LAMPIRAN II

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN

BUDIDAYA
NOMOR 215 /KEP-DJPB/2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENYALURAN BANTUAN
PEMERINTAH PREMI ASURANSI PERIKANAN BAGI
PEMBUDI DAYA IKAN KECIL TAHUN 2018

FORMULIR

NO. ISI LAMPIRAN

1. Formulir 1 surat pernyataan siap melaksanakan kegiatan

2. Formulir 2 pakta integritas

3. Formulir 3 Surat pernyataan komitmen kepala dinas

kabupaten/kota

4. Formulir 4 Formulir pendataan calon pembudi daya calon lokasi

asuransi perikanan bagi pembudidaya ikan kecil

5. Formulir 5 Daftar calon peserta asuransi perikanan bagi pembudi

daya ikan kecil

6. Formulir 6 Rekapitulasi daftar calon peserta asuransi perikanan

bagi pembudi daya ikan kecil

7. Formulir 7 Daftar peserta asuransi perikanan bagi pembudi daya

ikan kecil

8. Formulir 8 Berita acara serah terima (BAST) polis realisasi dan

copy kartu asuransi perikanan bagi pembudi daya ikan
kecil
NO. ISI LAMPIRAN

9. Formulir 9 Daftar nama tertanggung berdasarkan perkembangan

pelaksanaan bantuan premi APPIK

10. Formulir 10 Berita acara serah terima (BAST) copy polis realisasi
dan kartu asuransi perikanan bagi pembudi daya ikan
kecil

11. Formulir 11 Daftar nama tertanggung berdasarkan perkembangan

pelaksanaan bantuan premi APPIK

12. Formulir 12 Formulir pemberitahuan kerusakan

13. Formulir 13 Berita acara pemeriksaan kerusakan

DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA,

ttd.

SLAMET SOEBJAKTO
 Formulir-1
Formulir Surat Pernyataan Siap Melaksanakan Kegiatan

SURAT PERNYATAAN SIAP MELAKSANAKAN KEGIATAN

BANTUAN PREMI ASURANSI PERIKANAN BAGI PEMBUDI DAYA IKAN KECIL

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Pembudi Daya Ikan : .......................................................

Alamat : .......................................................

Dengan ini menyatakan siap dan bertanggung jawab sepenuhnya untuk

melaksanakan serta menyelesaikan kegiatan Bantuan Premi Asuransi
Perikanan Bagi Pembudi Daya Ikan Kecil Tahun Anggaran 2018 sesuai dengan
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016 tanggal 17 Nopember
2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor
168/PMK.05/2015 Tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan
Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga.

lokasi, tgl – bulan – 2018

Nama Pembudi Daya

Meterai Rp. 6.000

(…………………………..)
 Formulir -2

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................(diisi nama pembudi daya)
Alamat : ..............................(diisi alamat sesuai KTP)
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Bantuan Premi Asuransi Perikanan Bagi
Pembudi Daya Ikan Kecil Tahun 2018, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan bertanggungjawab atas pelaksanaan agar sesuai dengan peruntukan
dan tepat sasaran dengan berpedoman pada Petunjuk Teknis Bantuan
Premi Asuransi Perikanan Bagi Pembudi Daya Ikan Kecil Tahun 2018;
3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila
mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pelaksanaan Bantuan Premi
Asuransi Perikanan Bagi Pembudi Daya Ikan Kecil; serta
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritas ini,
saya bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.

................. ,............../....../2018
Kabupaten/Kota ...................

Meterai Rp. 6000

...................................
Nama Pembudi Daya
 Formulir-3

KOP DINAS

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

KEPALA DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN
KABUPATEN/KOTA.......................

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota............
Alamat : ........................................

Dalam rangka pelaksanaan Bantuan Premi Asuransi Perikanan Bagi Pembudi

Daya Ikan Kecil Tahun 2018, dengan ini kami berkomitmen:
1. Melakukan pembinaan dan pendampingan pelaksanaan program Bantuan
Premi Asuransi Perikanan Bagi Pembudi Daya Ikan Kecil;
2. Mengupayakan keberhasilan dan keberlanjutan program Bantuan Premi
Asuransi Perikanan Bagi Pembudi Daya Ikan Kecil;
3. Melaporkan hasil produksi pembudi daya ikan.
Demikian Surat Pernyataan Komitmen ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

................., .......................2018

Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan

Kabupaten/Kota......................

Materai 6000
Cap basah dan tanda tangan

.....................................
NIP..................................
 Formulir-4
FORMULIR PENDATAAN CALON PEMBUDI DAYA CALON LOKASI
ASURANSI PERIKANAN BAGI PEMBUDIDAYA IKAN KECIL

1. Nama Pemohon :

2. Alamat :

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

3. Nomor Hp :

4. Komoditas : Udang windu/vaname /polikultur (*)

5. Teknologi yang digunakan : Sederhana

6. Status lahan : Bersertipikat/tidak bersertipikat (*)

Luas lahan tersertipikasi : Hektar

7. Status penerapan CBIB : Bersertifikat/tidak bersertifikat (*)

Nomor Sertifikat CBIB :

Tahun Penerbitan :

8. Luas lahan total : Hektar

9. Luas lahan usaha operasional yang

akan diusulkan dalam program : Hektar
APPIK

10. Lokasi lahan (Titik Koordinat) :

11. Nomor rekening :

Nama Bank (lengkap dengan nama

:
kantor cabang dan/atau Unit)
(*) coret yang tidak perlu

Tanggal…., Bulan…., Tahun…….

(Nama Pemohon)
(*) sesuai dengan KTP
 Formulir-5

DAFTAR CALON PESERTA

ASURANSI PERIKANAN BAGI PEMBUDI DAYA IKAN KECIL

Daftar Calon Peserta APPIK pada periode Tahun 2018 dari Kabupaten/Kota ................ Provinsi..............

Data Pembudi Daya

Nama Alamat Komoditas Rekening Bank
No Pembudi (Udang Luas
Teknologi
Daya Windu/ lahan Nama Bank dan Nomor Hp
Desa Kecamatan budidaya Nama Nomor
Vaname/ (Ha) KC/KCP/Unit
Polikultur)

Tanggal……… ,Bulan.........., Tahun …………..

Dinas Kabupaten/Kota..................

(Nama/NIP)
 Formulir–6

REKAPITULASI DAFTAR CALON PESERTA

ASURANSI PERIKANAN BAGI PEMBUDI DAYA IKAN KECIL

Rekapitulasi Daftar Calon Peserta APPIK pada periode Tahun 2018 dari Provinsi.......................

Data Pembudi Daya

Alamat Komoditas Rekening Bank
Nama
(Udang Luas
No Pembudi Teknologi Nama Bank Nomor
Windu/ lahan
Daya Desa Kecamatan Kabupaten budidaya Nama Nomor dan Hp
Vaname/ (Ha)
KC/KCP/Unit
Polikultur

Tanggal……… ,Bulan.........., Tahun …………..

Dinas Provinsi..................

(Nama/NIP)
 Formulir-7

DAFTAR PESERTA
ASURANSI PERIKANAN BAGI PEMBUDI DAYA IKAN KECIL

Daftar Peserta APPIK pada periode Tahun 2018 Provinsi.......................

Data Pembudi Daya Tertanggung

Nama Alamat Komoditas Rekening Bank
No Pembudi (Udang Luas
Daya Teknologi Nomor
Windu/ lahan Nama Bank dan
Desa Kecamatan Kabupaten budidaya Nama Nomor Hp
Vaname/ (Ha) KC/KCP/Unit
Polikultur)

Tanggal……… ,Bulan.........., Tahun …………..

Direktur Produksi dan Usaha Budidaya,

(Nama/NIP)
 Formulir-8

KOP SURAT PENANGGUNG

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

POLIS REALISASI DAN COPY KARTU ASURANSI
PERIKANAN BAGI PEMBUDI DAYA IKAN KECIL

Pada hari ini……… tanggal ……… bulan ……… tahun Dua Ribu Tujuh Belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ........................................
Jabatan : ........................................
Alamat : ........................................
Yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.

2. Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : Direktur Produksi dan Usaha Budidaya, Direktorat Jenderal
Perikanan Budidaya, Kementerian Kelautan dan Perikanan.
Yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Polis
Realisasi dan copy Kartu Asuransi sejumlah ……… pembudi daya ikan dan
PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA pekerjaan tersebut dengan
benar dan lengkap. Secara rinci Daftar Nama Tertanggung berdasarkan
Perkembangan Pelaksanaan Bantuan Premi APPIK sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat ............, Tanggal ...., Bulan ...., Tahun ……

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

 Formulir-9

DAFTAR NAMA TERTANGGUNG BERDASARKAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN

BANTUAN PREMI APPIK

NOMOR KARTU ASURANSI

NO NAMA ALAMAT
PEMBUDI DAYA IKAN

Tempat ............, Tanggal ...., Bulan ...., Tahun ……

Penanggung,

(Nama Lengkap)
 Formulir-10

KOP SURAT PENANGGUNG

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

COPY POLIS REALISASI DAN KARTU ASURANSI
PERIKANAN BAGI PEMBUDI DAYA IKAN KECIL

Pada hari ini……… tanggal ……… bulan ……… tahun Dua Ribu Tujuh Belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ........................................
Jabatan : ........................................
Alamat : ........................................
Yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.

2. Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : Kepala Dinas Kabupaten/Kota ………...
Yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa copy
Polis Realisasi dan Kartu Asuransi sejumlah ……… pembudi daya ikan dan
PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA pekerjaan tersebut dengan
benar dan lengkap. Secara rinci Daftar Nama Tertanggung berdasarkan
Perkembangan Pelaksanaan Bantuan Premi APPIK sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat ............, Tanggal ...., Bulan ...., Tahun ……

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Formulir-11

DAFTAR NAMA TERTANGGUNG BERDASARKAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN

BANTUAN PREMI APPIK

NOMOR KARTU ASURANSI

NO NAMA ALAMAT
PEMBUDI DAYA IKAN

Tempat ............, Tanggal ...., Bulan ...., Tahun ……

Penanggung,

(Nama Lengkap)
 Formulir-12
FORMULIR PEMBERITAHUAN KERUSAKAN

Bersama ini saya memberitahukan bahwa telah terjadi serangan

penyakit/bencana alam yang menyebabkan kerusakan/kerugian terhadap
usaha budidaya udang yang saya asuransikan, dengan keterangan sebagai
berikut:

1. Nama Tertanggung :

2. Nomor Polis dan Sertifikat Polis :

3. Alamat :

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

4. Komoditas : Udang windu/vaname /polikultur (*)

5. Teknologi yang digunakan : Sederhana

6. Tanggal Tebar :

7. Tanggal Terjadinya
:
serangan penyakit /bencana alam

8. Luas lahan yang terkena

: Hektar
serangan/bencana

9. Jenis serangan penyakit / bencana

:
alam

10. Langkah dan tindakan yang telah

:
dilakukan

11. Keterangan lain (jika ada) :

Lampiran Dokumen Pengajuan Klaim

o Fotokopi Polis Asuransi/ Sertifikat Polis Asuransi
Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas saya buat
dengan sebenar-benarnya, dan saya menyatakan bahwa usaha budidaya
udang yang saya asuransikan telah terkena serangan penyakit / bencana alam
tanpa kesengajaan, perencanaan ataupun mufakat di pihak saya, yang atas
dasar tersebut saya mengajukan pemberitahuan kejadian kerusakan ini.
Untuk kesaksian tersebut saya menanda-tangani Laporan Pemberitahuan
Kerusakan ini, tanggal :
Tertanggung, Menyaksikan

1. Dinas Kab/Kota, 2. Tim Verifikasi dan

Loss Assessment,

(Nama Jelas) (Nama Jelas) (Nama Jelas)

 Formulir-13

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KERUSAKAN

Bersama ini saya memberitahukan bahwa telah terjadi pemeriksaan
kerusakan atas usaha budidaya udang yang saya asuransikan, dengan hasil
perhitungan dan keterangan sebagai berikut:

Nama Tertanggung:
Alamat Tertanggung:
Nomor Polis & Sertifikat Polis :
Tanggal kejadian kerusakan :
Penyebab kerusakan :
Persentase kerusakan pada sarana ......... %
pembudidayaan
Luas kerusakan pada lahan budidaya: ......... %
Jumlah luas kerusakan ………Hektar
Jumlah kerugian: % luas kerusakan x Rp…………………………..,-
Harga Pertanggungan (Rp)
Keterangan lain (jika ada):

LAMPIRAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM

o Fotokopi Polis Asuransi/Sertifikat Polis Asuransi
o Foto-foto Kerusakan
Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut diatas saya
buat dengan sebenar-benarnya, dan saya selanjutnya menyatakan
bahwa usaha budidaya udang yang saya asuransikan telah mengalami
kerusakan dengan jumlah kerugian sebagaimana tercantum pada
keterangan di atas. Selanjutnya saya menyatakan bahwa kerusakan
dan kerugian tersebut terjadi tanpa kesengajaan, perencanaan
ataupun mufakat di pihak saya.

Untuk kesaksian tersebut saya menanda-tangani Berita Acara

Pemeriksaan Kerusakan ini, tanggal:

Tertanggung, Menyaksikan

1. Dinas Kab/Kota, 2. Tim Verifikasi dan

Loss Assessment,

(Nama Jelas) (Nama Jelas) (Nama Jelas)