BAB III

TINJAUAN ASKEP

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

IKEST MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Tempat Praktek : Rumah Sakit X

Tanggal Praktek : 14 Oktober 2020
Pengkajian Dilakukan Tanggal. 15 Oktober 2020 jam.10:00WIB
1. Identitas Klien
Nama : Tn. B No RM : xxx xxx
Usia : 44 thn Tgl Masuk : 14 Oktober 2020
Jenis kelamin : laki-laki Tgl Pengkajian : 15 Oktober 2020
Sumber Informasi : Istri
Alamat : Jl. Gentayu Keluarga Terdekat : Istri Klien
No Telepon : 08123455xxxx Status : Menikah
Status : Menikah Alamat : JL.Gentayu
Agama : Islam No Telepon : 087783xxxx
Suku : Indonesia Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta Pekerjaan : IRT

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama (saat masuk RS)
Mengeluh sakit saat BAK

b. Keluhan utama (saat pengkajian)

Nyeri muncul dari pinggang sebelah kiri, nyeri dirasakan sejak 5 hari lalu saat BAK

c. Riwayat Kesehatan Saat Ini

P : nyeri BAK
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : pinggang sebelah kiri
 S : skala nyeri 6
T : nyeri saat BAK

d. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kecelakaan : Tidak Pernah
b. Operasi (jenis dan waktu) : Tidak Pernah
c. Penyakit (kronis dan akut) : Gagal Ginjal Kronik
d. Terakhir masuk RS : 3 bulan lalu

2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb)

Klien mengatakan tidak ada alergi obat-obatan, makanan, maupun plester

3. Kebisasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
a. Merokok : Tidak ada Tidak ada Tidak ada
b. Kopi : Tidak ada Tidak ada Tidak ada
c. Alkohol : Tidak ada Tidak ada Tidak ada
4. Obat-obatan yang digunakan
Jenis Lamanya Dosis
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada

3. Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit menulak, penyakit kronik, alergi pada keluarga

4. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai
pengambilan kasus kelolaan)
Tn. B datang kerumah sakit tanggal 16 oktober 2020 dengan keluhan sakit saat BAK,
klien mengatakan nyeri dirasakan 5 hari lalu saat buang air kecil, klien memiliki
penyakit GGK sejak 3 bulan lalu dan sudah menjalani hemodialisa 2 kali seminggu.

5. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)

Intruksi: Beri tanda cek () pada istilah yang tepat/ sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila
perlu.

1. Peningkatan Kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan:
 Pasien mengatakan tahu tentang penyakit yang ia derita dan rtin melakukan hemodialisa.
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

2. Nutrisi
a. Mulut
Normal (  )Trismus ( ), Halitosis ( )
Bibir: lembab( ), pucat(  ),sianosis( ),labio/palatoskizis( ), stomatitis( )
Gusi: ( ), plak putih( ), lesi( )
Gigi: Normal(  ), Ompong( ), Caries( ), Jumlah gigi:...................
Lidah: bersih ( ), kotor/ putih ( ), jamur ( )
b. Leher
Kaku Kuduk ( ) Simetris(  ), Benjolan ( ) Tonsil ( )
Kelenjar Tiroid : normal (  ), pembesaran ( )
Tenggorok : kesulitan menelan ( ),
dll..................................................................................................
Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

BB sebelum sakit: 60 kg BB sakit: 56 kg

Program Diit RS :
Makanan yang disukai: nasi goreng
Selera makan:. Normal
Alat makan yang digunakan: sendok dan piring
Pola makan( x/ hari): 3x/hari.
Porsi makan yang dihabiskan:. 1 porsi sedang
Pola Minum : 7 gelas/hari)
jenis air minum : air putih
Intake Makanan :-
Intake Cairan :-

c. Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris(  ), tidak simetris( ), kembung( ), asites( ),
 Palpasi : massa ( ), nyeri ( )
Kuadran I : -
Kuadran II : -
Kuadran III : -
Kuadran IV : -
Auskultasi : bising usus.10x/mnt
Perkusi : Timpani (  ), redup ( )
BAB : warna kuning kecoklatan .Frekuensi : 1.x/hari
Konsisitensi:. lembut dan padat lendir ( ), darah ( ), ampas ( )
Konstipasi ( )
Data Tambahan :
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

3. Eliminasi dan Pertukaran

a. BAK: -
b. Warna: merah pekat
c. Konsistensi: -
d. Frekuensi: 4-5 x/ hari
e. Urine Output : 100-200 cc/ hari
f. Penggunaan Kateter: Tidak menggunakan
g. Vesika Urinaria: Membesar : Tidak ada Nyeri tekan: Tidak ada
h. Gangguan; Anuaria ( ), Oliguria (  ), Retensi Uria ( ), nokturia ( ),
Inkontinensia Urin ( ), Poliuria ( ), Dysuria ( )
Jalan nafas: Sputum ( ), warna sputum ( ) konsisitensi:........................................
Batuk ( ) frekuensi:..............................
Dada
Bentuk: Simetris (  ), Barrel chest/dada tong( ), pigeon chest/dada burung ( )
benjolan ( ), dll………………..

Paru-paru:
Inspeksi: RR 22x/ min,
 Palpasi: Normal (  ), ekspansi pernafasan( ), taktil fremitus( )
Perkusi: Normal/ Sonor(  ), redup/pekak( ), hiper sonor( )
Auskultasi: irama( ), teratur( ),
Suara nafas: vesicular( ), bronkial( ), Amforik ( ), Cog Wheel Breath Sound ( )
metamorphosing breath sound ( )
Suara Tambahan: Ronki ( ), pleural friction( )

Data Tambahan:
Masalah keperawatan:
gg. eliminasi urin

Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat tidur,
dll):
Kebiasaan Tidur siang : 1jam/hari
Skala Aktivitas:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilitas di tempat tidur 

Berpindah 

Ambulasi/ROM  

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

Persendian:
Nyeri Sendi ( ), pergerakan sendi: normal
ROM ( Range Of Motion): bisa dilakukan mandiri
Kekuatan Otot : normal
Kelainan Otot: tidak ada
Tonus/aktifitas
Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
Menagis keras ( ) lemah ( ) melengking ( ), Sulit menangis ( )

Ekstremitas
Amelia ( ), Sindaktili ( ), Polidaktili( )
Reflek Patologis :
Babinsky : + ( - ), - ( - )
Kernig : + ( - ), - ( - )
Brudzinsky : + ( - ), - ( - )

Reflek Fisiologis

Biceps : + ( - ), - ( - )
Triceps : + ( - ), - ( - )
Patella : + ( - ), - ( - )

Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( ), normal( ) melebar( )
Palpasi: kardiomegali( )
Perkusi: redup( ), pekak( )
Auskultasi: HR 90.x/mnt. Aritmia( ),Disritmia( ) , Murmur ( )

Mandi:2 x/hari
Sikat gigi :.3.x/hari
Ganti Pakaian :2x/hari
Memotong kuku: 1x/minggu

DATA TAMBAHAN : tidak ada

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
 4. Persepsi/Kognitif
Kesan Umum
Tampak Sakit: ringan (),sedang( ),berat ( ), pucat ( ), sesak ( ), kejang( )
1. Kepala
a. Fontanel anterior Lunak( ), Tegas( ), Datar( ), Menonjol( ),
Cekung( )
b. Rambut: warna: hitam , mudah dicabut ( ), ketombe( ), kutu( )

2. Mata
Mata: jernih(  ), mengalir, kemerahan( ), sekret( )
Visus: 6/6( ), 6/300( ), 6/ tak terhingga( ),
Pupil: Isokor(  ), anisokor( ), miosis( ), midriasis( ),
reaksi terhadap cahaya: kanan Positif( ), negatif( ),kiri negatif( ) positif( ),
alat bantu: kacamata( ), Softlens( )
Conjungtiva: merah jambu( ), anemis( )
Sklera: Putih( ), Ikterik( )
3. Bibir, Lidah
a. Bibir : normal (  ) sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( )
c. Lidah: bersih ( ), kotor/ putih ( ), jamur ( )

4. Telinga, Hidung, Tenggorok

a. Telinga: Normal (  )Abnormal ( ) Sekret( )
b. Hidung: Simetris (  )Asimetris ( ) Sekret ( ) Nafas cuping hidung ( )
c. Tenggorok: Tonsil( ), radang( )
Data Tambahan
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

5. Persepsi Diri
Perasaaan klien terhadap penyakit yang dideritanya : klien mengatakn menerima
penyakit yang dialaminya
 Persepsi klien terhadap dirinya : klien mengatakan bahwa penyakitnya ini agak membaik
jika dia sering melakukan hemodialisa
Konsep diri : klien mengatakan akan baik-baik saja dan tetap bisa melakukan aktivitas
Tingkat kecemasan : klien tidak tampak cemas dengan yang dialaminya
Citra Diri/Bodi image: klien menerima dengan baik apa yang terjadi tengan dirinya
Data tambahan:
Tidak ada

Masalah keperawatan:
Tidak

6. Peran Hubungan
Budaya: Indonesia
Suku: -
Agama yang di anut: agaman yang di anut pasien agama islam sama seperti orang tua
dan saudaranya
Bahasa yang digunakan : bahasa yang biasa digunakan sehari-hari adalah bahasa daerah
(palembang)
Masalah sosial yang penting: klien aktif dalam kehidupan sosialnya
Hubungan dengan orang tua: hubungan dengan orang tua nya baik dan rukun
Hubungan dengan saudara kandung: hubungan klien dengan saudara kandungan
harmonis
Hubungan dengan lingkungan sekitar : sosialisasi klien dengan tetangganya baik
Data Tambahan: tidak ada
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

7. Seksualitas Dan Reproduksi

Genitalia dan Anus
Laki-laki
Penis: normal/ada (  ), Abnormal…………………,
Scrotum dan testis: normal( ), hernia( ), hidrokel( )
Anus ; normal/ada (  ), atresia ani( )
Perempuan
 Vagina: sekret( - ), warna( - )
Anus: normal/ada ( - ), atresia ani( - )
Riwayat kehamilan dan kelahiran :-

Data Tambahan: Tidak ada

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
8. Toleransi/Koping Stress
GCS : 15
E :4
V:5
M:6

Data Tambahan: Tidak ada

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatana

9. Prinsip Hidup
Budaya :
 Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya
 Masalah terkait budaya
Spritual / Religius :
 Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa
dilakukan sehari-hari
 Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang
tidak dapat dilaksanakan
 Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal
tersebut
 Upaya pasien mengaasi perasaan tersebut
 Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan
yang sekarang sedang dialami

Psikologis :
 Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini
 Cara mengatasi perasaan tersebut
 Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan
 Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan
  Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada
Sosial :
 Aktifitas/peran pasien di masyarakat
 Masalah social

Data Tambahan: Tidak ada

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

10. Keselamatan / Perlindungan

Tingkat Kesadaran : Composmentis (  ), Apatis ( ), Somnolen ( ), Sopor
( ),Soporocoma ( ) Coma ( )
TTV : Suhu.36,5O C, Nadi :90x/min, TD :140/90mmHg, RR : 22x/min

Warna kulit :
Sianosis ( - ), I kterus ( - ), eritematosus rash ( - ), discoid lupus ( - ), oedema ( - ),
Bula ( - ), Ganggren ( - ), nekrotik jaringan ( - ), Hiperpigmentasi ( - )
Echimosis ( - ), Petekie ( - )
Turgor Kulit: elastis ( ), tidak elastis ( )
Data Tambahan: Tidak ada
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

11. Kenyamanan
Problem : nyeri BAK
Quality : nyeri seperti ditusuk
Regio : si pinggang sebelah kiri
Scala : skala nyeri 6
Time : nyeri saat BAK
Data Tambahan: tidak ada
Masalah keperawatan:
gg. rasa nyaman (nyeri)

Terapi
Tanggal Terapi :
Nama Cara Golongan Kontra
No Dosis Indikasi
Terapi Pemberian Obat Indikasi
1. Cairan RL Gtt IV Kristaloid Untuk Tidak ada
20x/mnt pasien kontraindikasi
yang
kekurangan
cairan
( dehidrasi)
2 Furosemid 40 mg 1 Oral Deuretik Untuk Kram otot,
e x 1 tab mengatasi pusing,hipotensi,
edema dll.

Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium ( Tanggal Pemeriksaan

USG ( Tanggal Pemeriksaan )
EKG ( Tanggal Pemeriksaan
Rontsen ( Tanggal Pemeriksaan )
EEG ( Tanggal Pemeriksaan )
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS: Batu Ginjal yang Nyeri akut
Klien mengeluh sakit saat membengkak
BAK, nyeri muncul dari
pinggang sebelah kiri. Perubahan pola eliminasi
Nyeri sejak 5 hari yang lalu
saat BAK Retesnsi urine

DO: Meningkatnya tekanan

TTV klien intravesikula
TD :140/90mmHg.
Nyeri saat berkemih
Suhu : 36,5 oC, 
Gangguan rasa nyaman :
RR: 22x/menit.
Nyeri
Nadi  : 90x/menit.
BAK : 4-5x/hari, warna
urin merah pekat
DS: Pembesaran batu ginjal Gangguan Eliminasi urin
Klien mengeluh sakit saat
BAK Perubahan pola eliminasi

DO: Retesnsi urine

TTV klien
Obstruksi sebagian/total
TD :140/90mmHg.
Suhu : 36,5 oC,  Penyempitan ureter/uretra
RR: 22x/menit.
Urine yang keluar sedikit
Nadi  : 90x/menit.
Gangguan pola elimasi
BAK : 4-5x/hari, warna
urine
urin merah pekat
Penatalaksanaan Ggk

1. Terapi Konservatif
Tujuan dari terapi konservatif adalah mencegah memburuknya faal ginjal secara
progresif, meningkatkan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksin azotemia,
memperbaiki metabolisme secara optimal dan memelihara keseimbangan caiaran dan
elektrolit ( price & Sylvia, 2006).
a. Peranan Diet
Terapi diet rendah protein ( DRP ) menguntungkan untuk mencegah atau mengurangi
toksin azotemia, tetapi untuk jangka lama dapat merugikan terutama gangguan
keseimbangan negative nitrogen.
b. Kebutuhan Jumlah Kalori
Kebutuhan jumlah kalori ( sumber energy ) untuk GGK harus adekuat dengan tujuan
utama yaitu mempertahankan keseimbangan positive nitrogen, memelihara status
nutrisi dan memelihara status gizi.
c. Kebutuhan Cairan
Bila ureum serum >150 mg% kebutuhan cairan harus adekuat supaya jumlah diuresis
mencapai 2 liter/hari.
d. Kebutuhan Elektrolit dan Mineral
Kebutuhan jumlah mineral dan elektrolit bersifat individual tergantung dari EFG dan
penyakit ginjal dasar ( underlying renal desease).
2. Terapi Simptomatik
a. Asidosis Metabolik
Asidosis metabolic harus dikoreksi karena meningkatkan serum kalium
( Hiperklaemia ). Untuk mencegah dan mengobati asidosis metabolik dapat diberikan
suplemen alkali. Terapi alkali ( sodium, bicarbonat ) harus diberikan intravena bilah
pH < 7,35 atau serum bikarbonat < 20 mEq/l
b. Anemia
Transfusi darah misalnya Pakeo Red Cell ( PRC ) merupakan salah satu pilihan
terapi alternatif, murah dan efektif. Terapi pemberian transfusi darah harus hati-hati
karena dapat menyebabkan kematian secara mendadak
c. Keluhan Gastrointestinal
 Anorekisa,cegukan,mual dan muntah, merupakan keluhan yng sering di jumpia pada
GGK. Keluhan gastrointestinal ini merupakan keluhan utama ( Chief complaint) dari
GGK. Keluhan gastrointestinal yang lain adalah ulserasi mukosa mulai dari mulut
sampai anus tindakan yang harus dilakukan yaitu program terapi dialysis adekuat dan
obat-obatan simptomatik.
d. Kelainan Kulit
Tindakan yang diberikan harus tergantung dengan jenis keluhan kulit.
e. Kelainan Neuromuscular.
Beberapa terapi pilihan yang dapat dilakukan yaitu terapi hemodialysis regular yang
adekuat, medika mentosa atau operasi subtotal paratiroidektomi.
f. Hipertensi
Pemberian obatobatan anti hipertensi.
g. Kelainan system kardiovaskular
Tindakan yang diberikan tergantung dari kelainan kardiovaskular yang diderita
3. Terapi pengganti ginjal, dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium V, yaitu pada
LFG < 15 ml/m. terapi tersebut dapat berupa hemodialysis,dialysis peritoneal, dan
transplantasi ginjal ( Suwitra,2006).