CASE BASED DISCUSSION

ASMA BRONKIAL DERAJAT RINGAN DENGAN GIZI BAIK

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Disusun Oleh :
Rokhayati
30101407315

Pembimbing :
dr. Sri Priyantini, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan guna melengkapi tugas kepaniteraan klinik bagian ilmu kesehatan anak
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung

Nama : Rokhayati
Judul : Asma Bronkial Derajat Ringan dengan Status Gizi Baik
Bagian : Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas : Kedokteran UNISSULA
Pembimbing : dr. Sri Priyantini, Sp. A

Semarang, September 2020

Pembimbing,

(dr. Sri Priyantini, Sp. A)

 BAB I
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. R
Umur : 8 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Loireng RT 03/RW 04 Kelurahan Loireng, Kecamatan
Sayung, Demak

Nama Ayah : Tn. L

Umur : 45 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Loireng RT 03/RW 04 Kelurahan Loireng, Kecamatan
Sayung, Demak

Nama Ibu : Ny. L.M

Umur : 40 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Loireng RT 03/RW 04 Kelurahan Loireng, Kecamatan
Sayung, Demak
II. DATA DASAR
Anamnesis (Alloanamnesis)
Alloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada Hari Senin, 24
Agustus 2020 pukul 11.00 WIB di Poliklinik Anak RSI Sultan Agung
Semarang didukung dengan catatan medis.
Keluhan utama : Batuk dan Pilek

Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien datang ke poliklinik anak RS Islam Sultan Agung dibawa oleh
ibunya dengan keluhan batuk dan pilek sudah 7 hari. Batuk awalnya
disertai lendir berwarna bening encer kemudian lendir berubah menjadi
warna hijau. Keluhan ini sering muncul saat malam hari, setiap pasien
minum minuman dingin/es dan udara dingin disertai suara ngik-ngik dan
sesak kronik serta berulang.
- Hal tersebut sangat menganggu tidur pasien, saat serangan pasien masih
bisa mengucapkan kalimat panjang.
- Keluhan mereda setelah pasien dinebul. Keluhan demam, diare dan nafsu
makan menurun disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Penyakit anak yang pernah diderita :
 Faringitis : Disangkal  Diare : Disangkal
 Bronchitis : Disangkal  Varicella : Disangkal
 TBC : Disangkal  Difteri : Disangkal
 Morbili : Disangkal  Malaria : Disangkal
 Pertusis : Disangkal  Polio : Disangkal

- Ibu pasien mengatakan dalam 1 tahun ini pasien telah mengalami

serangan asma sebanyak 2 kali.

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Paman pasien memiliki riwayat Asma namun masih terkontrol
 Kakak Pasien memiliki riwayat alergi ikan laut
 Riwayat batuk lama pada keluarga pasien disangkal
 Riwayat anggota keluarga yang sedang menjalani pengobatan TBC
juga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien tinggal serumah bersama Ibu dan Nenek. Ayah bekerja
karyawan swasta & Ibu sebagai ibu rumah tangga. Biaya pengobatan
menggunakan umum.
Kesan : Ekonomi Cukup

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Anak Perempuan lahir dari ibu P4A1, hamil 39 minggu, lahir secara
Sectio Caesar, tidak langsung menangis, dibantu oleh dokter spesialis
kandungan, berat badan lahir 3250 gram, panjang badan 50 cm tidak
ada kelainan bawaan. Setelah lahir pasien sempat mengalami kuning
sehingga harus dirawat di rumah sakit selama 1 minggu.
Kesan : Aterm dengan riwayat Hiperbilirubinemia

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu biasa memeriksakan kandungan ke spesialis kandungan secara
rutin selama kehamilan, tidak ada pesan khusus. Ibu mengaku tidak
pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan dan
trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum jamu dan minum obat
selain resep dokter saat hamil disangkal.
Kesan : Riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Makan-Minum
 Anak diberikan ASI eksklusif sampai usia 3 bulan, kemudian
dilanjutkan minum susu formula. Makanan pendamping ASI mulai
diberikan saat anak berusia 6 bulan berupa bubur milna. Saat usia 1
tahun, anak mulai diberi makanan yang sama dengan orang dewasa
(Nasi, lauk, sayur dan buah). Anak makan 3 kali sehari
Kesan : Asi eksklusif dan MPASI sesuai usia

Riwayat Imunisasi Dasar

No Jenis Imunisasi Jumlah Dasar
1. BCG 1x 1 bulan
2. Polio 4x 0, 2, 4, 6 bulan
3. Hepatitis B 3x 0, 2, 6 bulan
4. DPT 3x 2, 4, 6 bulan
5. Campak 1x 9 bulan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

- Tersenyum : 2 bulan
- Miring dan tengkurap : 3 bulan
- Duduk tanpa berpegangan : 7 bulan
- Berdiri berpegangan : 9 bulan
- Berjalan : 12 bulan
Kesan : Pertumbuhan dan Perkembangan sesuai dengan usia

Pemeriksaan Status Gizi :

Anak perempuan, umur 8 Tahun.
BB = 26 kg
TB = 130 cm

WAZ = BB – Median = 26 – 25,3 = 0,15 SD (Normal)

SD 4,70
HAZ = TB – Median = 130 - 127 = 1,3 SD (Normal)
SD 6,30
 WHZ = BB – Median = 26 – 26,8 = - 0,34 SD (Normal)
SD 2,3
Kesan : Gizi Baik

III. Pemeriksaan Fisik

Tanggal 24 Agustus 2020 pukul 11.00 WIB
Anak perempuan usia 8 Tahun, berat badan 26 kg, panjang badan 130 cm.
Kesadaan Umum : composmentis
Tanda-tanda Vital :
- Nadi : 81 x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup
- Tekanan darah :-
- Laju nafas : 26 x/ menit
- Suhu : 36,5° C
- SpO2 : 98%

Status Internus
a. Kepala : Mesocephale
b. Kulit : Tidak sianosis, turgor kembali cepat <2 detik, ikterus (-),
petechie (-)
c. Mata : Pupil bulat, isokor, Ø 4mm/ 4mm, refleks cahaya (+/+)
normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
d. Hidung : bentuk normal, nafas cuping hidung (-), sekret (+/+), nyeri
tekan area wajah (-)
e. Telinga : bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-), nyeri (-/-)
f. Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), pendarahan gusi (-) lidah kotor
(-)
g. Tenggorok : tonsil T1-T1, arcus faring simetris, uvula di tengah,
hiperemis (-)
h. Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
i. Thorax
Paru
- Inspeksi : Hemithoraks dextra et sinistra simetris, retraksi
suprasternal, intercostal dan epigastrical (-).
- Palpasi : stem fremitus dextra et sinistra simetris
- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
- Auskultasi : suara dasar : vesikuler
suara tambahan : ronkhi (-/-), wheezing (+/+),
ekspirasi memanjang
Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea mid
clavicula sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkat
- Perkusi : Batas atas di ICS II linea parasternal sinistra
Batas kanan di ICS IV linea parasternal kanan
Batas kiri di ICS IV linea mid clavicula sinistra
- Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising (-)
Abdomen
- Inspeksi : Cembung, hiperemis (-), jejas (-)
- Auskultasi : Bising usus (+)
- Perkusi : timpani (+)
- Palpasi : defense muscular (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien
dalam batas normal

Ekstremitas
  Superior Inferior
Akral Dingin -/-   -/-
Akral Sianosis  -/-  -/-
Capillary Refill Time <2" <2"
Bengkak -/- -/-
Pitting edema -/- -/-
 IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada data

IV. ASSESMENT
 Asma Bronkial Derajat Ringan
 Rhinitis Akut
 Status Gizi Baik

V. INITIAL PLAN
Assessment 1 : Asma Bronkial Derajat Ringan
DD :
 Tuberkulosis
 Bronkitis Kronik
IP. Dx :
 Uji Faal Paru dengan spirometry atau peak flow meter
 Uji cukit kulit ( Skin Prick Test )
 Hitung jumlah eosinophil total darah
 Pemeriksaan Ig E spesifik
IP. Tx :
 Salbutamol inhalasi 0,1 – 0,15 mg/kgBB ( Maksimum 5
mg/kali ), interval; 20 menit
BB Anak = 24 kg
Dosis anak = 0,1 x 24 = 2,4 mg
0,15 x 24 = 3,6 mg
 Fluticasone Propionate inhalasi 100 – 200 ug
 Triamcinolon tab 1-2 mg/kgBB/hari, 2-3 kali/hari, selama 3-5
hari
BB Anak = 24 kg
Dosis anak = 1 x 24 = 24 mg/hari
2 x 24 = 48 mg/hari
  Erdostein syrup 175 mg/5ml  3 kali sehari
 Pseudoefedrin tab 1 – 1,5 mg/kgbb/kali dalam 3 dosis
BB Anak = 24 kg
Dosis anak = 1 x 24 = 24 mg
1,5 x 24 = 36 mg
 Cetirizine tab 5 mg  2 kali sehari
IP. Mx :
- Monitoring KU dan TTV
- Monitoring tanda dan gejala klinis (sesak, mengi, batuk)
- Monitoring SpO2

IP. Ex :
Memberitahukan kepada orangtua pasien jika asma tidak dapat disembuhkan
sehingga terapi utamanya adalah penghindaran terhadap paparan alergen.

Assessment 2 : Rhinitis Akut

DD :
 Rhinosinusitis
IP. Dx :
S:-
O:-
IP. Tx :
 Erdostein syrup 175 mg/5ml  3 kali sehari
 Pseudoefedrin tab 1 – 1,5 mg/kgbb/kali dalam 3 dosis
BB Anak = 24 kg
Dosis anak = 1 x 24 = 24 mg
1,5 x 24 = 36 mg
 Cetirizine tab 5 mg  2 kali sehari
IP. Mx :
- Keadaan umum pasien
- Sekret hidung
 IP. Ex :
- Istirahat yang cukup
- Asupan gizi cukup

Assesment 3 : Gizi baik

DD :
- Gizi lebih
- Gizi kurang
IP Dx:
S: -
O: -
IP Rx : Kebutuhan kalori (Perempuan, 8 Tahun, Berat 26 kg)
= (22,5 x 26) + 499 = 1084 kkal/kgBB/hari
Yang terdiri dari :
- Karbohidrat : 60% x 1084 = 650,4 kkal
- Lemak : 40% x 1084 = 433,6 kkal
- Protein : 10% x 1084 = 108,4 kkal
IP Mx : Keadaan umum pasien, memantau berat badan setiap bulan
IP Ex :
- Memberitahu ibu cara pemilihan dan penyajian diet yang benar
- Makan makanan yang bergizi seimbang
- Menimbang berat badan secara rutin

VI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad functionam : Dubia Ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia Ad bonam