FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama Mahasiswa : Hikmah Pujiarti

Tempat Praktek : Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang
Tanggal Praktek : 13 okrober 2020
Pengkajian Dilakukan Tanggal 16 oktober 2020 jam 10.00 WIB

1. Identitas Klien
Nama :Ny. I No RM : 1234567
Usia : 50 Tahun Tgl Masuk :14 oktober 2020
JenisKelamin : perempuan Dx : Gangguanpolatidur
Alamat :jln.pancausaha
No Telepon :08xxxx
Status :Kawin
Agama :islam
Suku bangsa : Indonesia
Pekerjaan :iburumahtangga

2. RiwayatKesehatan
a. Keluhan Utama (saat masuk RS)
Klien mengeluh susah tidur sejak 3 bulan terakhir

b. Keluhan utama (saat pengkajian)

klien mengeluh sulit memulai tidur walaupun sudah memejamkan mata, sering
terbangun pada malam hari, klien merasa tidak puas dan tidak enak badan ketika
bangun tidur, merasa kurang tenaga, mudah lelah dan tidak pulih walaupun sudah
beristirahat, Pasien mengeluh aktivitasnya dirumah tidak dapat dilakukan dengan
baik karena cepat lelah, merasa bersalah karena tidak dapat menyiapkan kebutuhan
anak-anaknya terutama di pagi hari.

c. RiwayatKesehatanSaatIni
Klien mengeluh susah tidur sejak 3 bulan terakhir. Pasien memutuskan untuk berobat
ke rumah sakit muhammadiyah pada tanggal 14 oktober 2020. Klien diterima di
rumah sakit muhammadiyah palembang pada tanggak 14 oktober 2020.
 d. RiwayatKesehatanTerdahulu
1. Penyakit yang pernahdialami:
a. Kecelakaan :tidakpernah
b. Operasi (jenisdanwaktu):tidakpernah
c. Penyakit (kronisdanakut) :tidakada
d. Terakhirmasuk RS :tidak

2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb)

tidakada

3. Imunisasi (tambahan; flu, pneumonia, tetanus, dll)

Lengkap.

4. Kebisasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
a. Merokok : tidak tidak tidak
b. Kopi : tidak tidak tidak
c. Alkohol : Tidak Tidak tidak

5. Obat-obatan yang digunakan

Jenis Lamanya Dosis
Tidak ada

3. RiwayatKeluarga
Klienmengatakandikeluarganyatidakada yang menderitapenyakit yang
samadantidakadapenyakitketurunan

4. CatatanPenangananKasus (Dimulaisaatpasien di rawat di

ruangrawatsampaipengambilankasuskelolaan)
Klien datang kerumah sakit muhammadiyah palembang pada tanggal 14 oktober 2020
dengan keluhan sulit tidur sudah 3 bulan terakhir sejak suaminya meninggal dunia.

5. PengkajianKeperawatan (12 Domain NANDA)

Intruksi: Beri tanda cek () pada istilah yang tepat/ sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila
perlu.

1. PeningkatanKesehatan
Pengetahuantentangpenyakit/perawatan:
Pasien mengatakan berobat kerumah sakit agar penyakitnya cepat sembuh

Masalahkeperawatan:

Tidakadamasalah keperawatan
2. Nutrisi
a. Mulut
Trismus ( ), Halitosis ( )
Bibir: lembab( ), pucat( ),sianosis( ),labio/palatoskizis( ), stomatitis( )
Gusi: ( ), plak putih( ), lesi( )
Gigi: Normal( ), Ompong( ), Caries( ), Jumlah gigi:...................
Lidah: bersih ( ), kotor/ putih ( ), jamur ( )
b. Leher
Kaku Kuduk ( ) Simetris( ), Benjolan ( ) Tonsil ( )
Kelenjar Tiroid : normal ( ), pembesaran ( )
Tenggorok : kesulitan menelan ( ),

Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

BB sebelum sakit: kg BB sakit: kg
Program Diit RS :
Makanan yang disukai:..........................
Selera makan:...........................
Alat makan yang digunakan:........................
Pola makan( x/ hari):. 3 kali sehari
Porsi makan yang dihabiskan:............................
Pola Minum 8 gelas/hari) jenis air minum air putih, teh ,susu
Intake Makanan :
Intake Cairan :
c. Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris( ), tidak simetris( ), kembung( ), asites( ),
Palpasi : massa ( ), nyeri ( )
Kuadran I :
Kuadran II :
Kuadran III :
Kuadran IV :
Auskultasi : bising usus........................x/mnt
Perkusi : Timpani ( ), redup ( )
BAB : warna........................................Frekuensi................................x/hari
 Konsisitensi:.................................... lendir ( ), darah ( ), ampas ( )
Konstipasi ( )
Data Tambahan :
Tidak ada

Masalahkeperawatan:
Tidak ada

3. Eliminasi dan Pertukaran

a. BAK: normal
b. Warna: kuning
c. Konsistensi: cair
d. Frekuensi: 4 x/ hari
e. Urine Output :
f. Penggunaan Kateter: tidak
g. Vesika Urinaria: Membesar tidak Nyeri tekan tidak
h. Gangguan; Anuaria ( ), Oliguria ( ), Retensi Uria ( ), nokturia ( ),
Inkontinensia Urin ( ), Poliuria ( ), Dysuria ( )

Jalan nafas: Sputum ( ), warna sputum ( )

konsisitensi:........................................
Batuk ( ) frekuensi:..............................
Dada
Bentuk: Simetris ( ), Barrel chest/dada tong( ), pigeon chest/dada burung ( )
benjolan ( ), dll………………..
Paru-paru:
Inspeksi: RR………x/ min,
Palpasi: Normal (  ), ekspansi pernafasan( ), taktil fremitus( )
Perkusi: Normal/ Sonor( ), redup/pekak( ), hiper sonor( )
Auskultasi: irama( ), teratur(  ),
Suara nafas: vesicular( ), bronkial( ), Amforik ( ), Cog Wheel Breath Sound (
) metamorphosing breath sound ( )
Suara Tambahan: Ronki ( ), pleural friction( )
Data Tambahan:
Tidakada

Masalahkeperawatan:
 Tidakada

4. Aktivitas/Istirahat
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat
tidur,dll): klien mengalami kesulitan dalam tidur
Kebiasaan Tidur siang:kadang kadang
Skala Aktivitas:
Kemampuanperawatandiri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempattidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain danalat, 4:
tergantung total
Persendian:
Nyeri Sendi ( ), pergerakan sendi:.......................
ROM ( Range Of Motion):

Kekuatan Otot :

Kelainan Otot:

Tonus/aktifitas
Aktif (  ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
Menagis keras ( ) lemah ( ) melengking ( ), Sulit menangis ( )

Ekstremitas
Amelia ( ), Sindaktili ( ), Polidaktili( )
Reflek Pat0logis :
Babinsky : + ( ), - ( )
Kernig : + ( ), - ( )
Brudzinsky : + ( ), - ( )
Reflek Fisiologis
Biceps : + ( ), - ( )
Triceps : + ( ), - ( )
 Patella : + ( ), - ( )
Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( ), normal( ) melebar( )
Palpasi: kardiomegali( )
Perkusi: redup( ), pekak( )
Auskultasi: HR...............x/mnt. Aritmia( ),Disritmia( ) , Murmur ( )

Mandi:...................x/mnt
Sikat gigi :........................................x/mnt
Ganti Pakaian :..................................x/mnt
Memotong kuku:...............................x/mnt

DATA TAMBAHAN :
Pasien mengeluh sulit tidur walaupun sudah memejamkan mata dan sering terbangun
dimalam hari , merasa tidak enak ketika bangub tidur

Masalahkeperawatan:
Insomnia dangangguanpolatidur

5. Persepsi/Kognitif
Kesan Umum
Tampak Sakit: ringan ( ),sedang( ),berat ( ), pucat ( ), sesak ( ), kejang( )
1. Kepala
a. Fontanel anterior Lunak( ), Tegas( ), Datar( ), Menonjol( ),
Cekung( )
b. Rambut: warna hitam mudah dicabut ( ), ketombe( ), kutu( )

2. Mata
Mata: jernih(  ), mengalir, kemerahan( ), sekret( )
Visus: 6/6( ), 6/300( ), 6/ tak terhingga( ),
Pupil: Isokor( ), anisokor( ), miosis( ), midriasis( ),
reaksi terhadap cahaya: kanan Positif( ), negatif( ),kiri negatif( ) positif( ),
alat bantu: kacamata( ), Softlens( )
Conjungtiva: merah jambu( ), anemis(  )
Sklera: Putih(  ), Ikterik( )

3. Bibir, Lidah
a. Bibir : normal (  ) sumbing ( )
 b. Sumbing langit-langit/palatum ( )
c. Lidah: bersih ( ), kotor/ putih ( ), jamur ( )

4. Telinga, Hidung, Tenggorok

a. Telinga: Normal (  )Abnormal ( ) Sekret( )
b. Hidung: Simetris (  )Asimetris ( ) Sekret ( ) Nafas cuping hidung (
)
c. Tenggorok: Tonsil( ), radang( )
Data Tambahan

Masalahkeperawatan:
Tidakada

6. PersepsiDiri
Perasaaan klien terhadap penyakit yang dideritanyasedih
Persepsi klien terhadap dirinya
Konsep diri
Tingkat kecemasan.
Citra Diri/Bodi image:
Data tambahan
Tidak ada

Masalahkeperawatan:
Tidakada masalah keperawatan

7. PeranHubungan
Budaya:
Suku: palembang
Agama yang di anut: islam
Bahasa yang digunakan : palembang
Masalah sosial yang penting:
Hubungan dengan orang tua:
Hubungan dengan saudara kandung: baik
Hubungan dengan lingkungan sekitarbaik

Data Tambahan
Tidak ada

Masalahkeperawatan:
 Tidak ada masalah keperawatan

8. Seksualitas Dan Reproduksi

Genitalia dan Anus
Laki-laki
Penis: normal/ada ( ), Abnormal…………………,
Scrotum dan testis: normal( ), hernia( ), hidrokel( )
Anus ; normal/ada (  ), atresia ani( )
Perempuan
Vagina: sekret( ), warna( )
Anus: normal/ada (  ), atresia ani( )
Riwayat kehamilan dan kelahiran :

Data Tambahan
Tidak ada

Masalahkeperawatan:
Tidak ada

9. Toleransi/Koping Stress
GCS :.......
E:........................................................................................
V: .......................................................................................
M:.......................................................................................
Data Tambahan:
Tidakada

Masalahkeperawatan:
Tidakada

10. PrinsipHidup
Budaya :
 Budaya yang diikutipasiendenganaktifitasnya
 Masalahterkaitbudaya
Spritual / Religius :
 Aktifitasibadahdankegiatankeagamaan yang
biasadilakukansehari-hari
 Aktifitasibadahdankegiatankeagamaan yang
sekarangtidakdapatdilaksanakan
 Perasaanpasienakibattidakdapatmelaksanakanhalterseb
ut
  Upayapasienmengaasiperasaantersebut
 Keyakinanpasiententangperistiwa/masalahkesehatan
yang sekarangsedangdialami
Psikologis :
 Perasaanpasiensetelahmengalamimasalahini
 Cara mengatasiperasaantersebut
 Rencanapasiensetelahmasalahnyaterselesaikan
 Jikarencanainitidakdapatdilaksanakan
 Pengetahuanpasiententangmasalah/penyakit yang ada
Sosial :
 Aktifitas/peranpasien di masyarakat
 Masalahsocial
Data Tambahan
Tidakada

Masalahkeperawatan:
Tidakada

11. Keselamatan/Perlindungan
Tingkat Kesadaran : Composmentis ( ), Apatis ( ), Somnolen ( ), Sopor
( ),Soporocoma ( ) Coma ( )
TTV : Suhu.............O C, Nadi........x/min, TD...............mmHg, RR..........x/min
Warna kulit :
Sianosis ( ), I kterus ( ), eritematosus rash ( ), discoid lupus ( ), oedema
( ),Bula ( ), Ganggren ( ), nekrotik jaringan ( ), Hiperpigmentasi ( )
Echimosis ( ), Petekie ( )
Turgor Kulit: elastis ( ), tidak elastis ( )
Data Tambahan
Tidakada

Masalahkeperawatan:
Tidakada

12. Kenyamanan
 Provaiking :-
Quality :-
RegiSo :-
Scala :-
Time :-
Data Tambahan:
Tidakada

Masalahkeperawatan:
Tidakada masalah keperawatan

Terapi
Tanggal Terapi :
Cara Golongan Kontra
No Nama Terapi Dosis Indikasi
Pemberian Obat Indikasi

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium ( Tanggal Pemeriksaan )
USG ( Tanggal Pemeriksaan )
EKG ( Tanggal Pemeriksaan )
Rontsen ( Tanggal Pemeriksaan )
EEG ( Tanggal Pemeriksaan )
Dll.....

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Insomnia
2. Gangguanpolatidur
PRIORITAS
MASALAH KEPERAWATAN
1. Insomnia
2. GangguanPolaTidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PES)

1. Insomnia berhubungandenganfaktorlingkungan
2. Gangguanpolatidurberhubungandenganpolatidurtidakmenyehatkan

N DATA/PROBLEM ETIOLOGI MASALAH

O. KEPERAWA
TAN
1. DS : Stress/ Insomnia
emosional
Pasienmengatakanaktivitasnyadirumahtidakdapatdilakukande
nganbaikkarenacepatlelah, Kecemasan
merasabersalahkarenatidakdapatmenyiapkankebutuhananak-
Tegang/frust
anaknyaterutama di pagihari, asi
kliensulitmemulaitidurwalaupunsudahmemejamkanmata,
Seringterban
seringterbangunpadamalamhari, gun
klienmerasatidakpuasdantidakenakbadanketikabanguntidur,
GangguanTid
merasakurangtenaga, ur
mudahlelahdantidakpulihwalaupunsudahberistirahat.
akibatfaktor
DO : klienterlihatlesu, Umur 50 tahun
internal

INSOMNIA
2. DS : GangguanPol
Stress/
Pasienmengatakanaktivitasnyadirumahtidakdapatdilakukande aTidur
emosional
nganbaikkarenacepatlelah,
Kecemasan
merasabersalahkarenatidakdapatmenyiapkankebutuhananak-
anaknyaterutama di pagihari, Tegang/frust
asi
kliensulitmemulaitidurwalaupunsudahmemejamkanmata,
seringterbangunpadamalamhari, Seringterban
gun
klienmerasatidakpuasdantidakenakbadanketikabanguntidur,
 merasakurangtenaga, GangguanTid
ur
mudahlelahdantidakpulihwalaupunsudahberistirahat.
DO : klienterlihatlesu, Umur 50 tahun akibat factor
eksternal

GangguanPol
aTidur

N Diagnosa Tujuan&KriteriaHasil (NOC) Intervensi (NIC)

o
.

1 Insomnia Label : Tidur Label :

. berhubungandenganfaktorlingk
ungan
Setelahdilakukanasuhanke ManajemenLingkungann; Kenyamanan
perawatanselama... 1 x 24
1. Tentukantujuanpasiendankeluargad
jam
alammengelolahlingkungandankeny
masalahkliendapatteratasid
engankriteriahasil : amanan
2. Mudahkantransisipasiendankeluarg
skala indicator
 No Skala adenganadanyasambutanhangat di
lingkunganbaru.
1. jam tidur 3. Pertimbanganpenetapanpasiendika
mardenganbeberapatempattidur.
2. jam tidur yang
observasi 4. Hindarigangguan yang
tidakdanberikanistirahat.
polatidur 5. Cipatalkanlingkungan yang
tenangdanmendukung
4. kualitastidur

5. efisiensitidur

Skala :
1 : sangatterganngu

2 : banyakterganngu

3 : cukupterganggu

4 : sedikittergangu

5 : tidakterganggu

2 GangguanPolaTidurberhubunga Label : Tidur Label : PeningkatanTidur

. ndenganpolatidurtidakmenyeha
tkan
Setelahdilakukanasuhanke
1. tentukanpolatidur / aktivitaspasien
perawatanselama 1 x 24
jam 2.perkirakan tidur /siklusbangunpasien
masalahteratasidengankrit di dalamperawatanperencanaan
eriahasil:
No Skala 3. jelaskanpentingnyatidur yang cukup

1. Kesulitanmemulaitidur 4. tentukanefekdariobat yang

dikonsumsipasiendanjumlah jam tidur
2. tidur yang terputus
5. monitor/
Tidur yang tidaktepat catatpolatidurpasiendancatatkondisifisik
.
4. Mimpiburuk

5. Buang air kecil di

malamhari

Skala :
1 : berat
2 : cukupperat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidakada
 IMPLEMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN
N Diagnosa Tgl/ Implementasi Tgl/ Evaluasi
O jam jam
.
1. Insomnia 15- 1. Tentukantujuanpasiendankeluargadala S
berhubungandenganfaktorlingkung 10- mmengelolahlingkungandankenyamana :Pasienmengatakanaktivitasnyadirumahtidakda
n
an 202 patdilakukandenganbaikkarenacepatlelah,
2. Mudahkantransisipasiendankeluargaden
0. ganadanyasambutanhangat di merasabersalahkarenatidakdapatmenyiapkank
lingkunganbaru. ebutuhananak-anaknyaterutama di pagihari,
3. Pertimbanganpenetapanpasiendikamard
20. kliensulitmemulaitidurwalaupunsudahmemeja
enganbeberapatempattidur.
00 4. Hindarigangguan yang mkanmata, seringterbangunpadamalamhari,
WI tidakdanberikanistirahat. klienmerasatidakpuasdantidakenakbadanketik
B 5. Ciptakanlingkungan yang abanguntidur, merasakurangtenaga,
tenangdanmendukung mudahlelahdantidakpulihwalaupunsudahberis
tirahat.

O :klienterlihatlesu, Umur 50 tahun

A :masalah teratasi pasien mengatakan bisa
tidur dengan nyaman dan nyenyak.
P : pasien diharapkan dapat mempertahankan
dan menjaga kualitas tidur yang baik.

2. GangguanPolaTidurberhubungande 15- 1. tentukanpolatidur / aktivitas S

nganpolatidurtidakmenyehatkan 10- :Pasienmengatakanaktivitasnyadirumahtidakda
pasien
202 patdilakukandenganbaikkarenacepatlelah,
2. perkirakantidur /siklusbangunpasien di
0. dalamperawatanperencanaan merasabersalahkarenatidakdapatmenyiapkank
3. jelaskanpentingnyatidur yang cukup
4. tentukanefekdariobat yang ebutuhananak-anaknyaterutama di pagihari,
20. dikonsumsipasiendanjumlah jam tidur kliensulitmemulaitidurwalaupunsudahmemeja
5. monitor/
00 catatpolatidurpasiendancatatkondisifisik mkanmata, seringterbangunpadamalamhari,
WI klienmerasatidakpuasdantidakenakbadanketik
B abanguntidur, merasakurangtenaga,
mudahlelahdantidakpulihwalaupunsudahberis
tirahat.
O :klienterlihatlesu, Umur 50 tahun
A :masalah teratasi sepenuhnya
P :hentikan intervensi