NO RM :

Nama Lengkap :
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP Jenis Kelamin :
RSUD. dr. H. MOH ANWAR Tanggal lahir :
JL. Dr. Cipto No. 42 S U M E N E P (Tempelkan stiker pasien jika tersedia)

ASSESMEN KEPERAWATAN

Diisi oleh Perawat

Data Khusus / Fokus
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Masalah / Diagnosa keperawatan
1. Ansietas b/d Perubahan status kesehatan
2. Nyeri Akut b/d Agen pencedera fisik
3. Kerusakan integritas jaringan b/d faktor mekanis (trauma bedah pada jaringan)
4. Resiko Infeksi b/d trauma jaringan pasca operasi
Intervensi ( tanggal / jam ............................... )
1. Beri edukasi praoperatif, termasuk verifikasi ulang terarah pada pengenalan klien, prosedur, tanda, tempat,
dan proses “jeda” pembedahan.
2. Evaluasi nyeri nyeri dengan mencatat karakteristik, lokasi, dan intensitas nyeri
3. Ubah posisi sesuai indikasi, misalnya semi-fowler atau sims lateral
4. Amati balutan bedah awal dengan mencatat penumpukan darah/drainase lain
5. Perkuat balutan awal atau ganti sesuai indikasi dengan menggunakan teknik bersih atau steril per protokol
atau yang diprogramkan ahli bedah
6. Pertahankan drainase dengan gravitasi, pada kateter menetap, selang, dan/atau tekanan positif pada jalur
parenteral atau irigasi
7. Pantau kadar glukosa darah pada klien dengan diabetes dan pertahankan kendali glikemik dengan ketat sesuai
indikasi
8. Observasi tanda-tanda vital
9. Kolaborasi dalam pemberian terapi medikasi
Implementasi ( tanggal / jam ............................... )
1. Memberikan edukasi praoperatif, termasuk verifikasi ulang terarah pada pengenalan klien, prosedur, tanda,
tempat, dan proses “jeda” pembedahan.
2. Mengevaluasi nyeri dengan mencatat karakteristik, lokasi, dan intensitas nyeri
3. Mengubah posisi sesuai indikasi, misalnya semi-fowler atau sims lateral
4. Mengamati balutan bedah awal dengan mencatat penumpukan darah/drainase lain
5. Memperkuat balutan awal atau ganti sesuai indikasi dengan menggunakan teknik bersih atau steril per
protokol atau yang diprogramkan ahli bedah
6. Mempertahankan drainase dengan gravitasi, pada kateter menetap, selang, dan/atau tekanan positif pada
jalur parenteral atau irigasi
7. Memantau kadar glukosa darah pada klien dengan diabetes dan pertahankan kendali glikemik dengan ketat
sesuai indikasi
8. Melakukan observasi tanda-tanda vital
9. Melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi medikasi
Evaluasi ( tanggal / jam ............................... )
S (Subyek) ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
O (Obyek) ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
A (Assement) ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
P (Planning) ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Sumenep, Tgl ................ Jam ..............

Perawat

(......................................)
TTD dan Nama Terang

Hal 2 dari 2
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir dengan lengkap, benar dan jelas RM 04a/00/2016