KELENGKAPAN DATA

CALON PENERIMA BANTUAN SOSIAL BIAYA PENDIDIKAN MASUK SEKOLAH TAHUN

ANGGARAN 2020

Catatan : Lingkari pada pilihan isian

I. DATA PRIBADI SISWA

1. NIK : ……………………………………………………………………….

2. No. KK : ……………………………………………………………………….

3. Nama : ……………………………………………………………………….

4. Jenis Kelamin : (a) Laki-laki (b) Perempuan

5. Tempat Lahir : ……………………………………………………………………….

6. Tanggal Lahir : ....................................................*(hari - bulan - tahun)

7. NISN : ...............................................................

8. Kelas : (a) Kelas I (b) Kelas VII (c) Kelas X

9. Nama Ibu Kandung : ……………………………………………………………………….

10. No. KTP/NIK Ibu : ………………………………………………

Berlaku s.d …………………………… (Seumur Hidup)

11. Alamat : ……………………………………………………………………….

12. RT / RW : ………. / ……….

13. Kelurahan : ……………………………………………………………………….

14. Kecamatan : ……………………………………………………………………….

15. Kota : ……………………………………………………………………….

16. Kodepos : ……………………………………………………………………….

17. Provinsi : ……………………………………………………………………….

18. NPWP : ……………………………………………………………………….

19. No. HP : .....................................................*(keperluan Aplikasi JakOne Mobile)

20. No. Telepon : ……………………………………

21. Alamat Surat : (a) Diambil Sendiri (b) Dikirim

22. Tipe Alamat : (a) Alamat Rumah (e) Alamat Sesuai NPWP

(b) Alamat Kantor (f) Alamat Rusun

(c) Alamat Kost (g) Alamat Panti

(d) Alamat Sesuai KK

23. Status Tempat Tinggal: (a) Bukan Milik Pribadi (b) Milik Pribadi

24. Agama : (a) Hindu (c) Protestan (e) Katolik

(b) Budha (d) Islam (f) Lainnya

 25. Pendidikan : (a) SD (e) MI
(b) SMP (f) MTs

(c) SMA (g) MA

(d) SMK

II. DATA WALI

1. Nama Wali : …………………………………………………………..

2. No. KTP/NIK : ……………………………………………………………

Berlaku s.d ………………………. (Seumur Hidup)

3. NPWP : ……………………………………………………………

4. No. KK : ……………………………………………………...……

5. Tempat Lahir : ……………………………………………………………

6. Tanggal Lahir : - - *(hari - bulan - tahun)

7. Jenis Kelamin : (a) Laki-laki (b) Perempuan

8. Agama : (a) Hindu (c) Protestan (e) Katolik

(b) Budha (d) Islam (f) Lainnya

9. Pekerjaan : (a) Pelajar / Mahasiswa (e) Ibu Rumah Tangga

(b) Pegawai Swasta (f) Wiraswasta

(c) TNI/Polri (g) Pensiunan

(d) Pegawai Negeri (h) Lain-lain

10. Nama Ibu Kandung Wali : ………………………………………………………

11. Status Pernikahan : (a) Lajang (b) Menikah (c) Janda/Duda

12. Pendidikan Terakhir : (a) SD (d)D1 (g) S1

(b) SMP (e) D2 (h) S2

(c) SMA (f) D3 (i) S3

13. Jabatan/Golongan : (a) Tetap (c) Honorer

(b) Kontrak (d) Tidak Kerja

14. Alamat : ……………………………………………………………………….

15. RT / RW : ………. / ……….

16. Kelurahan : ……………………………………………………………………….

17. Kecamatan : ……………………………………………………………………….

18. Kota : ……………………………………………………………………….

19. Kodepos : ……………………………………………………………………….

20. Provinsi : ……………………………………………………………………….
 21. Status Tempat Tinggal: (a) Bukan Milik Pribadi (b) Pribadi 22.

No. Hp : ……………………………………………………………

23. No. Telepon : ……………………………………………………………

24. Tipe Alamat : (a) Alamat Rumah (b) Alamat Kost

III. KONTAK DARURAT

1. Nama yang dihubungi..................................................................*(Selain Wali)

2. No. Identitas : ……………………………………………………………

3. Hubungan : (a) Orangtua Kandung / Tiri / Angkat

(b) Saudara Kandung / Tiri / Angkat

(c) Suami / Istri

(d) Kakek / Nenek

(e) Ipar dari Istri / Suami

(f) Anak Kandung / Tiri / Angkat

(g) Mertua

4. Alamat : ………………………………………………………………
5. RT / RW : ………. / ……….

6. Kelurahan : ……………………………………………………………….

7. Kecamatan : ………………………………………………………………

8. Kota : …………………………………………………………….

9. Kodepos : ……………………………………………………………….

10. Provinsi : ……………………………………………………………….

11. No Telepon : ……………………………………………………………

IV. INFORMASI BIAYA MASUK SEKOLAH

1. Besaran Biaya Masuk Sekolah : Rp…………………………………

2. Biaya yang sudah dicicil/dibayar : Rp…................................*(disertai bukti)

3. Sisa / Tunggakan Biaya : Rp.....................................*(Jika Ada)

Ttd

Nama Orang Tua/Wali