SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FORMAT EVALUASI PENGAMBILAN DARAH VENA

NAMA KELOMPOK :………………………….
NIM : ........................................
TINGKAT/SEMESTER :………………………….

DI LAKUKAN
NO VARIABEL YANG DI LAKUKAN
0 1 2
A. Tahap Persiapan:
1. Mengumpulkan data pasien dan membaca rekam medik pasien (cek
instruksi dokter)
2. Pastikan sebelumnya sudah kontrak waktu dengan klien
3. Pastikan sudah menyiapkan formulir laboratorium sesuai advis dokter
Persiapan alat:
4. Bantal pengalas :1
5. Kapas alkohol/alkohol swab :1
6. Torniquet :1
7. Syring/Spuit (ukuran disesuaikan kebutuhan) : 1
8. Vacutainer/tabung darah (sesuai kebutuhan) : 1
9. Sarung tangan : 1 pasang
10. Formulir laboratorium :1
11. Etiket/label :1
12. Plester :1
SKORE
B. Tahap Pra Interaksi
13. Cuci tangan
14. Lakukan pendekatan klien dengan tenang dan ramah, usahakan klien
senyaman mungkin
15. Mengidentifikasi klien dengan benar sesuai dengan data di lembar
permintaan
16. Verifikasi keadaan klien, misal: puasa/konsumsi obat. (catat bila pasien
minum obat tertentu/tidak puasa)
17. Jelaskan prosedur kepada klien dengan bahasa yang jelas
18. Dekatkan peralatan yang disiapkan
19. Menggunakan sarung tangan
20. Melakukan cek ulang formulir dan label sampling yang telah
dipersiapkan
21. Memilih tempat pengambilan darah vena

Tahap Pelaksanaan Pengambilan darah Intravena:

22. Atur posisi pasien dgn posisi fowler/semi fowler/supine
23. Letakan bantal pengalas di atas meja-bawah sikut klien (bila posisi
duduk dikursi)
24. Bebaskan lengan pasien dari baju/kemeja
25. Letakan torniquet 5 cm diatas tempat tusukan, lalu kencangkan
26. Anjurkan pasien untuk mengepalkan telapak tangan, dan palpasi
 daerah vena yang akan di tusuk
27. Bersihkan kulit dengan cermat menggunakan kapas alkohol 70%
(swab), dan tunggu sampai kering
28. Gunakan ibu jari untuk menekan jaringan dan vena 5 cm di bawah
tempat tusukan supaya tidak bergerak dan supaya rasa nyeri berkurang.
29. Pegang jarum dalam posisi 45° sejajar dengan vena yang akan ditusuk,
lalu tusuk perlahan dan pasti
30. Lakukan aspirasi pengambilan darah vena sesuai yang dibutuhkan
31. Lepaskan torniquet
32. Tutup tempat tusukan dengan kapas alkohol 70% (swab) lalu
keluarkan jarum perlahan dari pembuluh vena dengan menekan sedikit
supaya tidak keluar darah/dengan cara menekuk siku dengan cara
fleksi
33. Setelah beberapa saat berikan plester
34. Posisikan kembali klien
35. Masukan darah dgn menusukan jarum ke vacutainer yang sudah
disediakan
36. Tutup jarum dan simpan ke tempat sampah medis spuit yang sudah
digunakan
37. Bereskan alat
38. Lepas sarung tangan
39. Cuci tangan
SKORE
C. Tahap Evaluasi
40. Evaluasi Respon klien
41. Berikan Reinforcement kepada klien
42. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
43. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik
SKORE
D. Tahap Dokumentasi
44. Waktu Pemasangan (Hari, tanggal, jam)
45. Tindakan yang dilakukan (pengambilan sampel darah)
46. Respon klien
47. Nama terang dan tanda tangan perawat
TOTAL SKORE (SKORE A+B+C+D)

Hasil Akhir = Total Skore X 100 Garut,................20...

47
Ket : Penilai,
0 : Tidak Melakukan
1 : Melakukan kurang/tidak sempurna
2 : Melakukan dengan sempurna
Catatan
Kriteria mampu ( Hasil Akhir 76 -100)
< 76 harus mengulang sampai dinyatakan lulus.