ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn.

S DENGAN
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI
PENDENGARAN KECAMATAN GISTING
KABUPATEN TANGGAMUS

NAMA : Bagus eko nurrochman

NIM : 2020207209182
KELAS : NERS KONVERSI
KELAS RSUD PRINGSEWU

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
2020
A. Identitas Klien
Nama : Tn.S
Umur : 47 th
Alamat : Pringsewu barat , Kec pringsewu
Pendidikan : SMa
Pekerjaan : Buruh
Suku/bahasa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Tgl Pengkajian : 28 November 2020

B. Faktor Presipitasi
Keluarga mengatakan klien merasa mendengar suara atau bisikan yang menyuruh klien
untuk marah - marah. Sering berbicara dan tertawa sendiri serta suka menyendiri dan selalu
ingin melempar barang – barang.

C. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?

√ Ya

Tidak
Klien mengatakan pernah belajar ilmu batin sewaktu klien merantau bekerja dan setelah
pulang dari merantau klien sering mendengar suara atau bisikan yang menyuruhnya
untuk marah - marah. Sebelumnya klien pernah dirawat di RSJ dan pengobatannya
berhasil. Saat ini klien masih mengkonsumsi obat yang diberikan dari RSJ. Klien juga
mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang mengalami sakit seperti klien.

D. Pemeriksaan fisik
1. Tanda vital
TD : 110/80 mmHg N : 78x/menit
 S : 36,8 °C RR : 22x/menit
2. Antropometri
BB : 57 kg TB : 165 cm

E. PSIKOSOSAL
1. Genogram
Keterangan

: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

: Tinggal serumah

: Klien

2. Konsep Diri
a. Citra Diri
Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya. Saat ditanya bagian tubuh yang
paling disukai adalah tangannya.
b. Identitas Diri
Klien dapat menyebutkan identitas dirinya (nama, jenis kelamin, agama, pekerjaan,
hobi). Klien mengatakan setiap harinya bekerja mengurus ternak. Klien suka dengan
statusnya sebagai seorang laki – laki.
c. Peran
Klien sebagai kepala keluarga dan mempunyai tanggung jawab terhadap keluarga.
Klien senang dengan pekerjaannya yaitu mengurus ternak.
d. Ideal Diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan tidak ingin lagi mendengar suara-suara
atau bisikan-bisikan.
 e. Harga Diri
Klien mengatakan merasa percaya diri dengan dirinya. Klien juga mengatakan dia
mampu bertanggung jawab terhadap keluarga sebagai kepala keluarga. Dan klien
mampu melakukan pekerjaan mengurus ternak dengan baik. Klien mengatakan tidak
ada gangguan dengan harga dirinya.

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang terdekat
Klien mengatakan sebelum sakit orang terdekatnya adalah kedua orang tua, istri dan
anaknya, namun setelah kedua orang tuanya meninggal klien hanya dekat dengan
istri dan anaknya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Sebelum sakit klien sering bergaul dengan tetangga sekitar rumahnya, namun saat
sakit klien tidak mau bergaul dengan tetangga alasannya karena malu dengan
kondisinya dan klien suka menyendiri.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan kehilangan kedua orang tua menjadikan tidak mau bergaul dengan
orang lain.

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan mematuhi nilai – nilai yang berlaku di masyarakat.
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan sebelum sakit rajin sholat 5 waktu dan sering mengikuti pengajian
di kampungnya, namun saat sakit klien jarang melakukan sholat 5 waktu.

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
√ Rapi
Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Penampilan dalam cara berpakaian rapi dan sesuai, postur tubuh sedang, rambut lurus
pendek, ekspresi wajah kadang serius saat bercerita, cara berjalan baik.

2. Pembicaraan
Cepat Apatis
Keras √ Lambat
Gagap Membisu
Inkoherensi Tidak mampu memulai pembicaraan
Klien dalam berbicara intonasinya kurang jelas dan pelan, dalam pembicaraan sesuai
atau nyambung dengan pertanyaan, klien terkadang terdiam ditengah pembicaraan
seperti mendengar sesuatu.

3. Aktivitas Motorik
Lesu TIK
Tegang Grimasen
Gelisah √ Tremor
Agitasi Kompulsif
Klien mau melakukan aktivitas sehari - hari secara mandiri, saat berinteraksi tampak
klien mengerak-gerakkan tanganya, tangannya tampak seperti mengepal.
Masalah Keperawatan : Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

4. Alam Perasaan
√ Sedih
Ketakutan
Putus asa
Khawatir
Gembira berlebihan
 Klien mengatakan masih mendengar suara - suara bisikan yang menggangunya, klien
mengatakan terkadang merasa sedih dengan keaadaannya sekarang, yang tidak bisa
berkumpul dengan tetangga seperti dahulu.
5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Saat di wawancarai kadang klien menunjukan ekspresi mendengar sesuatu, respon
emosional klien sudah stabil, klien tenang saat dilakukan interaksi.

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Defensif
Kontak mata kurang Mudah tersinggung
Tidak kooperatif Curiga
Klien mampu menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan sesuai/baik, kontak
mata sedikit kurang, klien cenderung menatap kedepan padahal perawat ada di
sampingnya, pembicaraan klien keheranan saat ditanyai, kadang klien terdiam sebentar
seperti mendengar sesuatu.

7. Persepsi
Halusinasi/ilusi
√ Pendengaran

Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Klien mengatakan sering mendengar suara – suara saat sendiri, isi suara tersebut yaitu
menyuruh klien untuk marah - marah, suara tersebut kadang muncul kadang tidak, suara
itu muncul lamanya biasa 5 detik, respon klien untuk mengontrol halusinasinya tersebut
hanya dengan cara bicara sendiri.
 8. Proses Pikir
Sircumstansial Flight of idea
Tangensial Blocking
Kehilangan asosiasi Pengulangan pembicaraan persevarasi

Perkataan klien dapat dimengerti dengan baik oleh perawat, selama interaksi
berangsung dapat diketaui bahwa pembicaraan sudah terarah.

9. Isi Pikir
Obsesi Dipersonalisasi
Phobia Ide yang terkait
Hipokondria Pikiran magis
Waham :
Agama Nihilistik
Somatik Sisip pikir
Kebesaran Siap pikir
Curiga Kontrol pikir
Klien mengatakan tidak ada yang mengendalikan pikiranya. Klien tidak mampunyai
pikiran yang aneh-aneh kalaupun sering mendengar suara atau bisikan palsu.

10. Tingkat Kesadaran

Bingung
Fobia
Hipokondria
Disorientasi :
Waktu
Tempat
Orang
 Klien menyadari bahwa dirinya saat ini sakit dan sedang melakukan pengobatan di
rumah, klien mengingat nama istri dan anaknya, orientasi waktu dan tempat.

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Untuk memori segera menjawab dengan baik tidak ada gangguan ingatan dalam jangka
panjang dan pendek untuk saat ini.
- Jangka panjang : klien mengatakan lahir tahun 1985
- Jangka pendek : klien mengatakan yang selama ini merawat di rumah adalah
istrinya
- Jangka saat ini : klien masih ingat tadi pagi makan dengan nasi, sayur dan lauk

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Klien mampu berkonsentrasi dan mampu berhitung secara sederhana misalnya
berhitung dari 1 sampai 10.

13. Daya Titik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Klien mengatakan menyadari bahwa dirinya saat ini sakit dan ingin segera sembuh
dari penyakitnya.

G. POLA KEBIASAAN SEHARI - HARI

1. Makan dan Minum
 a. Makan
Klien makan 3x sehari dengan nasi, sayur dan lauk dan klien menyukai semua
makanan.

b. Minum
Klien minum kopi 1x sehari dipagi hari dan klien juga minum air putih.
2. BAB/BAK
Klien BAB 1 hari sekali, BAK 4-5 x/hari dan dapat dilakukan sendiri di toilet.
3. Mandi
Klien mengatakan sehari mandi 2x/hari dan dapat melakukan sendiri memakai sabun
tetapi tidak handukan serta gosok gigi 1x/hari.
4. Berpakaian/berhias
Klien mampu menggunakan baju sendiri, ganti pakaian sehari 2 kali.
5. Istirahat Tidur
Klien mengatakan tidak pernah tidur siang, tidur malam sekitar jam 21.00 WIB dan
kadang-kadang terbangun ditengah malam, serta gelisah karena sering mendengar suara
bisikan.
6. Penggunaan obat
Klien minum obat yang diberikan oleh perawat puskesmas yang diambil oleh keluarga di
puskesmas, klien selalu meminum obatnya sampai habis, klien mengatakan
mendapatkan obat berjumlah 3 macam.
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan ingin segera sembuh, klien mengatakan akan selalu meminum
obatnya walaupun suara-suara itu sudah hilang agar sembuh total.
8. Aktifitas dalam rumah
Klien mengatakan di rumah melakukan pekerjaan seperti mengurus ternak.
9. Aktifitas diluar rumah
Klien mengatakan tidak suka berkumpul dengan tetangga.

H. MEKANISME KOPING
Mekanisme koping saat ini klien yaitu maladaptif, klien menghindar dari orang lain.
I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
√ Masalah berhubungan dengan lingkungan, klien tidak mampu berinteraksi dengan
orang lain.
J. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Klien mengatakan ada masalah dengan lingkungan, klien tidak suka berbicara dengan orang
lain dan lebih suka di rumah.

K. ASPEK MEDIS
Diagnosa Medik : -
Terapi Medik : Chlorpromasin (CPZ) 3 x 1
Triheksipenidil (THP) 3 x 1
Haloperidol (HP) 3 x 1

L. DATA FOKUS
Data Subjektif :
- Klien mengatakan mendengar suara-suara yang mengganggu.
- Klien mengatakan suara-suara yang didengarnya menyuruhnya untuk marah-marah.
- Klien mengatakan suara itu muncul selama 5 detik.
- Klien mengatakan tidak perlu bergaul dengan orang lain.

Data Objektif :
- Klien bersikap seperti mendengar sesuatu.
- Klien tampak berbicara dan tertawa sendiri.
- Klien berhenti berbicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu.
- Klien lebih suka menyendiri.
- Klien tampak gelisah, tangan klien kadang tampak mengepal dan ingin memukul
sesuatu.
M. ANALISA DATA

No Data Masalah
1. DS: Gangguan persepsi sensori :
- Klien mengatakan mendengar halusinasi pendengaran
suara-suara yang mengganggu.
- Klien mengatakan suara-suara
yang didengarnya menyuruhnya
untuk marah-marah.
- Klien mengatakan suara itu
muncul selama 5 detik.

DO:
- Klien bersikap seperti mendengar
sesuatu.
- Klien tampak berbicara dan
tertawa sendiri.
- Klien berhenti berbicara ditengah
kalimat untuk mendengarkan
sesuatu.

2. DS: Isolasi sosial : menarik diri

-Klien mengatakan tidak perlu bergaul
dengan orang lain.
DO:
-Klien lebih suka menyendiri.

3. DS: Resiko menciderai diri, orang lain,

-Klien mengatakan suara-suara yang dan lingkungan sekitar
didengarnya menyuruhnya untuk
marah-marah.
DO:
-Klien tampak gelisah, tangan klien
kadang tampak mengepal dan ingin
 memukul sesuatu.

N. POHON MASALAH

Akibat Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan

Core (Masalah Utama)

Perubahan persepsi sensori : halusinasi

Penyebab

Isolasi sosial : menarik diri

O. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.
2. Isolasi sosial : menarik diri.
3. Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl Diagnosa Intervensi

Gg. persepsi sensori : halusinasi SP1 :
pendengaran - Mengidentifikasi halusinasi: isi, frekuensi, waktu
terjadi, situasi pencetus, perasaan, respon.
- Menjelaskan cara mengontrol halusinasi: hardik,
obat, bercakap-cakap, melakukan kegiatan.
- Melatih cara mengontrol halusinasi dg menghardik.
- Memasukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
menghardik.

SP2 :
- Mengevaluasi kegiatan menghardik.
- Melatih cara mengontrol halusinansi dengan obat
( jelaskan 6 benar: jenis, guna, dosis, frekuensi, cara,
kontinuitas minum obat).
- Memasukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
menghardik dan minum obat.

Isolasi sosial : menarik diri SP1 :

- Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial: siapa yang
serumah, siapa yang dekat, yang tidak dekat, dan
apa sebabnya.
- Menjelaskan keuntungan punya teman dan
bercakap-cakap.
- Menjelaskan kerugian tidak punya teman dan tidak
bercakap-cakap.
- Melatih cara berkenalan dengan pasien dan
perawat atau tamu.
- Memasukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
berkenalan.

SP2 :
- Mengevaluasi kegiatan berkenalan (beberapa
orang).
- Melatih cara berbicara saat melakukan kegiatan
harian (latih 2 kegiatan).
- Memasukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
berkenalan 2-3 orang pasien, perawat dan tamu,
berbicara saat melakukan kegiatan harian.
 Resiko menciderai diri, orang lain dan
lingkungan.
SP1 :
- Mengidentifikasi penyebab, tanda, & gejala, PK yg
dilakukan, akibat PK.
- Menjelaskan cara mengontrol PK: fisik, obat, verbal,
spiritual.
- Melatih cara mengontrol PK secara fisik: tarik nafas
dalam dan pukul kasur dan bantal.
- Memasukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
fisik.

SP2 :
- Mengevaluasi kegiatan latihan fisik.
- Melatih cara mengontrol PK dengan obat (jelaskan 6
benar: jenis, guna, dosis, frekuensi, cara, kontinuitas
minum obat).
- Memasukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
fisik dan minum obat.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn.Y
Umur : 35 th
Tanggal Implementasi Evaluasi
27/11/20 Data : S:
(SP I) DS - Klien mengatakan mendengar
- Klien mengatakan mendengar suara- suara-suara yang mengganggu.
suara yang mengganggu. - Klien mengatakan suara-suara
- Klien mengatakan suara-suara yang yang didengarnya
didengarnya menyuruhnya untuk marah- menyuruhnya untuk marah-
marah. marah.
- Klien mengatakan suara itu muncul - Klien mengatakan suara itu
selama 5 detik. muncul selama 5 detik.
DO - Klien mengatakan mau
- Klien bersikap seperti mendengar diajarkan mengontrol
sesuatu. halusinasinya dengan cara
- Klien tampak berbicara dan tertawa menghardik.
sendiri. - Klien mengatakan akan
- Klien berhenti berbicara ditengah melakukan latihan
kalimat untuk mendengarkan sesuatu. menghardik.
Dx. :
Gg. persepsi sensori : halusinasi O:
pendengaran. Klien tampak mempraktikan cara
mengontrol halusinasinya dengan
 Tindakan : menghardik.
- Identifikasi halusinasi: isi, frekuensi, A:
waktu terjadi, situasi pencetus, perasaan, Gg. persepsi sensori: halusinasi
respon. pendengaran.
- Jelaskan cara mengontrol halusinasi: P:
hardik, obat, bercakap-cakap, melakukan Menghardik setiap mendengar
kegiatan. suara palsu.
- Latih cara mengontrol halusinasi dg
menghardik.
- Masukkan pada jadual kegiatan untuk
latihan menghardik.
RTL :
- Mengevaluasi kegiatan menghardik.
- Melatih cara mengontrol halusinansi
dengan obat ( jelaskan 6 benar: jenis,
guna, dosis, frekuensi, cara, kontinuitas
minum obat).
- Memasukkan pada jadual kegiatan untuk
latihan menghardik dan minum obat.

Tanggal Implementasi Evaluasi

28/11/20 Data : S:
(SP 2) DS - Klien mengatakan akan
- Klien mengatakan mendengar suara- melakukan latihan
suara yang mengganggu. menghardik.
- Klien mengatakan suara-suara yang - Klien mengatakan akan minum
didengarnya menyuruhnya untuk marah- obat setiap hari.
marah.
- Klien mengatakan suara itu muncul O:
selama 5 detik. - Klien tampak mempraktikan
DO cara mengontrol halusinasinya
- Klien bersikap seperti mendengar dengan menghardik.
sesuatu. - Klien minum obat setiap hari.
- Klien tampak berbicara dan tertawa
A:
sendiri.
Gg. persepsi sensori: halusinasi
- Klien berhenti berbicara ditengah
pendengaran.
kalimat untuk mendengarkan sesuatu.
Dx. : P:
Gg. persepsi sensori : halusinasi Mengahardik setiap mendengar
 pendengaran. suara palsu dan minum obat setiap
Tindakan : hari.
- Evaluasi kegiatan menghardik.
- Latih cara mengontrol halusinansi dengan
obat ( jelaskan 6 benar: jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara, kontinuitas minum obat).
- Masukkan pada jadual kegiatan untuk
latihan menghardik dan minum obat.
RTL :
- Mengevaluasi kegiatan latihan
menghardik dan obat.
- Melatih cara mengontrol halusinansi
dengan bercakap-cakap saat terjadi
halusinasi.
- Memasukkan pada jadual kegiatan untuk
latihan menghardik, minum obat dan
bercakap-cakap.