SURAT PERNYATAAN PELAKU USAHA MIKRO

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Peri Simamora

3. NIK/No KTP : 3173067103730003
4. Alamat Lengkap : Kp Gaga RT. 007 RW. 009 Kel. Semanan Kec. Kalideres
5. Bidang Usaha : Perdagangan Sembako
6. Alamat Usaha : Kp Gaga RT. 007 RW. 009 Kel. Semanan Kec. Kalideres
7. No HP : 082123899979

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya:

1. Pelaku usaha mikro yang belum mengakses kredit perbankan
2. Mempunyai usaha mandiri atau usaha produktif; dan
3. Bukan ASN, Anggota TNI, Anggota Polri, Pegawai BUMN, atau Pegawai BUMD

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak mana pun dan saya bertanggung jawab secara penuh, jika pernyataan ini tidak benar saya
bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta,……………………… 2021

Pelaku usaha mikro

(Nama Lengkap)

Mengetahui

Ketua RT Ketua RW

( ) ( )

Catatan:
Surat pernyataan ini sekaligus sebagai formulir pendaftaran