KWITANSI

Nomor : 050 / 255 / X /2020

Telah diterima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas Japah

Uang sejumlah : Lima Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Seratus Rupiah

Untuk Pembayaran : Beban Obat-obatan UPTD Puskesmas Japah Bulan Oktober 2020

Rp 568,100.00

Blora, 2020
Penyedia Barang

Sony Kurniawan Handoyo

Direktur

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran
UPTD PUSKESMAS JAPAH UPTD PUSKESMAS JAPAH

dr. RETNA WUWUH NUGRAHENI Sri Nurhayanti

NIP. 19711213 200604 2 012 NIP.19790318 200701 2 018

Pejabat penerima hasil Pekerjaan/barang

Suparlan
NIP.19640917 199103 1 005
 NOTA PEMBELIAN

DI TEMPELI NOTA ASLI YANG DI TULIS TANGAN DG TINTA HITAM

 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
JL. Japah-Todanan No. Telp : 085 102 100 308
Email : japahpuskesmas@gmail.com
SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP)
Nomor: 050/ 255 / X /2020
Paket Pekerjaan: BEBAN PENGADAAN OBAT-OBATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. RETNA WUWUH NUGRAHENI
Jabatan : 19711213 200604 2 012
Alamat : Jl.Japah-Todanan
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen
bersama ini memerintahkan:
Nama : PT. MEKAR JAYA MANDIRI
Alamat : Jl. Kalimas Raya A 40 / V Semarang
yang dalam hal ini diwakili oleh: Sony Kurniawan Handoyo
selanjutnya disebut sebagai penyedia;
untuk mengirimkan barang/jasa dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Rincian Barang:
No. Uraian Kuantitas Satuan
Total
Harga Satuan
1 2 3 4 5 6=3x5
1 Betaflu 19 bok Rp 29,900 568,100

Nilai Netto Rp 568,100

Total PPN Rp 51,645
Nilai Kontrak Rp 568,100
TERBILANG : Lima Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Seratus Rupiah

2.Tanggal barang / jasa diterima : PALING LAMBAT TANGGAL 11 November 2020

3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK,
4. Waktu penyelesaian : selama 30 (tiga puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
11 November 2020
5. alamat pengirim barang : UPTD Puskesmas Japah , Jl.Raya Japah-Todanan, Kec.Japah Kab.Blora
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan Denda
Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Buku Pembelian atau bagian tertentu dari Nilai
Buku Pembelian sebelum PPN sesuai dengan Syarat-syarat Umum Bukti Pembelian.

Blora, 12 Oktober 2020

Pejabat Pembuat Komitmen Menerima danMenyetujui:
UPTD PUSKESMAS JAPAH PT. MEKAR JAYA MANDIRI

dr. RETNA WUWUH NUGRAHENI SONY KURNIAWAN HANDOYO

NIP. 19711213 200604 2 012 Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
JL. JAPAH - TODANAN NO.TELP : 085 102 100 308
Email : japahpuskesmas@gmail.com

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN BARANG/JASA

Nomor: 050/ 255 / X / 2020

Pada hari ini Senin tanggal sembilan belas bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh bertempat di UPTD Puskesmas Japah telah
mengadakan pemeriksaan barang/jasa pada :
Pekerjaan : Beban Pengadaan Obat-obatan
NilaiKontrak : Rp. 568.100,- (Lima Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Seratus Rupiah)
Penyedia : PT. MEKAR JAYA MANDIRI
Alamat : Jl. Kalimas Raya A 40 / V Semarang
1.Barang/jasa diserahkan untuk diperiksa pada tanggal 19 Oktober 2020 yang seharusnya diserahkan tanggal 11 November
2020,maka pekerjaan tersebut TEPAT WAKTU;

2. Kesesuaian jumlah dan spesifikasi barang/jasa:

No. Jenis Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Keterangan

1 Betaflu 19 bok

Demikian berita acara pemeriksaan barang / jasa ini kami buat dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

SETUJU HASILPEMERIKSAAN, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PT. MEKAR JAYA MANDRI UPTD PUSKESMAS JAPAH

Sony Kurniawan Handoyo dr. RETNA WUWUH NUGRAHENI

Direktur NIP. 19711213 200604 2 012

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

UPTD PUSKESMAS JAPAH

CACUK NURYANTO
NIP. 19700720 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
JL. JAPAH - TODANAN NO.TELP : 085 102 100 308
Email : japahpuskesmas@gmail.com
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
Nomor : 050/ 255 / X / 2020

Pekerjaan : Beban Pengadaan Obat-obatan

NilaiKontrak : Rp. 568.100,- (Lima Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Seratus Rupiah)
Penyedia : PT. MEKAR JAYA MANDIRI
Alamat : Jl. Kalimas Raya A 40 / V Semarang
Pada hari ini Senin tanggal sembilan belas bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh, yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama : dr. Retna Wuwuh Nugraheni
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat UPTD Puskesmas Japah
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
Nama : Sony Kurniawan Handoyo
Jabatan : Direktur PT. MEKAR JAYA MANDIRI
Alamat : Jl. Kalimas Raya A 40 / V Semarang
Berdasarkan:
1. Surat Perintah Pengiriman (SPP) Nomor 050/255/X/2020 tanggal 12 Oktober 2020;
2.Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor 050/255/X/2020 tanggal 19 Oktober 2020

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA bersepakat melakukan serah terima pekerjaan Pengadaan Obat-
obatan, dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pekerjaan Pengadaan Obat-obatan 100% (seratus persen) kepada PIHAK
KESATU sesuai dengan Surat Perintah Pengiriman.

Pasal 2
PIHAK KESATU menyatakan telah menerima pekerjaan Pengadaan Obat-obatan 100% (seratus persen) dari
PIHAK KEDUA sesuai dengan Surat Perintah Pengiriman.

Pasal 3
Lampiran berita acara serah terima merupakan rincian daftar barang yang telah sesuai dengan Surat Perintah
Pengiriman, menjadi bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara Serah Terima.

Pasal 4
Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAKKEDUA, PIHAKKESATU,
PT. MEKAR JAYA MANDRI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
UPTD PUSKESMAS JAPAH

Sony Kurniawan Handoyo dr. Retna Wuwuh Nugraheni

Direktur NIP. 19711213 200604 2 012
ertanda tangan di

ngadaan Obat-

sen) kepada PIHAK

seratus persen) dari

an Surat Perintah

KESATU,
UAT KOMITMEN
SMAS JAPAH

wuh Nugraheni
3 200604 2 012
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 050/ 255 / X / 2020
TANGGAL: 19 Oktober 2020

BARANG YANG DITERIMA

Harga Satuan
No. Barang/Jasa Jumlah Satuan Jumlah (Rp)
(Rp)
1 Betaflu 19 bok Rp 29,900 568,100

NETTO Rp 568,100
PPN Rp 51,645
TOTAL Rp 568,100
TERBILANG : Lima Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Seratus Rupiah

PIHAKKEDUA, PIHAKKESATU,
PT. MEKAR JAYA MANDRI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
UPTD PUSKESMAS JAPAH

Sony Kurniawan Handoyo dr. RETNA WUWUH NUGRAHENI

Direktur NIP. 19711213 200604 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
JL. Japah-Todanan No. Telp : 085 102 100 308
Email : japahpuskesmas@gmail.com

Blora, 19 Oktober 2020

Nomor : 900/255/x/2020 Kepada Yth.
Lampiran : Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Japah
Perihal : Laporan Hasil Pemeriksaan Administrasi. Pekerjaan Pengadaan Obat-
obatan
Di
BLORA

Bersama ini dilaporkan dengan hormat bahwa hasil pelaksanaan pemeriksaan administrasi
pengadaan obat-obatan, sebagaimana berita acara terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa.

PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan

SRI MINTARTI
NIP.19651005 1999203 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
JL. Japah-Todanan No.Telp : 085 102 100 308
Email : japahpuskesmas@gmail.com
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI
Nomor :050/255/X/2020

Pada hari ini Senin tanggal sembilan belas bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh bertempat di
UPTD Puskesmas Japah yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sri Mintarti
NIP : 19651005 200604 2 007
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Japah tanggal 08 Januari 2020
nomor : 800/287/2020 selaku Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada UPTD Puskesmas Japah telah
melaksanakan pemeriksaan administratif (terlampir) terhadap penyerahan :
Paket Pekerjaan : Beban Pengadaan Obat-obatan
Nilai Paket Pekerjaan : Rp. 568.100,- (Lima Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Seratus
Rupiah)
Nama Penyedia : PT. MEKAR JAYA MANDIRI
Pejabat penandatangan kontrak : dr. Retna Wuwuh Nugraheni
Surat Pesanan/SPK Nomor: 050/ 255 / X /2020
Tanggal 12 Oktober 2020
Dengan hasil pemeriksaan administratif sebagaimana terlampir dan pemeriksaan dinyatakan :

a.      LENGKAP SESUAI, yang selanjutnya dapat diterima oleh Pengguna Anggaran (PA)/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA) Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
b.      LENGKAP TIDAK SESUAI/TIDAK LENGKAP, yang selanjutnya direkomendasikan kepada
Pengguna Anggaran (PA)/Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
untuk memerintahkan Pejabat penandatangan kontrak melengkapi/memperbaiki dokumen sesuai hasil
pemeriksaan.
Demikian berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

SRI MINTARTI
NIP.19651005 1999203 2 007
Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi
Nomor : 050/ 255 / X / 2020
Tanggal : 19 Oktober 2020
Lengkap Tidak
No Jenis Dokumen Diperiksa Keterangan Lengkap Sesuai Sesuai/Tidak
Lengkap
1 2 3 4 5
1. Dokumen program/ Penganggaran
(DPA)
2. Surat penetapan dan surat
pendelegasian wewenang Pejabat
penandatangan kontrak
3. Pengumuman RUP pada aplikasi
SIRUP
4. Dokumen persiapan pengadaan :
-  KAK
-  HPS
-  Spesifikasi Teknis
-  Gambar rencana
-  Rancangan kontrak
5. Dokumen pemilihan penyedia
-       Dokumen Pemilihan
-       Dokumen Penawaran Penyedia
-       BAHP
6. Dokumen kontrak :
-       SPPBJ
-       Jaminan Pelaksanaan
-       Surat Perjanjian/SPK dan
perubahannya (apabila ada)
-       SPL
-       SPMK
7. Dokumen hasil pemeriksaan dan
dokumen serah terima hasil pekerjaan,
antara lain :
-       Berita acara penelitian dan
pemeriksaan pekerjaan
-       Hasil uji lab bahan
-       BA Hasil pemeriksaan
-       BA PHO
-       Foto Dokumentasi Pelaksanaan
Pekerjaan 0%,50%,100%

8. dokumen-dokumen lain sesuai

kebutuhan pengadaan masing-masing
Perangkat Daerah
-       Jaminan Pemeliharaan
-       DLL

Blora, 19 Oktober 2020

Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

SRI MINTARTI
NIP.19651005 1999203 2 007