STUDI KASUS

Pasien Pascaoperasi Relaparotomi Eksplorasi + Debridement + Transversostomi di

Ruang 14 RSU.
Identitas Pasien
Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 54 Tahun
Ruang/Kelas : R.13/III
Tanggal MRS : 11 September 2018
Dokter yang Merawat : dr. B
Alamat : Pandan Wangi RT 9/9

Data Subyektif
Data Riwayat Nutrisi
a. Dahulu
- Pola makan teratur 3x sehari dengan susunan menu tidak seimbang,
berupa nasi, sayur dan lauk nabati.
- Sumber karbohidrat yang sering dikonsumsi berupa nasi dengan
frekuensi 3x/hari sebanyak 2 centong (+ 200 gram).
- Sumber protein hewani yang sering dikonsumsi adalah ikan bandeng
dengan frekuensi 3x/bulan sebanyak ½ potong (+ 30 gram).
- Sumber protein nabati yang sering dikonsumsi adalah tahu dan
tempe dengan frekuensi 3x/hari sebanyak 1 potong (+ 25 gram).
- Sayuran yang sering dikonsumsi berupa dengan bayam, kubis,
wortel, dan sawi dengan frekuensi masing-masing 2-3x/minggu
sebanyak 2 sendok sayur (+ 25 gram).
- Buah-buahan yang sering dikonsumsi pisang dan pepaya dengan
frekuensi 1x/minggu sebanyak 1 buah/1 potong sedang.
- Sering mengkonsumsi jagung goreng dan bakso sebagai cemilan.

1
 - Jarang mengkonsumsi susu, teh dan kopi, tetapi rutin mengkonsumsi
air putih setiap hari + 6 gelas.
- Cara pengolahan makanan yang paling disukai yaitu digoreng dan
direbus.
- Istri pasien selalu menambahkan bumbu penyedap saat memasak.
- Kebiasaan merokok dengan frekuensi 3-4 batang/hari.
- Kebiasaan mengkonsumsi alkohol sewaktu masih muda, dan telah
berhenti sejak + 25 tahun yang lalu.
- Tidak mempunyai riwayat alergi makanan.
- Pasien belum pernah mendapat edukasi gizi
b. Sekarang
- Pada saat pengamatan pasien diberikan diet berupa nutrisi enteral
dan parenteral.
- Nutrisi enteral yang diberikan berupa diet makanan cair (formula N
80), cara pemberian melalui NGT.
- Nutrisi parenteral yang diberikan berupa RD 5 1000 cc, KaEnMg3
500 cc, Aminofusin 500 cc.

Tabel 1. Hasil Recall Pasien Selama 24 jam (28-09-2018)

Energi dan Zat Total Kebutuhan Tingkat
Gizi Asupan Energi Konsumsi
Energi 1012 kkal
Protein 52,3 gram
Lemak 14,7 gram
Karbohidrat 171 gram

2
Pola Makan
Pola makan pasien sebelum dirawat di rumah sakit dapat dilihat dalam
Tabel 2 berikut.
Tabel 2. Pola Makan Pasien
Pola Makan ( Beri Tanda  pada Jawaban yang Benar)
Frekuensi Frekuensi
Bahan Makanan Bahan Makanan
TP J S TP J S
Nasi √ Bakso √
Jagung √ Sayuran Buah √
Roti √ Sayuran Daun √
Mie √ Pisang √
Umbi-umbian √ Pepaya √
Tempe √ Santan √
Tahu √ Minyak √
Daging sapi √ Susu √
Ayam √ Teh √
Telur ayam √ Kopi √
Ikan laut √ Kecap √
Keterangan:
TP : Tidak Pernah
J : Jarang (1-2 kali/ minggu)
S : Sering ( Lebih dari 2 kali/minggu)
Data Penyakit yang Diderita
a. Dahulu
- Pasien mengeluh nyeri perut sejak + 1 bulan yang lalu dan tidak bisa
buang air besar selama + 2 minggu. Ketika diperiksakan ke rumah
sakit lain, disarankan untuk operasi tetapi pasien menolak.
- Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya maupun riwayat penyakit
keluarga.
b. Sekarang
- (11-09-2018) Pasien datang ke IGD RSSA dengan keluhan nyeri
perut dan tidak bisa buang air besar selama 2 minggu. Diagnosis
masuk Ileus obstruktif susp. Tumor rektosigmoid.
- (11-09-2018) Dilakukan laparotomi eksplorasi dan reseksi pada
rektosigmoid menggunakan prosedur Hartmann dengan pembuatan

3
 stoma. Diagnosis pascabedah yaitu Tumor recktosigmoid ⅓ proximal
pascaoperasi laparotomi eksplorasi+reseksi+prosedur Hartmann.
- (14-09-2018) Terjadi rembesan luka di sekitar stoma.
- (15-09-2018) Diperoleh hasil pemeriksaan patologi anatomi,
dinyatakan bahwa terjadi kebocoran pada jaringan operasi usus.
Kesimpulan dari pemeriksaan mikroskopik yaitu Adenocarcinoma
Moderately Differentited Duke B1.
- (27-09-2018) Dilakukan relaparotomi eksplorasi dan dilakukan reseksi
pada kolon desenden hingga ⅓ distal colon tranversum +
tranversostomi.

Data Sosial Ekonomi & Budaya

- Agama : Islam
- Pekerjaan : Tidak tetap (tukang bangunan, tukang bor sumur)
- Pendidikan : SD
- Suku : Jawa
- Jumlah anak : 5 orang

Data Obyektif
Data Antropometri
- TB estimasi : 160 cm
- LILA : 25 cm
- LILA/U = ..........
- BBI ♂ = TB (m)2 x 22,5

4
Data Fisik/Klinis
Tabel 3. Data Fisik dan Klinis Pasien Selama Pengamatan
Pemeriksaan 28-09-2018
KU Cukup
Kesadaran CM
Tekanan Darah (mmHg) 100/70
Suhu Tubuh (C) 37o
x
RR ( /mnt) 35
Nadi (x/mnt) 128
Sesak +
Abdomen Slightly Distended

Data Laboratorium
Tabel 4. Data Laboratorium Pasien Selama MRS (28-09-2018)
Data Laboratorium Nilai Nilai Normal
Leukosit 22.200/µl 3.500 – 10.000 /µl
Hemoglobin 11,3 g/dl 11 – 16,5 g/dl
Hematokrit (PCV) 34,3% 35 – 50%
Trombosit 222.000 /µl 150.000 – 390.000 /µl
Gula darah sewaktu 197 mg/dl < 200 mg/dl
Ureum 29,5 mg/dl 10 – 50 mg/dl
Creatinin 0,46 mg/dl 0,7 – 1,5 mg/dl
Albumin 1,88 g/dl 3,5 – 5,5 g/dl
Natrium 139 mmol/L 136 – 145 mmol/L
Kalium 2,74 mmol/L 3,5 – 5,0 mmol/L
Klorida 109 mmol/L 98 – 106 mmol/L
Sumber : Rekam Medik RS, 2018

Obat yang Digunakan

- Ceftriaxone 2 x 1 g
- Metronidasole 3 x 500 mg
- Ranitidin 2 x 50 mg
- Omeprazol 1 x 40 mg