FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT RSUD TARAKAN

Nama : Alfred Wema Lotama Tanda Tangan

NIM : 112016342
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Evan Sp.BOT

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn.A Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 24 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Belum menikah Agama : Islam
Pekerjaan :- Pendidikan :-
Alamat : Cideng Masuk RS : 8 April 2017

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis di IGD Tanggal: 8 April 2017 Jam: 12.00 WIB

Keluhan utama:
Luka pada dahi kanan 1 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang pria berusia 24 tahun datang ke IGD RSUD TARAKAN, dengan keluhan
terdapat luka pada bagian dahi kanan sejak 1 jam yang lalu. Luka tersebut terjadi karena
pasien terjatuh ketika mengendarai motor. Pasien mengaku luka yang terjadi mengalami
perdarahan namun tidak terlalu banyak, pasien hanya merasakan nyeri di bagian dahi, tidak
ada pusing, mual muntah, tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada gangguan pada
pendengaran dan penglihatan, pasien juga tidak mengalami gangguan pada memory.
Sebelumnya luka telah di bersihkan dengan air dan rivanol, luka juga di tutup dengan kain
sehingga tidak ada perdarahan yang keluar.
Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Wasir (-) Appendisitis (-) Struma Tiroid

(-) Batu Ginjal/sal kemih (-) Tumor (-) Penyakit jantung bawaan
(-) Hernia (-) Penyakit Prostat (-) Perdarahan Otak
(-) Typhoid (-) Diare kronis (-) Gastritis
(-) Batu empedu (-) DM (-) Hipertensi
(-) Tifus abdominalis (-) Kelainan kongenital (-) Penyakit Pembuluh darah
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Colitis (-) ISK
(-) Tuberculosis (-) Tetanus (-) Volvulus
(-) Invaginasi (-) Hepatitis (-) Abses hati
(-) Penyakit degeneratif (-) Fistel (-) Patah tulang
Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Umur Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan
(Tahun) Meninggal
Kakek dari ayah - Laki-laki Meninggal Tidak ingat
Nenek dari ayah - Perempuan Meninggal Tidak ingat
Kakek dari ibu - Laki-laki Sehat -
Nenek dari ibu - Perempuan Sehat -
Ayah 48 tahun Laki-laki Sehat -
Ibu 40 tahun Perempuan Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
Artritis +
Rematisme +
Hipertensi +
Jantung +
Ginjal +
Lambung +
ANAMNESIS SISTEM

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah (-) Trauma (-) Kuning/ikterus
(-) Sekret (-)Nyeri (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Tinitus

Hidung
(-) Rhinnorhea(-) Trauma (-) Epistaksis
(-) Nyeri (-) Tersumbat (-) Benda asing/foreign body
(-) Sekret (-) Gangguan penciuman

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Cord dan Pulmo)

(-) Sesak napas (-) Nyeri dada (-) Batuk darah
(-) Batuk (-) Mengi (-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Mual (-) Tinja berdarah (-) Konstipasi
(-) Diare (-) Benjolan (-) Nyeri kolik
(-) Nyeri epigastrium (-) Muntah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan
Saluran kemih/Alat kelamin
(-) Disuria (-) Hematuria (-) Kolik
(-) Hesistancy (-) Nokturia (-) Retensio urin
(-) Kencing batu (-) Urgency

Saraf dan otot

(-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 12 kg
Berat badan tertinggi (Kg) : 13 kg
Tinggi Badan : - Cm (tidak dilakukan)
Berat badan sekarang : (+) Tetap ( )Turun ( ) Naik

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital : TD = 100/70 mmHg
HR = 102 kali/menit
RR = 25 kali/menit
T = 36,7 oC
Kepala : Normocephalic, terdapat luka pada dahi berukuran 3x1x1 Cm dengan
dasar tulang, perdarahan (+), Deformitas (+), Luka tampak bersih.
Mata : Pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Telinga : Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya baik, sekret,
serumen +
Hidung : Normosepta, sekret -
Tenggorokan : Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher : Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar

Thoraks

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris Simetris
Kiri Simetris Simetris
Palpasi Kanan Benjolan (-), nyeri Benjolan (-), nyeri
tekan (-), vocal tekan (-), vocal
fremitus (+) fremitus (+)
Kiri Benjolan (-), nyeri Benjolan (-), nyeri
tekan (-), vocal tekan (-), vocal
 fremitus (+) fremitus (+)
Perkusi Kanan Sonor Sonor
Kiri Sonor Sonor
Auskultasi Kanan Vesiculer seluruh Vesiculer seluruh
lapang paru lapang paru

Kiri Vesiculer seluruh Vesiculer seluruh

lapang paru lapang paru

Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi Ictus cordis teraba pada

ICS V linea midclavicularis

Perkusi Kanan jantung Sela iga II linea

parasternalis kanan
Atas jantung Sela iga II linea
parasternalis kiri
Pinggang jantung Sela iga III linea
parasternalis kiri
Bawah jantung Sela iga V linea
medioclavicularis
Auskultasi BJ I-II murni reguler,
murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : dalam batas normal
Palpasi Dinding perut : nyeri tekan (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Lain-lain : nyeri ketok CVA : (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) 3 kali permenit
Refleks dinding perut : normal

Alat Kelamin (atas indikasi)

Tidak dilakukan
Colok Dubur (atas indikasi)
Tidak dilakukan
Ekstremitas (lengan & tungkai)
Tonus : normotonus
Massa : normotrofi
 Sendi : gerakan baik, tidak nyeri
Kekuatan : baik
Edema : (-)
Sianosis : (-)
Ditemukan lecet pada siku lengan kanan, ukuran 3x3x1 cm, dasar dermis, luka tampak
bersih, dan tidak ada perdarahan.

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Achiles + +
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Patologis - -

STATUS LOKALIS
Luka berukuran 3x1x1 cm pada bagian dahi dengan dasar tulang, tidak ada deformitas, luka
tampak bersih dan tidak ada perdarahan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 8 april 2017 pada pukul : 12.45
Hb :11 g/dL
Ht : 29 %
Leukosit : 10.000 /uL
Trombosit : 305.00 /uL
Eritrosit : 4,5 juta/uL

Pemeriksaan Rontgen cervikal pada pukul 12.20

Tidak ditemukan kelainan

RINGKASAN (RESUME)

Seorang laki-laki berusia 24 tahun datang karena terdapat luka memanjang pada dahi
kanan berukuran 3x1x1cm. Luka tampak bersih dan dasarnya tampak tulang. Tidak ada
penurunan kesadaran, terjadi sedikit perdarahan pada dahi. Ditemukan lecet pada siku lengan
kanan, ukuran 3x3x1 cm, dasar dermis, luka tampak bersih, tidak ada perdarahan. Keadaan
umum tampak sakit sedang. Pemeriksaan TTV didapatkan, TD: 100/70 mmHg, HR: 102
x/menit RR 25 x/menit dan T: 36,7 °C. Pada pemeriksaan darah Hb,HT, Trombosit dan
leukosit didapatkan semua dalam batas normal.

DIAGNOSIS KERJA
Luka robek (Vulnus Laseratum) pada dahi kanan ukuran 3x1x1cm
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Vulnus Scissum
Vulnus Punctum.

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :
R/Paracetamol tab 500 mg no X
S 3 dd tab 1
R/Amoxicilin tab 500 mg no X
S 3 dd tab 1

Non Medikamentosa :
Hecting(jahit) : 3 jahitan
Collar Neck

Edukasi
- Ganti perban secara rutin, 3x sehari
- Jaga kebersihan luka
- Obat amoxicillin diminum sampai habis
- Makan secara teratur
- Jangan banyak aktivitas
- Bila demam atau merasa sakit berikan paracetamol
- Datang ke Rs untuk kontrol 3 hari lagi

X. PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad fungsionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam