LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE HEMORAGIK

DISUSUN OLEH

NUR ASYIA
2019032064

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA NUSANTARA
PALU
2021
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak
pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi
antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya
kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat
istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah
di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).
Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis
stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah
tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami
hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan.
B. ANATOMI FISIOLOGI
Otak merupakan suatu alat yang sangat penting karena merupakan pusat
komputer dan semua alat tubuh, bagian dari syaraf sentral yang terletak didalam
rongga tengkorak yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat. Berat jaringan otak
manusia kira-kira merupakan 2% dari berat orang dewasa. Otak menerima 20% dan
seluruh curah jantung dan membutuhkan sekitar 20% dari pemakaian O2 tubuh.
Otak merupakan jaringan yang paling banyak memakai energy dalam seluruh tubuh
manusia dan membutuhkan O2 serta glukosa melalui aliran darah tetap konstan
karena jaringan otak sangat rapuh. Bila aliran darah ke otak terhenti selama 10 detik
saja dapat mengakibatkan kesadaran mungkin sudah akan hilang dan dalam
beberapa menit saja dapat menimbulkan kerusakan irreversibel yang kritis sebagai
pusat integritas dan koordinasi organ dan system efektor perifer tubuh dan
berfungsi sebagai penerima informasi mengeluarkan implus dan tingkah laku.
Bagian-bagian hemisfer otak. setiap hemisfer serebri dibagi dalam 4 lobus,
yaitu: lobus frontal, pariental, temporal dan oksipital, fungsi dari setiap lobus
 berbeda-beda. Lobus frontal terlihat dalam mental, emosi, dan fungsi fisik. Bagian
anterior mempunyai peran dalam control tingkah laku social, pendapat dan aktivitas
intelektual yang kompleks, bagian sentral dan posterior mengatur fungsi motorik.
Lobus parietal, menterjemahkan input sensorik sensasi yang dirasakan pada satu
sisi bagian tubuh yang lain diterjemahkna melalui lobus pariental bagian kontra
lateral. Sensasi somatic yang diterima dalah nyeri, temperature, sentuhan dan
tekanan, lobus pariental juga berperan dalam proses memory. Lobus oksipital
mengandung daerah veiseral primer dan daerah gabungan visual. Daerah visual
primer menerima informasi dan menafsirkan warna. Lobus temporalis berfungsi
dalam sensorik pendengaran, penciuman dan rasa.
C. ETIOLOGI
1. Trombosis adalah bekuan darah di dalam pembuluh darah otak Contohnya :
Arteriosklerosis.
2. Embolisme serebral adalah tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah atau
material lain (lemak, tumor) yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain.
3. Iskemia adalah penurunan aliran darah atau kekurangan suplai oksigen yang
menuju otak, Contohnya : karena konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai
darah ke otak.
4. Hemoragi Serebral adalah pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan
kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak, akibatnya adalah penghentian
suplai darah ke otak, Contohnya : Hipertensi.
5. Pecahnya pembuluh darah diotak karena kerapuhan pembuluh darah otak,
Contohnya : aneurisma
D. PATOFISIOLOGI
Stroke hemoragik di sebabkan oleh pembuluh darah pecah menyebabkan darah
mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan
komponen intra kranial yang tidak dapat di kompensasi tubuh akan menimbulkan
peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehinga
timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang
subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak atau
penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak
baik, sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.
 Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus
gangguan pembuluh darah otak. Perdarahan serebral dapat terjadi di luar duramater
(hemoragi ekstradural atau epidural), dibawah duramater, (hemoragi subdural),
diruang subarachnoid (hemoragi subarachnoid) atau di dalam substansi otak
(hemoragi intraserebral).
Hemoragi ekstradural (epidural) adalah kedaruratan bedah neuro yang
memerlukan perawatan segera. Ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan
robekan arteri dengan arteri meningea lain.
Hemoragi subdural (termasuk hemoragi subdural akut) pada dasarnya sama
dengan hemoragi epidural, kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan
vena robek. Karenanya, periode pembentukan hematoma lebih lama ( intervensi
jelas lebih lama) dan menyebabkan tekanan pada otak. Beberapa pasien mungkin
mengalami hemoragi subdural kronik tanpa menunjukkan tanda dan gejala.
Hemoragi subarachnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi,
tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisma pada area sirkulus wilisi
dan malformasi arteri-vena kongenital pada otak. Arteri di dalam otak dapat
menjadi tempat aneurisma.
Hemoragi intraserebral paling umum pada pasien dengan hipertensi dan
aterosklerosis serebral, karena perubahan degeneratif karena penyakit ini biasanya
menyebabkan ruptur pembuluh darah. pada orang yang lebih muda dari 40 tahun,
hemoragi intraserebral biasanya disebabkan oleh malformasi arteri-vena,
hemangioblastoma dan trauma, juga disebabkan oleh tipe patologi arteri tertentu,
adanya tumor otak dan penggunaan medikasi (antikoagulan oral, amfetamin dan
berbagai obat aditif).
Perdarahan biasanya arterial dan terjadi terutama sekitar basal ganglia. Biasanya
awitan tiba-tiba dengan sakit kepala berat. Bila hemoragi membesar, makin jelas
defisit neurologik yang terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran dan abnormalitas
pada tanda vital. Pasien dengan perdarahan luas dan hemoragi mengalami
penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital.
E. PATHWAY
F. MANIFESTASI KLINIS
1. Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah ( hepiparesis ) yang timbul
secara mendadak
2. Gangguan sensibilitas pada satu atau anggota badan
3. Penurunan kesadaran ( konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma )
4. Afasia ( kesulitan dalam bicara )
5. Ataksia
6. Gangguan penglihatan, diplopia
G. KOMPLIKASI
Peningkatan tekanan intracranial dan herniasai adalah komplikasi yang paling di
takutkan pada perdarahan intraserebral, perburukan ederma serebri sering
mengakibatkan deteonisasi pada 24 samai 48 jam pwertama. Perdarahan awal juga
berhubungan dengan deternisasi neurologis dalam 3 jam pertama. Pada pasien
dalam keadaan waspada, 25% akan mengalami penurunan kesadaran dalam 24 jam
pertama.
H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Angiografi : Arteriografi dilakukan untuk memperlihatkan penyebab dan letak
gangguan. Suatu kateter dimasukkan dengan tuntunan fluoroskopi dari arteria
femoralis di daerah inguinal menuju arterial, yang sesuai kemudian zat warna
disuntikkan.
2. CT-Scan : CT-scan dapat menunjukkan adanya hematoma, infark dan
perdarahan.
3. EEG (Elektro Encephalogram) : Dapat menunjukkan lokasi perdarahan,
gelombang delta lebih lambat di daerah yang mengalami gangguan.
I. PENATALAKSANAAN
1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak,
sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan
awal difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan
 memberikan O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol /
memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah.
2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan, pemberian dexamethason.
3. Pengobatan
a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada
fase akut
b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa
trombolitik / emobolik
c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
4. Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darahotak.
Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa
penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas.
Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan
kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.
J. PENCEGAHAN
1. Hindari merokok, kopi, dan alkohol
2. Usahakan untuk dapat mempertahankan berat badan ideal ( cegah kegemukan )
3. Batasi intake garam bagi penderita hipertensi
4. Konsumsi gizi yang seimbang dan berolahraga secara teratur
5. Melibatkan peran serta keluarga seoptimal mungkin
6. Hindari stress berlebihan
 BAB II
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Aktivitas dan istirahat
a. Data Subyektif :
1) Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralisis
2) Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
b. Data obyektif:
1) Perubahan tingkat kesadaran
2) Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) ,
kelemahan umum.
3) Gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
a. Data Subyektif :
1) Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung endokarditis bacterial ), polisitemia.
b. Data obyektif :
1) Hipertensi arterial
2) Disritmia, perubahan EKG
3) Pulsasi : kemungkinan bervariasi
4) Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
a. Data Subyektif :
1) Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
b. Data obyektif :
1) Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan
2) Kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi
a. Data Subyektif :
1) Inkontinensia, anuria
2) Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara
usus ( ileus paralitik )
5. Makan/ minum
a. Data Subyektif :
1) Nafsu makan hilang
2) Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
3) Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
4) Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah
b. Data obyektif :
1) Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
2) Obesitas ( faktor resiko )
6. Sensori neural
a. Data Subyektif :
1) Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
2) Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub
arachnoid.
3) Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti
lumpuh/mati
4) Penglihatan berkurang
5) Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan
pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
6) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
b. Data obyektif :
1) Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan
tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi
kognitif
2) Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis
stroke, genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon
dalam ( kontralateral )
 3) Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
4) Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan
ekspresif/ kesulitan berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata
komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
5) Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli
taktil
6) Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
7) Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi
ipsi lateral
7. Nyeri / kenyamanan
a. Data Subyektif :
1) Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
b. Data Obyektif :
1) Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Respirasi
a. Data Subyektif :
1) Perokok ( faktor resiko )
b. Data Obyektif
1) Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
2) Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur
3) Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
9. Keamanan
a. Data Obyektif :
1) Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
2) Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang
kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
3) Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah
dikenali
4) Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu
tubuh
5) Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,
berkurang kesadaran diri
 10. Interaksi sosial
a. Data Obyektif :
1) Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

11. Pengajaran / pembelajaran

a. Data Subjektif :
1) Riwayat hipertensi keluarga, stroke
2) Penggunaan kontrasepsi oral
12. Pertimbangan rencana pulang
a. Data subyektif
1) Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi
2) Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan
diri dan pekerjaan rumah.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan perdarahan
intraserebral oklusi otak, vasospasme, dan edema otak
2. kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
3. kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan neuromuskuler, penurunan kekuatan
dan ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot
5. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan
Keterbatasan kognitif, kesalahan interprestasi informasi, kurang mengingat
6. Resiko gangguan intregitas kulit yang berhubungan dengan tirah baring lama
7. Risiko ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan yang berhubungan
dengan kelemahan otot dalam mengunyah dan menelan.
8. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi
secret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, dan
perubahan tingkat kesadaran.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Intervensi Rasional

Tujuan dan Kriteria hasil

1. Gangguan perfusi jaringan otak Tujuan : 1) Tentukan faktor 1) Mempengaruhi penetapan

yang berhubungan Perfusi jaringan otak dapat penyebab penurunan intervensi
dengan perdarahan intraserebra tercapai secara maksimal perfusi serebral dan tanda kerusakan/kemunduran
l oklusi otak, vasospasme, dan peningkatan TIK tanda/gejala neurologi atau
edema otak Kriteria hasil : kegagalan memperbaiki setelah

 Tingkat kesadaran fase awalmemerlukan tindakan

pembedahan atau pasien
komposmentis
dipindahkan ke ruang ICU.
 Tidak ada tanda tanda penin
2) Menurunkan tekanan arteri dan
gkatan tekanan Intrakranial
meningkatkan drainase serta m
 Tanda vital stabil dalambatas 2) Tinggikan posisi kepala
eningkatkan sirkulasi/ perfusi
normal (BP: 90/60-140/90 tempat tidur 30 derajat
serebral. Untuk
mmHg, HR 60-100x/m ) mencegah peningkatan tekanan
 Tidak ada tanda deficit intrakranial
neurologis dan perburukan 3) Mengetahui kecenderungan
3) Monitor status neurologis
penurunan kesadaran
 (tingkat kesadaran, dan potensial peningkatan TIK
reflek patologis dan dan mengetahui luas serta
fisiologis, pupil) secara lokasi dan kerusakan SSP.
berkala dan bandingkan 4) Adanya penyumbatan pada
dengan nilai normal. arteri subklavikula
dapat dinyatakan dengan
4) Monitor tanda-tanda vital adanya perbedaan tekanan
darah pada kedua
lengan. Frekuensi dan irama
jantung. Kemungkinan adanya
bradikardi sebagai akibat
adanya kerusakan
otak. Ketidakteraturan pernapas
an memberikan gambaran
lokasi kerusakan serebral
5) Peningkatan suhu tubuh dapat
5) Pertahankan suhu tubuh
meningkatkan metabolisme tub
tetap normal
uh sehingga kebutuhan oksigen
tubuh meningkat. Hal ini dapat
memperburuk gangguan
 serebral.
6) Gangguan penglihatan yang
6) Catat perubahan dalam p
spesifik mencerminkan
englihatan, seperti adany
daerah otak yang terkena,
a kebutaan, penurunan
mengindikasikan keamanan
lapang pandang bila
yang harus mendapat perhatian
pasien telah sadar.
Dan mempengaruhi intervensi
yang akan
dilakukan. Pengkajian persepsi
ini penting dilakukan, karena
stroke dapat mengakibatkan
disfungsi persepsi visual dan
kehilangan sensori.
Homonimus hemianopsia
(kehilangan setengah lapang
pandang) sisi yang terkena
sama dengan sisi yang
mengalami paralysis.
2. Kerusakan mobilitas fisik Tujuan : 1) Kaji kemampuan klien 1) Mengidentifikasi kelemahan/k
berhubungan dengan Dapat melakukan dalam ekuatan dan dapat memberikan
kelemahan aktivitas secara minimum melakukan aktifitas informasi bagi pemulihan
2) Ubah posisi minimal 2) Menurunkan resiko terjadinya
Kriteria Hasil : setiap 2 jam (telentang, trauma/ iskemia jaringan

 Mempertahankan miring) 3) Meminimalkan atrofi otot, me

3) Mulailah melakukan lati ningkatkan sirkulasi,
posisi yang
han rentang gerak aktif membantu mencegah
optimal,
dan pasif pada kontraktur.
 Meningkatkan kekuatan dan
semua ekstremitas
fungsi bagian tubuh yang
4) Anjurkan pasien untuk 4) Dapat berespons dengan baik
terkena membantu pergerakan jika daerah yang sakit tidak
 Mendemonstrasikan perilaku dan latihan dengan menjadi lebih terganggu.
yang memungkinkan menggunakan 5) program khusus dapat
aktivitas. ekstremitas yang tidak dikembangkan
sakit. untuk menemukan kebutuhan
5) Konsultasikan dengan yang berarti/ menjaga
ahli fisioterapi secara kekurangan tersebut dalam
aktif, latihan resistif, dan keseimbangan, koordinasi, dan
ambulasi pasien. kekuatan.
3. Kerusakan komunikasi verbal Tujuan : 1) Kaji tingkat kemampuan 1) Perubahan dalam isi kognitif
berhubungan dengan kerusakan Dapat berkomunikasi klien dalam dan bicara merupakan
neuromuskuler. sesuai dengan keadaannya berkomunikasi indikator dari derajat
gangguan serebral
2) Minta klien untuk 2) Melakukan penilaian
Kriteria Hasil : mengikuti perintah terhadap adanya kerusakan

 Klien dapat sederhana sensorik

3) Tunjukkan objek dan 3) Melakukan penilaian
mengemukakan
minta pasien terhadap adanya kerusakan
bahasa isyarat dengan tepat
menyebutkan nama motorik
 Tidak Terjadi kesalapaham
benda tersebut 4) Bahasa isyarat dapat
an bahasa antara klien, pera
4) Ajarkan klien tekhnik be membantu untuk
wat dan keluarga rkomunikasi non verbal menyampaikan isi pesan
(bahasa isyarat) yang dimaksud
5) Konsultasikan dengan/ 5) Untuk mengidentifikasi
rujuk kepada ahli terapi kekurangan/ kebutuhan terapi
wicara
4. Defisit Perawatan diri Tujuan : 1) Kaji kemampuan klien 1) Jika klien tidak mampu
berhubungan dengan Kebutuhan perawatan diri dan keluarga dalam perawatan diri perawat dan
neuromuskuler, penurunan klien terpenuhi perawatan diri keluarga membantu dalam
kekuatan dan ketahanan, 2) Bantu klien dalam perawatan diri
kehilangan kontrol/ koordinasi Kriteria Hasil : personal hygiene 2) Klien terlihat bersih dan rapi
otot  Klien bersih 3) Rapikan klien jika klien dan memberi rasa nyaman
terlihat berantakan dan pada klien
 Klien dapat melakukan
ganti pakaian klien 3) Memberi kesan yang indah
kegiatan personal hygiene
setiap hari dan klien tetap terlihat rapi
secara minimal
4) Libatkan keluarga dalam 4) Dukungan keluarga sangat
melakukan personal dibutuhkan dalam program
hygiene peningkatan aktivitas klien
5) Konsultasikan dengan ah 5) Memberikan bantuan yang
li fisioterapi/ ahli terapi mantap untuk
okupasi mengembangkan rencana
terapi

1. d
.
5. Kurang pengetahuan tentang Tujuan : 1) Kaji tingkat pengetahuan 1) Untuk mengetahui tingkat pen
kondisi dan pengobatan klien mengerti dan keluarga klien getahuan klien
berhubungan dengan paham tentang penyakitnya 2) Berikan informasi 2) Untuk mendorong kepatuhan
keterbatasan kognitif, terhadap pencegahan, terhadap program teraupetik
kesalahan interprestasi Kriteria Hasil : faktor penyebab, serta dan meningkatkan
informasi, kurang mengingat Mampu berpartisipasi dalam pr perawatan pengetahuan keluarga klien
3) Beri kesempatan kepada 3) Memberi kesempatan kepada
oses belajar
klien dan keluarga untuk orang tua dalam perawatan
menanyakan hal- hal anaknya
yang belum jelas.
4) Beri feed back/ umpan 4) Mengetahui tingkat
balik terhadap pengetahuan dan pemahaman
pertanyaan yang klien atau keluarga
diajukan oleh keluarga
atau klien
5) Stimulasi yang beragam dapat
5) Sarankan pasien
memperbesar gangguan proses
menurunkan/ membatasi
berfikir
stimulasi lingkungan
terutama selama kegiatan
berfikir
6. Resiko gangguan intregitas Tujuan : 1) Observasi terhadap 1) Memghindari kerusakan
kulit yang berhubungan dengan Dalam waktu 3 x 24 eritema dan kepucatan kapiler
tirah baring lama klien mampu mempertahankan dan palpasi daerah
keutuhan kulit sekitar terhadap dan
pelunak jaringan tiap
Kriteria Hasil : mengubah posisi

 Klien mau berpartisipasi 2) Anjurkan untuk 2) Meningkatkan aliran darah ke

melakukan ROM dan semua daerah
terhadap pencegahan luka
mobilisasi jika mumgkin
 Mengetahui penyebab dan
3) Ubah posisi tiap 2 jam 3) Menghindari tekanan dan meni
cara pencegahan luka
ngkatkan aliran darah
 Tidak ada tanda-tanda
4) Jaga kebersihan kulit dan 4) Mempertahankan keutuhan
kemerahan atau luka
seminimal mumgkin kulit

hindari trauma, panas

terhadap kulit 5) Menghindari kerusakan kapiler
5) Lakukan massage pada
daerah yang menonjol
yang baru mengalami
tekanan pada waktu
berubah posisi
7. Risiko ketidak seimbangan Tujuan : 1) Observasi tekstur dan 1) Mengetahui status nutrisi klien
nutrisi : kurang dari kebutuhan Kebutuhan nutrisi klien turgor kulit
yang berhubungan dengan terpenuhi 2) Lakukan oral hygiene 2) Kebersihan mulut merangsang
kelemahan otot dalam Kriteria Hasil : nafsu makan
mengunyah dan menelan 3) Tentukan kemampuan 3) Untuk menetapkan jenis
 Nutrisi dapat masuk sesuai
klien dalam mengunyah, makanan yang akan diberikan
kebutuhan
menelan, dan refleks pada klien
 Terdapat kumampuan
batuk
menelan
4) Stimulasi bibir untuk
4) Membantu dalam melatih
 BB meningkat 1 kg. menutup dan membuka
kembali sensorik dan
 Hb dan albimin mulut secara manual
meningkatkan kontrol
dalam batas normal. dengar menekan ringan
muskular
di atas bibir/ dibawah
5) Memberikan stimulasi
dagu jika dibutuhkan.
sensorik (termasuk rasa kecap)
5) Letakkan makanan pada
yang dapat mencetuskan usaha
daerah mulut yang tidak
untuk menelan dan
terganggu
meningkatkan intake nurtrisi.
6) Anjurkan klien
6) Menguatkan otot fasial dan
menggunakan sedotan
otot menelan dan menurunkan
meminum cairan
resiko terjadinya tersedak
8. Ketidakefektifan bersihan Tujuan : 1) Kaji keadaan jalan nafas 1) Obstruksi munkin dapat di
jalan nafas yang berhubungan Setelah di lakukan sebabkan oleh akumulasi
dengan akumulasi secret, tindakan keperawatan selama secret
2) Lakukan pengisapan
kemampuan batuk ...x 24 jam 2) Pengisapan lendir dapat meme
lendir jika di perlukan
menurun, penurunan mobilitas klien mamapu meningkatkan d bebaskan jalan nafas dan tidak
fisik sekunder, dan an memepertahankan terus menerus di lakukan dan
perubahan tingkat kesadaran keefektifan jalan nafas agar durasinya dapat di kurangi
tetap bersih dan mencegah 3) Ajarkan klien batuk untuk mencegah hipoksia
aspirasi efektif 3) Batuk efektif dapat
Kriteria Hasil : mengeluarkan secret dari jalan
4) Lakukan postural nafas.
 Bunyi nafas terdengar bersih
drainage 4) Mengatur ventilasi segmen
 Ronkhi tidak terdengar
perkusi/penepukan paru-paru dan pengeluaran
 Trakeal tube bebas sumbatan
secret
 Menunjukan batuk efektif 5) Kolaborasi : pemberian
5) Denagn pemberiaan oksigen
 Tidak ada penumpukan oksigen 100%.
dapat membantu pernafasan
secret di jalan nafas dan membuat hiperpentilasi
 Frekuensi pernafasan 16 - mencegah terjadinya
20x/menit atelaktasisi dan mengurangi
terjadinya hipoksia
 DAFTAR PUSTAKA

Adib,M. 2009. Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung dan
Stroke. Edisi ke-2.Yogyakarta : Dianloka Printika.
Artini, Ria.2009. Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gangguan Sistem
Persyarafan, Jakarta: EGC
Doenges, Marilynn E.dkk.2000.Rencana Asuhan Keperawatan & Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi III.Alih Bahasa: I Made
Kriasa.EGC.Jakarta
Muttaqin, Arif. (2008). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Nanda, Nic-Noc, 2013. Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis, Edisi
Revisi Jilid 2. Yogyakarta