SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawahini :

Nama : DOMINIKUS SENU

Umur : 68 Tahun
Alamat : Sekon, kec. Insana Kab. Timor Tengah Utara

RT/RW 06/03

Orangtua / Wali dari :

Nama : CRISTINA LAKI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Sekon, 21-Februari 1999
Tingkat/Semester : III/ V
Prodi : D3 Keperawatan
Alamat : Klubaq, kec. Tering Kab Kutai Barat Prov.

Kalimantan Timur

Dengan ini saya mengijinkan / tidak mengijinkan kepada Anak kami sebagaimana tersebut
diatas untuk melakukan praktek keperawatan Jiwa di RSJD Dr. Arif Zainuddin, Surakarta,
dalam masa pandemi covid-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

7................. , .... Desember................... 2020

Yang membuat pernyataan, Mahasiswa

materai 6000

( Dominikus Senu ) ( Cristina Laki)