
n. Sistem Genitoreproduksi (Laki-laki)
Tidak dapat dikaji
o. Sistem Muskuloskeletal
Klien tidak ada masalah dalam melakukan pergerakan, kekuatan otot +/+
p. Sistem Saraf Pusat
Tidak ada kelainan
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

 Psikososial
o Klien tidak mampu dan tidak mau bersosialisasi dengan orang lain karena klien
tidak suka dengan suasana yang ribut
o Klien mengatakan tidak bisa tidur karena teman-teman yang lainnya pada ribut
o Klien tidak dapat mengutarakan harapan-harapannya dalam sosialisasi, klien
tampak pasrah menerima semua yang terjadi

 Emosional
PERTANYAAN TAHAP I

 Apakah klien mengalami sukar tidur? ya

 Apakah klien sering merasa gelisah? ya
 Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri? ya
 Apakah klien sering was-was atau khawatir? ya
lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban
“Ya“

PERTANYAAN TAHAP II

 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? ya
 Ada masalah atau banyak pikiran? ya
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? ya
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? tidak
 Cenderung mengurung diri? ya
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ”Ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

Interpretasi Hasil:
Klien mengalami gangguan emosional

 Spiritual
- Klien beragama Islam
- Kegiatan jarang melakukan pengajian
- Klien jarang melakukan sholat 5 waktu
- Klien tidak dapat mengutarakan konsep/keyakinan tentang kematian
- Klien juga tidak dapat mengutarakan harapannya, saat klien ditanya, klien hanya
diam dan tidak mengerti

PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

 KATZ Indeks
Interpretasi:

Kategori A  Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan

pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.

 Modifikasi Barthel Indeks

DENGAN
N MANDIR
KRITERIA BANTUA KETERANGAN
o I
N

1 Makan Frekuensi : 3x/hari

Jumlah : + 1 porsi/1x
5 10 makan

Jenis : sesuai yang

disediakan

2 Minum Frekuensi: sering

5 10 Jumlah: 1,5 Liter/hari

Jenis: air putih

3 Berpindah dari kursi roda

5 – 10 15
ke tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, Frekuensi : 1 x sehari
menyisir rambut, gosok setiap kali mandi dan
0 5
gigi) menyisir rambut
sehabis mandi

5 Keluar masuk toilet

(membuka pakaian, 5 10
menyeka tubuh, menyiram)

6 Mandi Frekuensi : 1x/hari,

5 15
setiap pagi hari

7 Jalan di permukaan datar 0 5

8 Naik turun tangga 5 10

9 Mengenakan pakaian 5 10

10 Kontrol bowel (BAB) Frekuensi: 1 – 2x/hari

5 10 Konsistensi: normal
(lembek)

11 Kontrol bladder (BAK) Frekuensi: 3 – 4x/hari

5 10 Warna: normal
(kuning)

12 Olahraga/latihan Frekuensi: sewaktu-

5 10 waktu

Jenis: senam lansia

13 Rekreasi/pemanfaatan Frekuensi : setiap hari

waktu luang 5 10 Jenis : nonton tv,
ngobrol

Score Total 115

Keterangan :

a. 130 : Mandiri
b. 60-125 : Ketergantungan sebagian
c. 55 : Ketergantungan total
PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

 SPSMQ (Short Portable Mental Status Questioner )

N
BENAR SALAH PERTANYAAN
O

 01 Tanggal berapa hari ini?

 02 Hari apa sekarang ini?

 03 Apa nama tempat ini?

 04 Di mana alamat anada?

 05 Berapa umur anda?

 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)

 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?

 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

 09 Siapa nama ibu anda?

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap

 10
angka baru, semua secara menurun

∑= 8 ∑= 2

SCORE TOTAL : Salah 2

Interpretasi hasil

a. salah 0-3 : fungsi intelektual utuh

b. salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
 MMSE (Mini Mental Status Exam)
ASPEK NILAI NILAI
N
KOGNITI MAKS KLIE KRITERIA
O
F . N

1 Orientasi Menyebutkan dengan benar:

Tahun
5 4 Musim
Tanggal
Hari
Bulan
Orientasi Di mana kita sekarang berada?

Negara Indonesia
5 5 Propinsi Jawa Barat
Kota........
PSTW.......
Wisma......
2 Registrasi Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan kepada klien
3 3 ketiga obyek tadi (untuk disebutkan)

Obyek........
Obyek.....
Obyek..........
3 Perhatian Minta klien untuk memulai dari angka 100
dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
kalkulasi
5 4 93
86
79
72
65
4 Mengingat Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
3 3 pada no. 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing obyek

5 Bahasa 9 8 Tunjukkan pada klien suatu benda dan

tanyakan namanya pada klien

(misal jam tangan)

(misal pensil)
 Minta klien untuk mengulang kata berikut:
”tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar,
nilai 1 point.

Pernyataan benar 2 buah (contoh: tak

ada, tetapi).
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah:

”ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan

taruh di lantai”

Ambil kertas di tangan anda

Lipat dua
Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)

”tutup mata anda”

Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat atau menyalin gambar

Tulis satu kalimat

Menyalin gambar
TOTAL NILAI 30 27

Interpretasi hasil:

> 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan

¿ 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN

KRITERIA JUMLA
H

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

1. bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata
terbuka 0
 tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan
tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau
bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada
saat berdiri pertama kali

2. duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka

0
 menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi

3. bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata

tertutup 0
 tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan
tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau
bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada
saat berdiri pertama kali

4. duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup

menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi 0

Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan

5. menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka 0

 klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan,
kaki tidak menyentuh sisi-sisinya

6. menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup 0

 klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan,
kaki tidak menyentuh sisi-sisinya
0
7. perputaran leher (klien sambil berdiri)
 menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan
kaki: keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil

8. gerakan mengapai sesuatu

0
 tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak
stabil memegang sesuatu untuk dukungan
 0

9. membungkuk
 tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek
kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa
berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk
bangun
0
b. Komponen gaya berjalan atau pergerakan
 minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan
 ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
0
 ketinggian langkah kaki
 kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm) 0

 kontinuitas langkah kaki

 setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten,
1
memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain
menyentuh lantai

 kesimetrisan langkah 1
 langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit

 penyimpangan jalur pada saat berjalan

 tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi 0

 berbalik
 berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan,
bergoyang, memegang objek untuk dukungan

SCORE TOTAL 2

Interpretasi hasil:

1.5 : resiko jatuh rendah

6.10 : resiko jatuh sedang
11.15 : resiko jatuh tinggi
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
01. DS: Proses menua Gangguan Pola
-klien mengatakan Tidur
susah tidur karena Terjadinya penurunan
pegel-pegel linu pada fungsi tubuh
persendian kaki
-nyeri dirasakan 2 x/hari Penurunan fungsi
muskuloskeletal
DO:
-klien tampak Nyeri pada persendian
mengelus-elus kakinya
Klien susah tidur karena
nyeri

Gangguan Pola Tidur

02. DS: Kepribadian Gangguan Interaksi

-Klien mengatakan Sosial
tidak suka ngobrol- Klien tidak suka bergaul
ngobrol dengan teman-
teman sewisma yang Suka mengurung diri
lain
-klien mengatakan tidak Klien tidak mau berinteraksi
suka dengan suasana dengan orang lain
ribut
Gangguan Interaksi Sosial
DO:
-klien mengurung diri di
kamar
-klien hanya sesekali
ngobrol
-klien tidak mau
memulai pembicaraan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
01. Gangguan Pola Tidur TUPAN 1. bina hubungan saling percaya 1. kepercayaan dari
yang berhubungan Pola tidur klien tidak klien terhadap perawat akan
dengan nyeri pada terganggu memudahkan perawat dalam
persendian ditandai melakukan intervensi
dengan: TUPEN keperawatan
DS: Setelah dilakukan asuhan
-klien mengatakan susah keperawatan nyeri klien 2. pantau keluhan nyeri, catat 2. Membantu dalam menentukan
tidur karena pegel-pegeldapat berkurang dengan lokasi nyeri, dan intensitas nyeri, manajemen nyeri
linu pada persendian kaki
kriteria hasil: catat faktor-faktor yang
-nyeri dirasakan 2 x/hari
-klien dapat memperberat tanda-tanda nyeri
mengungkapkan rasa
DO: nyeri pada persendian 3. biarkan klien mengambil posisi 3. posisi yang tepat akan
-klien tampak mengelus- berkurang yang nyaman pada waktu istirahat membantu mengurangi rasa
elus kakinya -klien dapat rileks atau tidur nyeri, mengatasi nyeri
-tidur klien nyenyak
4. anjurkan pasien untuk mandi 4. hangat dapat meningkatkan
menggunakan air hangat relaksasi otot, mobilitas ,
menurunkan rasa sakit dan
kekakuan sendi

5. anjurkan klien menggunakan 5. menghindari rasa dingin

alas kaki di wisma akibat bersenentuhan dengan
lantai (konduksi)

6. berikan masase lembut pada 6. Meningkatkan relaksasi dan

persendian meningkatkan kekuatan otot
02. Gangguan interaksi sosial TUPAN 1. observasi penyebab kenapa 1. untuk mengetahui dan
yang berhubungan Klien dapat berinteraksi klien tidak mau berinteraksi memudahkan perawat dalam
dengan klien tidak suka dengan baik dengan orang lain melakukan intervensi
bergaul ditandai dengan:
DS: TUPEN 2. diskusikan kepada 2. untuk melihat motivasi klien
-Klien mengatakan tidak Setelah dilakukan asuhan klien siapa orang terdekat dalam bergaul
suka ngobrol-ngobrolkperawatan klien dapat klien dan apa yang membuat
dengan teman-teman berinteraksi dengan yang klien dekat dengan orang
sewisma yang lain lain dengan kriteria hasil: tersebut
-klien mengatakan tidak -klien dapat bergaul 3. untuk melihat apa yang
suka dengan suasana minimal dengan teman 3. diskusikan kepada menyebabkan klien tidak suka
ribut sekamar klien siapa orang yang tidak bergaul
-klien tidak mengurung dekat dengan klien dan apa
DO: diri di kamar yang memuat klien tidak dekat
-klien mengurung diri di -klien dapat memulai
kamar suatu pembicaraan 4. agar klien termotivasi untuk
-klien hanya sesekali 4. diskusikan kepada berinteraksi dengan orang lain
ngobrol klien tentang keuntungan dan
-klien tidak mau memulai kerugian apabila kita
pembicaraan mempunyai banyak teman
5. untuk menunjukkan kepada
5. ajarkan klien cara klien manfaat dari bergaul dan
bergaul dengan orang lain dan meningkatkan konsep diri klien
bagaimana memulai
pembicaraan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO Tanggal/jam Implementasi Evaluasi Paraf
1. 11 Juni 2013 Bina trust dengan klien
- menyapa klien - klien datar
(13.00) - memperkenalkan nama - klien berjabat tangan
sambil mendoakan
perawat
- menanyakan kabar klien - klien hanya menunduk
- menanyakan klien dan - klien menjawab dengan
identitas klien baik
- melihat kondisi umum klien - k/u composmentis, klien
tampak mondar mandir
keluar kamar
- menanyakan keluhan klien - klien mengeluh tidurnya
keganggu, klien ada
pegel-pegel di
persendian
- menanyakan kegiatan klien - klien tidak mengikuti
kegiatan di panti dan
hanya di kamaar
- mengkaji KATZ indeks - Mandiri (A)
- membuat kontrak waktu -Perawat-klien sepakat
pertemuan selanjutnya bertemu besok
2. 12 Juni 2013 melanjutkan pengkajian
(15.00) - Menyapa klien dengan - klien tersenyum
ramah
- Mengingatkan nama - klien mengenali perawat
perawat namun tidak mengingat
nama perawat
- Mengukur TTV klien - TD: 130/90 mmHg, N:
80x/mnt, RR:20x/mnt

- Melakukan Pengkajian fisik -Hasil pengkajian

terlampir
- Menanyakan identitas -identitas terlampir
lengkap klien
- Mengkaji psikososial dan -klien kurang berinteraksi
spiritual klien dengan yang lain dan
jarang ikut pengajian.

- Mengkaji barthel indeks -ketergantungan sebagian

- Mengkaji status mental -kerusakan intelektual utuh
SPSMQ dan MMSE dan kerusakan aspek
fungsi mental baik
- Mengkaji keseimbangan -risiko jatuh rendah
-Membuat kontrak waktu -Perawat-klien sepakat
untuk pertemuan selanjutnya untuk bertemu besok
3. 13 Juni 2013 -menyapa klien dengan ramah -klien menyambut dengan
senyum sambil menjabat
(08.00) tangan
-memantau keluhan nyeri, catat -nyeri di persendian, skala
lokasi nyeri, dan intensitas nyeri 3, nyeri bertambah
nyeri, catat faktor-faktor yang pada saat berjalan di waktu
memperberat tanda-tanda nyeri yang lama

-membiarkan klien mengambil -klien hanya mengangguk

posisi yang nyaman pada dan mengerti posisi tidur
waktu istirahat atau tidur yang nyaman

-menganjurkan pasien untuk -klien mengatakan tidak

mandi menggunakan air hangat ada tempat pemandian air
hangat
-menganjurkan klien -klien menggunakan alas
menggunakan alas kaki di kaki di wisma
wisma
-memberikan masase lembut -klien merasa enakan
pada persendian setelah di masase

4. 14 Juni 2013 -menyapa klien dengan ramah -klien menyambut sapaan

(08.00) dengan tersenyum
-mengobservasi penyebab -klien mengatakan tidak
kenapa klien tidak mau suka dengan suasana ribut,
berinteraksi dengan orang lain lebih baik sendiri

-mendiskusikan kepada klien -orang terdekat klien

siapa orang terdekat klien dan adalah keluarga klien di
apa yang membuat klien dekat sekitar ciparay
dengan orang tersebut

-mendiskusikan kepada klien -klien mengatakan orang

siapa orang yang tidak dekat orang sewisma sangat
dengan klien dan apa yang ribut dan suka ngegosip
memuat klien tidak dekat

-mendiskusikan kepada klien -klien mengatakan banyak

tentang keuntungan dan teman bisa diajak ngobrol
kerugian apabila kita
mempunyai banyak teman

-mengajarkan klien cara -klien sudah tahu cara

bergaul dengan orang lain dan berkenalan, namun tidak
bagaimana memulai mengerti bagaimana
pembicaraan memulai pembicaraan
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO DX TANGGAL SOAP
01. 15 Juni 2013 S: klien mengatakan masih susah tidur
(13.00)
O: klien tampak mengantuk

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
02. 16 Juni 2013 S: klien mengatakan sudah mau berinteraksi dengan
(08.00) orang lain dengan wisma lain
O: klien berkunjung ke wisma lain

A: masalah teratasi sebagian

P: buat jadwal rutin ke pasien tentang aktivitas

kelompok