I.

Rencana Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian

1. Identitas

a. Nama : Bapak. U

b. Tempat/tanggal Lahir : Bekasi, 06- Juni- 1948

c. Jenis Kelamin : Laki-laki

d. Status Perkawinan : Menikah

e. Agama : Islam

f. Suku : Sunda

g. Tanggal Pengkajian : 6 Januari 2021

2. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi

a. Pekerjaan Saat ini : Petani

b. Pekerjaan Sebelumnya : Petani

c. Sumber Pendapatan : Panen padi

d. Kecakupan Pendapatan : Cukup untuk kebutuhan sehari-hari

3. Lingkungan dan tempat tinggal

a. Kebersihan dan Kerapihan Ruangan

Kebersihan ruangan klien. cukup bersih tidak terdapat lawa-lawa, tetapi bagian

kerapihan ruangan terlihat kurang rapih, masih banyak barang-barang tang

disimpan diruang tamu sehingga terlihat sumpek.

b. Penerangan

Ventilasi dikamar terlihat kurang terang, saat perawat berkunjung ke kamar

sangat terlihat gelap, sinar matahari hanya masuk pada ruangan tamu dan

dapur.

c. Sirkulasi Udara
 Sirkulasi udara di dalam rumah klien. sangat sejuk dan terdapat pepohonan

yang membuat udara disekitar rumah menjadi sejuk

d. Keadaan kamar mandi dan WC

Keadaan kamar mandi dan WC menjadi satu dalam sebuah ruangan, kamar

mandi dan WC yang sedikit licin tetapi tidak berbau.

e. Pembuangan Ari Kotor

Pembuangan ari kotor di rumah klien. melalaui sepitc tank

Jarak sepitc tank dan sumber air sekitar 25 meter.

f. Sumber Air Minum

Sumber air minum keluarga klien adalah air sumur dan air PAM

g. Pembuangan Sampah

Pembuangan sampah keluarga klien dengan cara dibakar

h. Sumber Pencemaran

Sumber pencemaran di lingkungan klien seperti, asap rokok ataupun asap dari

pembakaran sampah

i. Privacy

Privacy yang dimaksud seperti keluarga klien mempunyai kamar tidur yang

mempunyai pintu dan jendela, jendela yang di lapisi oleh gordeng, adapun

kamar mandi dan WC yang mempunyai pintu. Agar privacy keluarga tidak

terlihat saat ada orang yang bertamu.

j. Resiko Injury

Resiko injury di keluarga klien adanaya tangga yang dapat menyebabkan

terjadinya jatuh, kamar mandi yang sedikit licin juga dapat menyebabkan

jatuh.

4. Riwayat Kesehatan
a. Status Kesehatan

1. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir

Klien mengatakan gejala yang dirasakan satu tahun terakhir yaitu

mengalami pusing kepala serta mata terasa berkunang-kunang dan saat di

periksa tensi Klien Ttv: 180/105 mmHg.

2. Gejala yang dirasakan

Klien mengatakan sering mengeluh pusing kepala, mata terasa berkunang-

kunang, rasa berat kepala saat ditekuk, sering sekali merasakan kelelahan,

dan sering mengalami emosi yang tidak stabil

3. Faktor Penetus

a. Memakan makanan yang mengandung garam belebihan

b. Sering mersasakan kelelahan

c. Emosi tidak stabil

4. Timbulnya keluhan

( √ ) mendadak ( ) bertahap

5. Upaya mengatasi

Berobat dan beristirahat

6. Pergi ke RS/Klinik Pengobatan/Dokter Praktik/Bidan/perawat

Klinik pengobatan atau Bidan

7. Mengkonsumsi obat-obatan sendiri/obat tradisonal

Konsumsi obat-obatan dari klinik atau bidan, dan tidak mengkonsumsi obat

tradisonal

b. Riwayat Kesehatan Masa lalau

1. Penyakit yang diderita

Hipertensi, dan Asam Urat

 2. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dll)

Tidak mempunyai riwayat alergi seperti ( obat, makanan,binatang,debu,dll)

3. Riwayat kecelakan

Tidak mempunyai riwayat kecelakanan

4. Riwayat pernah dirawat di RS

Tidah pernah di rawat

5. Riwayat pemakaian obat

5. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Composmentis

b. TTV : TD : 177/115 mmHg S : 36,50c

N : 74x/menit RR : 20x/menit

c. BB/TB : BB (78 Kg) TB (168)

d. Kepala : Bentuk kepala mesosefal, tidak terdapat bekas

Luka atau jahitan dibagian kepala.

1) Rambut : Rambut sebagian berwarna putih(uban)

dan bersih, rontok (+)

2) Mata : Kedua mata simetris, sklera tidak ikterik,

Konjungtiva tidak anemis, gerakan mata normal,

klien mengelukan pengelihatan sedikit

menurun, fungsi pengelihtan masih baik

3) Telinga : Telinga simestris kiri dan kanan, bersih,

eritema (-), fungsi pendengaran dalam batas

normal

4) Mulut dan tenggorokan: Bentuk simestris, mukosa lembab, kesulitan

 Menelan (-), tidak terdapat peradangan dalam

tenggorokan

e. Payudara : Letak simetris kiri dan kanan, benjolan (-)

Tidak ada keluhan

f. Sistem pernafasna : pergerakan dada simetris, tidak terdapat dispea,

ronki(-), dan wheezing(-)

1) Sistem kardovaskular : Bunyi jantung dalam batas normal,

sianosis pada bibir (-), CRT >3 detik, elasititas

pembuluh darah menurun, meningkatnya retensi

pembuluh darah perifer yang menyebabkan

tekanan darah meningkat. Tidak ada

pembengkakan vena jugularis

g. Sistem gastrointestinal : Nyeri tekan (-) peristaltik sehingga

daya absorsi juga ikut menurun(+), Anoreksia

(-) dan tidak mengalami pengecilan lambung

h. Sistem perkemihan : Nyeri tekan pada kandung kemih(-)

i. Sistem genitoreproduksi : Tidak terjadinya pembengkakan pada bagian

Genitoreproduksi (-)

j. Sistem muskuloskeletal : Tidak terjadinya kontraktur, tidak terjadi

Kekakuan pada otot(-)

k. Sistem saraf pusat : Tidak ada kelainan pada sistem saraf pusat

l. Sistem endokrin : Produksi hormon menurun

6. Pengkajian Pisikososial dan Spiritual

a. Pisikososial

1) Kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang

 Klien masih sering bertegur sapa dengan tetangganya sesekali pada saat

keluar rumah. Dan untuk berkumpul keluarga

2) Sikap klien pada orang lain

Sikap Klien sangatlah ramah dan tegas

3) Harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi

Klien berharap segara sembuh dari sakit hipertensi ini, agar bisa aktivitas

seperti biasanya

b. Identitas masalah emosional

PERTANYAAN TAHAP 1

a. Apakah klien mengalami sukar? Ya

b. Apakah klien sering merasa gelisah? Ya

c. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Tidak

d. Apakah klien merasa was-was atau merasa khawathir? Ya

Lanjutkan ke pertanyaan Tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “YA”

PERTANYAAN TAHAP 2

a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 hari dalam 1 bulan? Ya

b. Ada masalah atau banyak pikiran? Ya

c. Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? Tidak

d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak

e. Apakah cenderung mengurung diri? Tidak

Bila lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya “YA”

 MAKA EMOSIONAL POSITIF (+)

c. Spiritual

a. Kaji agama

Klien beragama islam, klien sering mengikuti solat berjamaah di

mesjid, ketika iya sedang kambuh sakit kepala atau pusing dia

hanya bisa melaksanakan solat di ruamah.

b. kegiatan keagamaan

solat berjamaah di mesjid, puasa mengaji dan zakat.

c. konsep/keyakinan klien tentang kematian

Klien mengatakan kemataian buka perihal yang harus ditakuti,

akan tetapi harus di hadapi sebagai mana kita harus berdoa agar

bisa meninggal dengan keadaan khusul khotimah.

d. harapan-harapan klien

harapan klien terhadap kesehatan yang ada yaitu agar masalah

kesehatan tersebut bisa diatasi tanpa gangguan kesehatan dan Tn.U

bisa melakukan beraktivitas seperti biasanya.

7. Pengkajian fungsional klien

KATZ Indeks

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1. Mandi

Mandiri:

Bantuan hanya pada satu bagian

mandi (seperti punggung atau

ekstermitas yang tidak mampu)

atau mandi sendiri sepenuhnya

√
 Tergantung :

Bantuan mandi lebih dari satu

bagian tubuh, bantuan masuk dan

keluar dari bak mandi, serta tidak

mandi sendiri
2. Berpakaian

Mandiri :

Mengambil baju dari lemari,

memakai pakaian, melepaskan

pakaian, mengancingi/mengikat √
pakaian

Tergantung :

Tidak dapat memakai baju sendiri

atau sebagian
3. Ke kamar kecil

Mandiri :

Masuk dan keluar dari kamar √

kecil kemudian membersihkan

genitalia sendiri

Tergantung :

Menerima bantuan untuk masuk ke

kamar kecil dan menggunakan

 pispot
4. Berpindah

Mandiri :

Berpindah ke dan dari tempat

tidur untuk duduk, bangkit dari

kursi sendiri √

Bergantung :

Bantuan dalam naik atau turun dari

tempat tidur atau kursi, tidak

melakukan satu, atau lebih

perpindahan
5. Kontinen

Mandiri:

BAB dan BAK seluruhnya

terkontrol sendiri

Bergantung: √

Inkontinensia parsial atau total;

pengginaan kateter, pispot,

pembalut/pempers
6. Makan

Mandiri:

Mengambil makanan dari piring

dan menyuapinya sendiri

Bergantung : √
 Bantuan dalam hal mengambil

makanan dari piring dan

menyuapinya, tidak makan sama

sekali, dan makan melalui

parenteral (NGT)

Keterangan:

Beri tanda (√) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil:

a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK dan BAB), menggunakan

pakaian, pergi ke toilet,berpindah, dan mandi.

b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas

c. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain

d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain

e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain

f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah, dan satu fungsi

yang lain.

g. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas

h. Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan

kategori di atas)

Keterangan : Mandiri berarti pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari

orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap

tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

8. Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien?

No. Kriteria Dengan Mandiri Keterangan

Bantuan
1 Makan 5 10 Frekuesi : 3x/hari

√ Jumlah : sedikit

tapi sering

Jenis : nasi

putih
2 Minum 5 10 Frekuensi: sering

√ Jumlah : sering

Jenis : air

putih
3 Berpindah dari 5 – 10 15 Tn. U tidak memakai

kursi roda ke √ kursi roda

tempat tidur dan

sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi : 2x/hari

muka, menyisir √

rambut, gosok gigi)

5 Keluar masuk toilet 5 10 Tn.U jarang menyiram

(membuka pakaian, √ tanaman

menyeka tubuh,

menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2x/hari

7 Jalan di permukaan 0 5 Tn.U berjalan sendiri

datar √ tanpa bantuan orang

lain ataupun tongkat

8 Naik turun tangga 5 10 Tn.U naik turun tangga
 √ harus di bantu istrinya

9 Mengenakan 5 10 Tn.U mengenakan

pakaian √ pakaian secara mandiri

10 Kontrol bowel 5 10 Frekuensi : lembek

(BAB) √
Konsistensi : kuning

kecoklatan
11 Kontrol bladder 5 10 Frekuensi : jernih

(BAK) √
Warna : kuning

12 Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi :

√ 2x/minggu

Jenis : jalan sehat

13 Rekreasi/pemanfaat 5 10 Jenis : sayuran, cabai,

an waktu luang √ jagung, dan singkong

Frekuensi : Berkebun
Keterangan :

a. 130 : Mandiri

b. 60-125 : Ketergantungan sebagian

c. 55 : Ketergantungan total

9. Pengkajian Status Mental Gerontik

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan Short Portable Mental

Status Questioner (SPSMQ)

Instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua

jawaban.
 Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan dan masukkan

dalam interpretasi.

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 01
√ 02
√ 03
√ 04
√ 05
√ 06
√ 07
√ 08
√ 09
√ 10
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
Siapa Presiden Indonesia sekarang?
Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
Siapa nama Ibu Anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3

dari setiap angka baru, semua secara menurun.

Interpretasi hasil :

a. Salah 0 -2 : Fungsi intelektual utuh

b. Salah 3 -4 : Kerusakan intelektual ringan

c. Salah 5 – 7 : Kerusakan intelektual sedang

d. Salah ≥ 8 : Kerusakan intelektual berat

10. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE

(Mini Mental Status Exam)

a. Orientasi

b. Registrasi

c. Perhatian
d. Kalkulasi

e. Mengingat kembali

f. Bahasa

No. Aspek Nilai Nilai Kriteria

kongnitif Maks Klien

Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :

◘ Tahun

◘ Musim

◘ Tanggal

◘ Hari

◘ Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada?

◘ Negara Indonesia

◘ Propinsi Jawa Barat

◘ Kabupaten Bekasi

◘ Kecamatan Bojong Mangu

◘ Desa Medalkrisna

Registrasi 3 2 Sebutkan nama 3 obyek (oleh

pemeriksa) 1 detik untuk

mengatakan masing-masing

obyek. Kemudian tanyakan

kepada klien ketiga obyek tadi.

(Untuk disebutkan)
 ◘ Meja (√)

◘ Jam Tangan (X)

◘ Buku (√)
Perhatian 5 5 Minta klien mengeja 5 kata

dan dari belakang, misal

kalkulasi “BAPAK”

 K

 A

 P

 A

 B
Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulangi

ketiga obyek pada No.2

(registrasi) tadi. Bila benar, 1 poin

untuk masing-masing obyek.

 Meja (√)

 Jam Tangan (X)

 Buku (√)
Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda

2 dan tanyakan namanya pada klien.

◘ (lemari ) (√)

◘ (kursi ) (√)

Minta klien untuk mengulang kata

2 berikut : “Tak ada jika, dan, atau,

 tetapi.” Bila benar, nilai satu poin.

◘ Pernyataan benar 2

buah:“tetapi,atau”

(√)

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang tediri dari 3

3
langkah : Ambil kertas di tangan

anda, lipat dua, dan taruh di

lantai.”

◘ Ambil kertas di tangan anda

(√)

◘ Lipat dua (√)

◘ Taruh di lantai (√)

Perintahkan pada klien untuk hal

1 Berikut (bila aktivitas sesuai

perintah nilai 1 point)

◘ “Tutup mata Anda” (√)

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan menyalin

0
gambar.

◘ Tulis satu kalimat (X)

Menyalin gambar (X)

 TOTAL NILAI 30 27 Aspek kognitif dan fungsi mental

baik

Interprestasi hasil:

a. 26-30 : Aspek kognitif dan fungsi mental baik

b. 21-25 : Aspek kognitif dari fungsi mental ringan

c. 11-20 : Kerusakan aspek fungsi mental sedang

d. 0-10 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

11. Pengkajian Keseimbangan

1) Pengkajian keseimbangan dinilai dari dari dua komponen utama

dalam bergerak, dari kedua komponen tersebut dibagi dalam

beberapa gerakan yang perlu di observasi oleh perawat. Kedua

komponen tersebut adalah :

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini,

dan 1 bila menunjukkan kondisi berikut ini.

a. Bangun dari tempat duduk (dimasukkan dalam analisis)

dengan mata terbuka

Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan,

akan tetapi lansia mendorong tubuhnya ke atas dengan

 tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih

dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali (1)

b. Duduk ke kursi (dimasukkan ke dalam analisis) dengan

mata terbuka Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di

tengah kursi (1)

c. Bangun dari tempat duduk (dimasukkan ke dalam

analisis) dengan mata tertutup

Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali gerakan,

akan tetapi lansia mendorong tubuhnya ke atas dengan

tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih

dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali (1)

d. Duduk ke kursi (dimasukkan ke dalam analisis) dengan

mata tertutup Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ke

tengah kursi

Keterangan : Kursi harus yang keras tanpa lengan (0)

e. Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksa mendorong

sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati) dengan mata

terbuka

Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk

dukungan, kaki tidak menyentuh sisi- sisinya. (1)

f. Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong

sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati) dengan mata

tertutup

Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk

dukungan, kaki tidak menyentuh sisi- sisinya. (0)

 g. Perputaran leher (klien sambil berdiri)

Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk

dukungan kaki; keluhan vertigo, pusing, atau keadaan

tidak stabil (0)

h. Gerakan menggapai sesuatu

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu

fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung

jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan

(1)

i. Membungkuk

Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-

objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang

objek untuk bias berdiri lagi, dan memerlukan usaha-

usaha yang keras untuk bangun (1)

2) Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah

ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari

kondisi di bawah ini :

a. Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan

Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk pegangan

(0)

b. Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat

melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser

atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5

 cm) (1)

c. Kontinuitas langkah kaki (lebih baik di observasi dari

samping klien)

Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten,

memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain

menyentuh lantai (1)

d. Kesimetrisan langkah (lebih baik di observasi dari

samping klien) Langkah tidak simetris, terutama pada

bagian yang sakit (1)

e. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik di

observasi dari samping kiri klien)

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi

ke sisi (0)

f. Berbalik

Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan,

bergoyang, memegang objek untuk dukungan. (1)

10

Interpertasi hasil:

Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian di

interpretasikan sebagai berikut:

a. 0 – 5 resiko jatuh rendah

b. 6 – 10 resiko jatuh sedang

c. 11 – 15 resiko jatuh tinggi

The timed up and go (tug) Test

No Langkah
 1. Posisi klien duduk di kursi
2. Minta klien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter), kembali ke kursi,

ukur waktu dalam detik

Interpretasi :

a. ≤ 10 detik : Resiko jatuh rendah 11-

b. 19 detik : Resiko jatuh sedang 20-

c. 29 detik : Resiko jatuh tinggi

d. ≥ 30 detik : Gangguan mobilitas dan resiko jatuh tinggi

12. Penilaian potensi dekubitus (Skor NORTON)

Nama Penderita : Tn. U

Kondisi fisik umum :

a. Baik 4

b. Lumyan 3

c. Buruk 2

d. Sangat buruk 1

Kesadaran :

a. Komposmentis 4

b. Apatis 3

c. Sopor 2

d. Koma 1

Aktivitas :

a. Ambulan 4

b. Ambulan bantuan 3
 c. Hanya bisa duduk2

d. Tiduran 1

Inkontinen

a. Tidak 4

b. Kadang-kadang 3

c. Sering inkontinensia urin 2

d. Inkontinensia alvi dan urin 1

Interpretasi:

a. 15-20 : Kecil sekali/ tak terjadi

b. 12-15 : Kemungkinan kecil terjadi

c. < 12 : Kemungkinan Besar terjadi

13. Apgar Keluarga

No Intem Penilaian Selalau Kadang-kadang Tidak

(2) (1) pernah (0)

1. A: Adaptasi

Saya puasa bahwa

saya dapat kembali

pada keluarga karena √

mereka akan

membantu saya pada

waktu saya

membutuhkan

pertolongan
2. P: Partnership
 Saya puas dengan

cara keluarga √

membicarakan

sesuatu dengan saya

mengungkapkan

masalah saya
3. G: Growth

Saya puas dengan

keluarga menerima

dan mendukung √
keinginan saya dalam

melakukan aktivitas
4. A: Afek

Saya Puas dengan

cara keluarga √

merespon saat saya

emosi, seperti marah,

sedih ataupun jatuh

cinta
5. R: Resolve

Saya puas dengan

cara keluarga √

menyediakan waktu

bersama-sama untuk

menyelesaikan

masalah
 Jumlah 2 3

Interpretasi :

a. Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi

b. Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang

14. Geriatric Depression Scale (GDS)

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda puas dengan Tidak

kehidupan anda
2 Apakah anda telah meninggalkan Ya

banyak kegiatan dan

minat/kesenangan anda
3 Apakah anda merasa kehidpuan Tidak

anda kosong
4 Apakah anda sering merasa bosan Tidak

5 Apakah anda mempunyai Tidak

semangat yang baik setiap saat

6 Apakah anda mersa takut sesuatu Ya

yang buruk akan terjadi pada anda

7 Apakah anda merasa bahagia Tidak

untuk sebagian besar hidup anda

8 Apakah anda sering merasa tidak Tidak

berdaya
9 Apakah anda sering dirumah dari Tidak

pada pergi keluar dan mengerjakan

sesuatu hal yang baru

 10 Apakah anda mersa mempunyai Ya

banyak masalah dengan daya ingat

anda dibandingkan kebanyakan

orang
11 Apakah anda pikir kehidupan anda Ya

saat ini menyenangkan

12 Apakah anda merasa tidak Tidak

berharga seperti perasaan anda saat

ini
13 Apakah anda merasa penuh Tidak

semangat

14 Apakah anda merasa bahwa Tidak

keadaan anda tidak ada harapan

15 Apakah anda pikir bahwa orang Ya

lain, lebih baik keadaanya dari

pada anda
Interpretasi :

a. Skor 0-5 = Nomal

b. Skor ≥ 6 = Depresi
 B. ANALISA DATA

No Analisa Data Diagnosa Keperawatan

1 Ds: Perfusi perifer tidak efektif b.d

- Klien mengatakan sering pusing peningkatan tekanan darah

- Klien mengatakan mata terasa berkunang- ditandai dengan mudah lelah dan

kunang tekanan darah 177/115 mmHg

- Klien mengatakan terasa berat dibagian

kepala saat ditekuk

- Klien mengatakan sering merasakan

kelelahan saat beraktivitas

Do:

- Klien tampak kesakitan

- Klien tampak lemah

- Klien tampak kelelahan

TTV:

- TD :177/115mmHg

- S : 36,5◦C

- N : 74x/menit

- RR : 20x/menit
2 Ds: Ansietas b.d kurang terpaparnya

- Klien mengatakan mudah marah-marah informasi

- Klien mengatakan mengalami hipertensi

sejak 3 tahun yang lalau

- Klien mengatakan jika mengalami tekanan

darah tinggi, klien langsung mengalami

cemas berlebihan
 - Klien mengatakan tidak mengerti tentang

penyakit hipertensi

Do:

- Klien tampak cemas ketika darah tinggi

klien kambuh

- Klien tampak tidak mengerti apa itu

hipertensi
3 Ds: Resiko jatuh b.d lingkungan tidak

- Klien mengatakan mata terasa berkunang- aman (misal: licin, gelap, dan

kunang lingkungan asing)

- klien mengatakan sangat takut jatuh jika

naik turun tangga

Do:

- klien tampak ketakutan

- kamar mandi klien tampak terlihat licin

4 Ds: Pemeliharaan kesehatan tidak

- Klien mengatakan sering mengkonsumsi efektif b.d ketidak mampuan

ikan asin mengatasi masalah ditandai

- Klien mengatakan sering mengkonsumsi dengan kurangnya menunjukkan

daging merah ( seperti daging sapi dan pemahaman tentang perilaku

kambing) kesehatan

- Klien mengatakan sering mengkonsumsi

gorengan

Do:

TTV:
 - TD :177/115mmHg

- S : 36,5◦C

- N : 74x/menit

- RR : 20x/menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa
1 Perfusi periper tidak efektif
2 Ansietas

3 Resiko jatuh
 N Kriteria Batasan Diagnosa NOC NIC

o Karakteristik Keperawatan
Dx. Kep Kode Hasil Kode Intervensi Kode
1. Ds: CARE PLAN (NCP)
D. NURSING Perfusi D.000 Perfusi Perifer : L.02011 Perawatan Sirkulasi 1.0207

- Klien periper tidak 9 - Periksa sirkulasi 9

- Tekanan darah
mengataka efektif b.d perifer (nadi
sistolik dan
n sering peningkatan perifer,
diastolik (1-5)
L.02016
pusing tekanan pengisian
Status Sirkulasi:
- Klien darah kapiler)
- Fatigue
mengataka ditandai - Identifikasi
(Kelelahan) (1-
n mata dengan faktor risiko
5)
terasa mudah lelah gangguan

berkunang- dan tekanan sirkulasi akibat

kunang darah hipertensi

- Klien 177/115 - Ajarkan

mengataka mmHg program diit

n terasa rendah garam

berat untuk

dibagian memperbaiki

kepala saat sirkulasi

ditekuk - Anjarkan

- Klien minum obat

 E. CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Tanggal/ Implementasi Evaluasi TTD

Keperawa Jam
tan
1 Perfusi periper 09.00 - Memeriksa sirkulasi perifer (nadi perifer, S:
.
tidak efektif pengisian kapiler) - klien mengatakan tidak tahu faktor risiko

b.d R: N: 66x/menit gangguan sirlkulasi akibat hipertensi

peningkatan - Mengidentifikasi faktor risiko gangguan - klien bersedia untuk diit rendah garam
09.30
tekanan darah sirkulasi akibat hipertensi
- klien mengatakan bersedia melakukan
ditandai R: klien mengatakan tidak tahu faktor
senam lansia hipertensi
dengan mudah risiko gangguan sirlkulasi akibat hipertensi
O:
lelah dan - Mengajarkan program diit rendah garam
10.20 - Klien dapat melakukan diit rendah garam
tekanan darah untuk memperbaiki sirkulasi
- Tekanan darah : 160/75mmHg
177/115 R: klien bersedia untuk diit rendah garam
A: Perfusi perifer teratasi sebagian
mmHg - Menganjurkan minum obat pengontrol
10.35 P: Lanjutkan Intervensi
tekanan darah secara teratur
 R: klien mengkonsumsi obat amlodipine

10mg 1x/hari

- Menganjurkan melakukan latihan fisik

secara rutin
10.45
R: klien mengatakan bersedia untuk

melakukan senam lansia hipertensi

- Mengukur tekanan darah

R: Tekanan darah klien : 160/75mmHg

10.55

2. Ansietas b.d 11.00 - Mengidentifikasi kondisi, waktu atau S :

kurang stresor yang mempengaruhi perubahan - klien mengatakan tidak tahu perubahan

terpaparnya tingkat ansietas tingakt cemas itu apa

informasi R: klien mengatakan tidak tahu perubahan - klien mengatakan bersedia melakukan terapi

tingakt cemas itu apa relakasai otot progresif

11.30 - Memonitor tanda-tanda ansietas secara

verbal dan non verbal O:

R: tanda-tanda cemas klien , emosi yang - Klien tampak belum mengerti

 tidak stabil A: Ansietas teratasi sebagain

11.45 - Memberikan terapi relaksasi ototproresif P: lanjutkan intervensi

R: klien mengatakan bersedia melakukan

terapi relakasai otot progresif

3 Resiko jatuh 13.20 - Menyarankan klien untuk memaikai S:

b.d lingkungan kacamata - klien mengatakan bersedia untuk memaiki

tidak aman R: klien mengatakan bersedia untuk kecamata

(misal: licin, memaiki kecamata - mengajarkan klien untuk memakai alas kaki

gelap, dan 13.35 - Menganjurkan menggunakan alas kaki O:

lingkungan yang tidak licin - Klien sudah muali menggunakan alas kaki

asing) R: mengajarkan klien untuk memakai alas A: resiko jatuh teratasi sebagian

kaki P: lanjutkan intervensi

13.40 - Memodifikasi lingkungan untuk

meminimalkan bahaya dari resiko

R: membantu klien menyingkirkan barang

yang dapat menyebabkan risiko jatuh

13.45 - Mengajarkan individu dan keluarga

 mengenai resiko tinggi bahaya lingkungan

sekitar

R: membantu klien untuk membersihkan

kamar mandi agar tidak licin

14.00 - Memberikan terapi non farmakologi :

Senam Osteoporosis
R: klien bersedia melakukan senam
osteoporosis
4 Pemeliharaan 14.20 - Mengidentifikasi faktor yang dapat S:

kesehatan meningkatkan dan menurunkan motivasi - klien mengatakan sudah mulai mengetahui

tidak efektif perilaku hidup sehat informasi mengenai hipertensi

b.d ketidak 14.35 - R: klien mengatakan tidak mengetahui - klien mengatakan tidak mengetahui dan

mampuan dan menurunkan motivasi perilaku hidup menurunkan motivasi perilaku hidup sehat

mengatasi sehat

masalah 14.40 - Menjelaskan faktor-faktor yang dapat O: - Klien tamapk belum mengerti

ditandai mempengaruhi kesehatan A: Pemeliharaan kesehatan belum teratasi

dengan R: Klien mengatakan tidak mengetahui P: Lanjutkan intervensi

kurangnya faktor yang dapat mempengaruhi

 menunjukkan kesehatan

pemaha man 14.45 - Mengidentifikasi perilaku uapaya

tentang kesehatan yang dapat ditingkatkan

perilaku R:klien mengatakan belum bisa

kesehatan meningkatkan upaya kesehatan

14.50 - Memberikan informasi berupa alur atau

gambaran untuk memudahkan klien

mendapatkan informasi mengenai

hipertensi dengan siangkat dan jelas

R: klien mengatakan sudah mulai

mengetahui informasi mengenai hipertensi

No Diagnosa Tanggal/ Implementasi Evaluasi TTD

 Keperawa Jam
tan
1 Perfusi periper 09.00 - Memeriksa sirkulasi perifer (nadi perifer, S:
.
tidak efektif pengisian kapiler) - klien mengatakan sudah mengetahui faktor

b.d R: N: 63x/menit risiko gangguan sirlkulasi akibat hipertensi

peningkatan - Mengidentifikasi faktor risiko gangguan - klien sudah melakukan diit rendah garam
09.30
tekanan darah sirkulasi akibat hipertensi
- klien mengatakan pagi ini belum melakukan
ditandai R: klien mengatakan sudah mengtahui
senam hipertensi
dengan mudah faktor risiko gangguan sirkulasi akibat
O:
lelah dan hipertensi
10.20 - Klien dapat melakukan diit rendah garam
tekanan darah - Mengajarkan program diit rendah garam
- Tekanan darah : 140/70mmHg
177/115 untuk memperbaiki sirkulasi
A: Perfusi perifer teratasi sebagian
mmHg R: klien mengatakn sudah mulai
10.35 P: Lanjutkan Intervensi
melakukan diit rendah garam

- Menganjurkan minum obat pengontrol

tekanan darah secara teratur

R: klien mengkonsumsi obat amlodipine

 10.45 10mg 1x/hari

- Menganjurkan melakukan latihan fisik

secara rutin

R: klien mengatakan pagi ini belum

10.55 mekakukan senam hipertensi

- Mengukur tekanan darah

R: Tekanan darah klien : 140/70 mmHg

2. Ansietas b.d 11.00 - Mengidentifikasi kondisi, waktu atau S :

kurang stresor yang mempengaruhi perubahan - Klien mengatakan sudah melakukan

terpaparnya tingkat ansietas pengontrolan kecemasan

informasi R: klien mengatakan sudah melakukan - Klien mengatakan belum melakukan terapi

pengontrolan kecemasan otot progresif

11.30 - Memonitor tanda-tanda ansietas secara O:

verbal dan non verbal - Klien tampak masih kebingungan

R: cemas dan emosi klien mulai berkurang A: Ansietas teratasi sebagain

- Memberikan terapi relaksasi ototprogresif P: lanjutkan intervensi

11.45 R: klien mengatakan belum melakukan

 terapi relakasasi ototprogresif
3 Resiko jatuh 13.00 - Menyarankan klien untuk memaikai S:

b.d lingkungan kacamata - klien sudah memakai kecamata

tidak aman R: klien sudah memaikai kecamata - klien mengatakan pagi ini belum melakukan

(misal: licin, 13.20 - Menganjurkan menggunakan alas kaki senam osteoporosis

gelap, dan yang tidak licin O:

lingkungan R: klien sudah memakai alas kaki - Klien sudah muali menggunakan alas kaki

asing) 13.30 - Memodifikasi lingkungan untuk A: resiko jatuh teratasi sebagian

meminimalkan bahaya dari resiko P: lanjutkan intervensi

R: membantu klien menyingkirkan barang

yang dapat menyebabkan risiko jatuh

13.35 - Mengajarkan individu dan keluarga

mengenai resiko tinggi bahaya lingkungan

sekitar

R: membantu klien untuk membersihkan

kamar mandi agar tidak licin

13.45 - Memebrikan terapi non farmakologi: terapi

 osteoporosis
R: klien pagi ini belum melakukan senam
osteoporosis
4 Pemeliharaan 13.55 - Mengidentifikasi faktor yang dapat S:

kesehatan meningkatkan dan menurunkan motivasi - klien mengatakan sudah mulai mengetahui

tidak efektif perilaku hidup sehat informasi mengenai hipertensi

b.d ketidak 14.00 - R: klien mengatakan sudah mengetahui - klien mengatakan sudah mengetahui dan

mampuan dan menurunkan motivasi perilaku hidup menurunkan motivasi perilaku hidup sehat

mengatasi sehat - memberikan pemaparan materi melalui

masalah 14.20 - Menjelaskan faktor-faktor yang dapat penkes

ditandai mempengaruhi kesehatan O: - Klien tamapk belum mengerti

dengan R: Klien mengatakan tidak mengetahui A: Pemeliharaan kesehatan belum teratasi

kurangnya faktor yang dapat mempengaruhi P: Lanjutkan intervensi

menunjukkan kesehatan

pemaha man 14.30 - Mengidentifikasi perilaku uapaya

tentang kesehatan yang dapat ditingkatkan

perilaku R:klien mengatakan belum bisa

kesehatan meningkatkan upaya kesehatan

 14.35 - Memberikan informasi berupa alur atau

gambaran untuk memudahkan klien

mendapatkan informasi mengenai

hipertensi dengan siangkat dan jelas

R: klien mengatakan sudah mulai

mengetahui informasi mengenai hipertensi

No Diagnosa Tanggal/ Implementasi Evaluasi TTD

Keperawa Jam
tan
1 Perfusi periper 09.00 - Memeriksa sirkulasi perifer (nadi perifer, S:
.
tidak efektif pengisian kapiler) - klien mengatakan sudah mengerti faktor
b.d R: N: 60x/menit risiko gangguan sirlkulasi akibat hipertensi

peningkatan - Mengidentifikasi faktor risiko gangguan - klien sudah rutin melakukan diit rendah
09.30
tekanan darah sirkulasi akibat hipertensi garam
ditandai R: klien mengatakan sudah mengerti - klien mengatakan pagi ini sudah melakukan
dengan mudah faktor risiko gangguan sirkulasi akibat
senam hipertensi
lelah dan hipertensi
10.20 O:
tekanan darah - Mengajarkan program diit rendah garam
- Klien sudah sering melakukan diit rendah
177/115 untuk memperbaiki sirkulasi
garam
mmHg R: klien mengatakn sudah rutin melakukan
- Tekanan darah : 130/80mmHg
10.35
diit rendah garam
A: Perfusi perifer teratasi
- Menganjurkan minum obat pengontrol
P: Hentikan Intervensi
tekanan darah secara teratur

R: klien mengkonsumsi obat amlodipine

10.45 10mg 1x/hari

- Menganjurkan melakukan latihan fisik

secara rutin
 R: klien mengatakanpagi ini sudah

10.55 mekakukan senam hipertensi

- Mengukur tekanan darah

- R: Tekanan darah klien : 130/80 mmHg

2. Ansietas b.d 11.00 - Mengidentifikasi kondisi, waktu atau S :

kurang stresor yang mempengaruhi perubahan - Klien mengatakan sudah tidak mengalami

terpaparnya tingkat ansietas camas

informasi R: klien mengatakan sudah tidak - Klien mengatakan sudah melakukan terapi

mengalami cemas otot progresif

11.30 - Memonitor tanda-tanda ansietas secara O:

verbal dan non verbal - Klien tamapk senang setelah melakukan

R: klien mengatakan sudah tidak terapi otot progresif

merasakan cemas dan emiso yang tidak A: Ansietas teratasi

11.45 stabil P: Hentikan Intervensi

- Memberikan terapi relaksasi ototprogresif

- R: klien mengatakan sudah melakukan

terapi relakasasi ototprogresif

3 Resiko jatuh 13.00 - Menyarankan klien untuk memaikai
S:
b.d lingkungan kacamata
- klien sudah memakai kecamata
tidak aman R: klien sudah memaikai kecamata
- klien mengatakan pagi ini sudah melakukan
(misal: licin, 13.20 - Menganjurkan menggunakan alas kaki
senam osteoporosis
gelap, dan yang tidak licin
O:
lingkungan R: klien mengatakan sudah kebiasaan
- Klien nampak sering menggunakan alas kaki
asing) memakai alas kaki
A: resiko jatuh teratasi
13.30 - Memodifikasi lingkungan untuk
P: Hentikan Intervensi
meminimalkan bahaya dari resiko

R: klien mengatkan sudah membereskan

barang-barang yang berbahaya

13.45 - Mengajarkan individu dan keluarga

mengenai resiko tinggi bahaya lingkungan

sekitar

R: klien mengatakan kamar mandi klien

sudah bersih dan tidak licin

 13.55 - Memebrikan terapi non farmakologi: terapi
osteoporosis
R: klien pagi ini sudah melakukan senam
osteoporosis
4 Pemeliharaan 14.00 - Mengidentifikasi faktor yang dapat S:

kesehatan meningkatkan dan menurunkan motivasi - klien mengatakan sudah mulai mengerti

tidak efektif perilaku hidup sehat informasi mengenai hipertensi

b.d ketidak R: klien mengatakan sudah menegrti cara - klien mengatakan sudah mengetahui dan

mampuan menurunkan motivasi perilaku hidup sehat menurunkan motivasi perilaku hidup sehat

mengatasi 15.00 - Menjelaskan faktor-faktor yang dapat O: - Klien tamapk mengerti setelah dilakukan penkes

masalah mempengaruhi kesehatan A: Pemeliharaan kesehatan teratasi

ditandai R: Klien sudah mengerti faktor yang dapat P: Hentikan Intervensi

dengan mempengaruhi kesehatan

kurangnya 15.20 - Mengidentifikasi perilaku uapaya

menunjukkan kesehatan yang dapat ditingkatkan

pemaha man R:klien mengatakan sudah bisa

tentang meningkatkan upaya kesehatan

perilaku 15.55 - Memberikan informasi berupa alur atau

kesehatan gambaran untuk memudahkan klien

mendapatkan informasi mengenai

hipertensi dengan siangkat dan jelas

R: klien mengatakan sudah mulai mengerti

informasi mengenai hipertensi