FORMULIR FOOD FREKUENSI

Survey Konsumsi Pangan

Dosen Pengampu:
Astidio Noviardhi, SP, MKes

Disusun oleh:
Adinda Nur Faradila P1337431218041

SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIK SEMESTER V

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG 2020/2021

 FORMULIR FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE (FFQ)
DATA RESPONDEN
Nama : Tanggal Survei :
Jenis Kelamin :
Umur :
BB/TB : Nama Petugas :

Alamat :

Frekuensi makan
Bahan Makanan 4-6 kali 1-3 1 kali Tidak
No.
>1 kali 1 kali/ /minggu kali sebulan Pernah Keterangan
sehari Hari /minggu
 Makanan Pokok    
1.  Nasi    
2.  Biskuit    
3.  Jagung Segar    
4.  Kentang    
5.  Mie Basah    
6.  Mie Kering    
7.  Roti Putih    
8.  Singkong    
9.  Ubi    
10.      
11.      
12.      
B. Lauk Hewani      
1.  Daging Ayam    
2.  Daging sapi    
3.  Daging Kambing    
4. Telur Ayam
5. Telur Bebek
6. Telur Puyuh
7.  Ikan segar    
8.  Udang    
9.  Bandeng / Pindang    
10.  Nugget    
11.  Sosis    
12.      
13.
14.
15.
C. Lauk Nabati
1. Tahu
2. Tempe
3. Kacang Hijau
4. Kacang Kedele
5. Kacang Tanah
6.
7.
8.
D. Sayur
1. Bayam
2. Sawi
3. Kol
4. Wortel
5. Brokoli
6. Pare
7. Rebung
8. Buncis
9. Labu siam
10. Selada
11. Timun
12. Tomat
13.
14.
15.
16.
E. Buah
1. Apel
2. Pir
3. Jeruk
4. Mangga
5. Pisang
6. Salak
7. Pepaya
8. Melon
9. Alpukat
10. Jambu Biji
11. Jambu Air
12. Durian
13.
14.

F. Susu Dan Hasil

 Olahannya
1. Susu sapi
2. Susu kambing
3. Es krim
4. Keju
5. Susu bubuk
6. Susu kental manis
7. Yoghurt
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

G. Lain-Lain
1. Teh
2. Sirup
3. Kopi
4.
5.
6.

H. Makanan Olahan
Yang Sering
Dikonsumsi
 1. Bakso
2. Mie ayam
3. Seblak
4. Siomay
5. Batagor
6. Cilok
7. Fried chicken
8. Pempek
9.
10.

Semarang , …………………………
Responden Petugas

..…………………………………….. ……………………………………..