Lampiran 1 : Form LAPORAN PELAYAANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas pelawan

Jenis Puskesmas : Perawatan /Non Perawatan
Kabupaten : Sarolangun
Provinsi : Jambi
Laporan Bulan SEPTEMBER Tahun
Jumlah Apoteker : ASN :……-….. Orang, Non ASN :.....1...........Orang
Jumlah TTK : : ASN : ……-....Orang, NON ASN : ....1.....Orang

Jumlah Pengkajian Pelayanan Resep Jumlah Jumlah

Konseling Pelayanan
Rawat Jalan Rawat Inap
Informasi Obat
(1) (2) (3) (4)

437 _ _ 437

Mengetahui
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Farmasi

DEWIYANA,SKM Resty Ardila,S.Farm.,Apt

NIP.196812311989032025 NIP.-
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2020

Nama Puskesmas : Pelawan

Kabupaten : Sarolangun
Provinsi : Jambi

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembaran Resep

pada ISPA Atas Batuk Antibiotik pada Diare ISPA dan Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
pilek(common cold ) Non-Spesifik (common cold) (Za) Spesifik (Zb) (Z1)
(X1) (Y1)
(1) (2) (3) (4) (5)
0.43% 0.19% 3.72 2.81 3.256

Petugas, Kepala Puskesmas,

Mugi Utami DEWIYANA,SKM

NIP.- NIP.1968123119890

Keteranga:
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kabupaten ( te
Bulan : periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dan hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA atas Batuk -pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dan hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rereta item obat per lembar resep ISPA atas dan Batuk-pilek (common coid) (form-
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerta item obat per lembar pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai reretan item obat/lembar dari kedua penyakit Rumus perhitungan

Z1 = Rerata item resep obat =

da Dinkes Kabupaten ( terlampir )

mon cold) (Form-1)

)
ek (common coid) (form-1)
-1)
us perhitungan
Kolom (3) + Kolom(4)
erata item resep obat = 2
 Lampiran 2. LAPORAN PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA ISPA PNEUMONIA DAN BA

Puskesmas :
Kabupaten :
Provinsi :

Tgl No Nama Umur Jumlah item Obat Antibiotik Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6
 Total item A B
Za A/N
N:
X1 B/N x 100 %

Petugas,

..............................
NIP

Keterangan
Kolom 1 : di isi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : di isi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : di isi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : di isi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk Bayi)
Kolom 5 : di isi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : di isi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada setiap lembar resep
Kolom 7 : di isi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : di isi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : di isi dengan lama pemakian yang tercantum dalam lembar resep/hari. Misal 3 x 1
N : jumlah lembar resep
A : jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasiesn yang mendapatkan antibiotik
Za : rerata item obat per lembar resep pada ISPA atas dan Batuk -pilk (common cold)
X1 : % Penggunaan antibbiotik pada ISPA atas dan batuk-pilak (common cold)
A PNEUMONIA DAN BATUK-PILEK (C0MM0N COLD)

Bulan :
Tahun :

Nama Obat Dosis Obat Lama Pemakaian

7 8 9
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
 d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.

Kepala Puskesmas

..............................
NIP

sa ditambah)
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIA

Puskesmas :
Kabupaten :
Provinsi :

Tgl No Nama Umur Jumlah item Obat

1 2 3 4 5
 Total item A
Za A/N
N:
X1

Petugas,

..............................
NIP

Keterangan
Kolom 1 : di isi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : di isi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : di isi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : di isi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk Bayi)
Kolom 5 : di isi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : di isi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada setiap lembar resep
Kolom 7 : di isi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : di isi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : di isi dengan lama pemakian yang tercantum dalam lembar resep/hari. Misal 3 x 1
N : jumlah lembar resep
A : jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasiesn yang mendapatkan antibiotik
Za : rerata item obat per lembar resep pada antibiotik pada diere non spesifik
X1 : % Penggunaan antibbiotik pada antibiotik pada diere non spesifik
OR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Bulan :
Tahun :

Antibiotik Ya/Tidak Nama Obat Dosis Obat Lama Pemakaian (hari)

6 7 8 9
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
 d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
B

B/N x 100 %

Kepala Puskesmas

..............................
NIP

setiap lembar resep

a perlu, baris bisa ditambah)