ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny.K DENGAN KONSEP PENYAKIT

HEPERTENSI DI RSUD KARANGANYAR

I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny.T
Alamat : Karanganyar
Umur : 66 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawin : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.S
Umur : 69 Tahun
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Karanganyar
Hubungan dengan klien : Suami
3. Riwayatkesehatan:
a. Keluhan utama
Klien mengatakan merasa cengeng pada tengkuk leher dan kepala
pusing
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengeluh cengeng pada tengkuk leher dan kepala pusing sejak 3
hari yang lalu. Klien mengatakan belum mengerti bagaimana cara
menganani sakitnya. Klien mengatakan sering makan makanan yang
asin (tinggi garam), klien mengatakan sudag mengetahui tentang
hipertensi tetapi belum tau bagaimana hipertensi itu. Saat dilakukan
 pemeriksaan di IGD RSUD Karanganyar didapatkan hasil TTV yaitu
TD:160/mmHg, RR:22x/menit, N:88x/menit dan temp:36,5°C
c. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang serius tetapi
hanya sering merasakan kepala pusing
d. Riwayat kesehatan keluarga
Suami klien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit menular atau keturunan seperti HIV/AIDS dan
diabetes melitus.

II. POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

1. Persepsi terhadap kesehatan
Klien mengatkan bahwa sehat itu penting karena keadaan tidak merasakan
sakit dan dapat beraktivitas.
2. Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Pengkajian Barthel
Pengkajian
A: Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah & mandi
B : Mandiri semuanya, kecualisalah satu dr fungsiyg di atas
C : Mandiri, kecualimandi& salah satu dr fungsi ygdi atas
D : Mandiri, kecualimandi,berpakaian& 1 fungsi yg diatas
E :Mandiri,kecualimandi,berpakaian,ketoilet&1fungsiygdiatas
F :Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ketoilet, berpindah &1 fungsi
yg di atas
G : Ketergantungan fungsiyg di atas
Keterangan:
Mandiri: berarti tanpa pengawasan,pengarahan/ bantuan aktif dari
orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan fungsi dianggap
tidak melakukan fungsi, meskipun individu dianggap mampu.
b. Indeks katz
Termasuk yg manakah klien?
No Kriteri Bantuan Mandiri Keterangan
1 Makan 0 10 Frekuensi:Pedas
Jumlah: 1 porsi
(3x sehari)
Jenis:

2 Minum 0 10 Nasi,sayur,lauk
Frekuensi: Cair
Jumlah: 4-6
gelas sehari
Jenis: Air putih
3 Berpindah, kursi roda 0 15
ke tempat tidur
4 Personal toilet 0 5 Frekuensi: 2x sehari
(gosok gigi)
5 Keluarmasuk toilet 0 10
(cuci pakaian)
6 Mandi 0 15
7 Jalan dipermukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 0
9 Mengenakanpakaian 0 10
10 Kontrol bowel (BAK) 0 10 Frekuensi: 4x
sehari
Konsistensi:
11 Kontrol bladder (BAB) 0 10 Kuning jernih 2x
Frekuensi:
sehari
Warna: Kuning
12 OR/ latihan 0 10 kecoklatan
13 Rekreasi/pemanfaata 0 10 Frekuensi: 1x
n waktu luang sehari
Jenis: Pergi ke
Total 5 125 sawah

Hasil :Ketergantungan sebagian (125)

Keterangan:
 130 : Mandiri
65-125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total
3. Pola Istirahat Tidur
a. Jam berapa kebiasaan mulai tidur dan bangun tidur
Klien mengatakan mulai tidur jam 21.00 WIB dan bangun tidur jam
04.30 WIB
b. Gangguan pola tidur
Klien mengatakan ketika cuaca dingin sering terbangun karena
merasakan nyeri
c. Kualitas dan kuantitas jam tidur
Tidak bisa tidur nyenyak
4. Pola Nutrisi -Metabolik
a. Berapa kali makan sehari : 3x Sehari
b. Makanan kesukaan : Sayur sop
c. Berat badan sebelum dan sesudah sakit
-Sebelum sakit : 48 kg
-Setelah sakit : 46 kg
d. Frekuensi dan kuantitas minum sehari : 5x sehari minum teh dan air
putih
5. Pola eliminasi
a. Frekuensi dan kuantitas BAKdan BAB sehari
1) BAK
-Frekuensi: 4x sehari
-Konsistensi: Kuning jernih
2) BAB
-Frekuensi: 2x sehari
-Warna: Kuning kecoklatan
6. Pola kognitif perceptual
a. Pengkajian SPMSQ
Instruksi:
 Ajukan pertanyaan 1-10 padadaftar ini dan catat semua jawaban
B S No Pertanyaan
 1 Tanggal berapahari ini?
 2 Hari apasekarang ini?
 3 Apanama tempat ini?
 4 Dimana alamat anda?
 5 Berapaumuranda?
 6 Kapan andalahir?(minimaltahun terakhir)
 7 Siapapresiden indonesiasekarang?
 8 Siapapresiden indonesiasebelumnya?
 9 Siapanama ibu anda?
 10 Kurangi 3 dr 20 & tetappengurangan3 dari setiap angka
baru, semua secaramenurun
7 3 Nilai total
Total skor:
Salah: 3 Benar: 7
Hasil: Salah 0-3 (Fungsi intelektual utuh)
Keterangan:
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

b. MMSE
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Max Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar:
Tahun, musim, tanggal, hari, bulan
5 5 Dimana kita sekarang berada?
Negara, provinsi, kota, PSTW,
wisma
2 Registrasi 3 1 Sebutkannama 3 objek.1 detik untuk
masing-masing objek. Kemudian
tanyakan kepadaklien 3 objek tadi
3 Perhatian&kal 5 4 Mintaklien untuk memulai dariangka
 kulasi 100 kurangi 7 sampai 5X.
(jawaban:93, 86, 79, 72, 65)
4 Mengingat 3 1 Mintaklien untuk mengulangi objek
pada nomor 2 td. Jika benar, 1 point
untuk masing-masing objek.
5 Bahasa 9 9  Tunjukkan padakliensuatu
benda&tanyakan nama
padaklien:..
 Mintaklien untuk mengulang
kataberikut: tidak ada, jika, dan,
atau, tetapi. Bila benar nilai 1
point
 Mintaklien untuk mengikuti 3
langkah: ambilkertas di tangan
anda, lipat 2 dan taruh di lantai
Total nilai 30 25

Hasil :16 (≤23 aspek kerusakan aspek fungsi mental)

Keterangan:
Hasil : 16 aspek kognitif dari fungsi mental baik
>23 : aspek kognitif dr fungsi mental baik
≤23 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental
7. Pola konsep/ persepsi diri
a. Gambaran Diri
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dirinya adalah seorang ibu yang
anaknya sudah menikah dan memiliki menantu dan cucu.
Saat sakit: Pasien mengatakan dirinya seorang ibu yang memiliki anak,
menantu dan cucu.
b. Identitas Diri
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dirinya adalah seorang nenek yang
sangat sayang dengan cucunya.
 Saat sakit : Pasien mengatakan belum bisa bertemu dengan cucunya
karena masih sakit.
c. Peran Diri
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sering bermain dengan cucunya
Saat sakit : Pasien mengatakan belum bisa bermain dan menemani
cucunya.
d. Ideal Diri
Sebelum sakit : Pasien mengatakan berhubungan baik dengan
keluarganya da tetangganya.
Saat sakit: Pasien mengatakan masih berhubungan baik dengan keluarga
da tetangganya dan hanya tidak bisa berkomunikasi bersama dengan
mereka.
e. Harga Diri
Sebelum sakit : Pasien mengatakan senang dengan keadannya saat ini.
Saat sakit :Pasien mengatakan sedih dengan kondisinya sekarang dan
merasa lemah.
8. Pola koping
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jika ada masalah menceritakan dengan
keluarganya.
Saat sakit : Pasien mengatakan menceritakan apa yang dikeluhkannya
sekarang.
Cara pemecahan masalah
Sebelum sakit : Pasien mengatakan selalu memecahkan masalah dengan
berdiskusi dengan keluarganya.
Saat sakit : Pasien mengatakan masih selalu memecahkan masalahnya
dengan keluarga.
Geriatric Depression Scale (Skala Depresi Geriatri)
Berikan nilai 1 pada jawaban ya!
No PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? V
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat V
 atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? V
4 Apakah anda sering merasa bosan?
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? V
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi V
pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup V
anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? V
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar V
dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya V
ingat dibanding kebanyakan orang?
11 Apakah anda berpikir hidup anda sekarang ini menyenangkan? V
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat V
ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? V
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? V
15 Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya V
daripada anda?
TOTAL NILAI 8
Keterangan:
0-4 : normal
5-9 : berisiko depresi
10-19 : depresi ringan
20-30 : depresi berat
Pasien Ny. T termasuk dalam kategori berisiko depresi karena total nilai
dari pengkajian tersebut adalah 11.
9. Pola sekual – reproduksi
a. Adakah gangguan pada kelamin
Pasien mengatakan tidak ada masalah pada kelamin.
b. Anak berapa?
Pasien mengatakan memiliki 2 orang anak
c. Masih punya suami/ isteri
Pasien mengatakan masih mempunyai suami
10. Pola peran hubungan
 a. Hubungan dengan anggota keluarga
Sebelum sakit : Pasien mengatakan masih berhubungan baik
dengan keluarganya dan masih berinteraksi baik.
Saat sakit : Pasien mengatakan selama sakit masih berinteraksi
baik dengan keluarganya
b. Dukungan keluarga
Sebelum sakit : Pasien mengatakan selalu memberi dan diberi
dukungan oleh keluarganya
Saat sakit : Pasien mengatakan selalu diberi dukungan dan
selalu ditemani saat di rumah sakit.
c. Hubungan dengan tetangga dan masyarakat.
Sebelum sakit : Pasien mengatakan berhubungan baik dengan
tetangganya dan sering berinteraksi.
Saat sakit : Pasien mengatakan masih berhubungan baik tetapi
tidak bisa berinteraksi dikarenakan sedang sakit.
11. Pola Nilai dan kepercayaan
a. Persepsi keyakinan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan beragama Islam dan selalu
beribadah kepada Allah SWT
Saat sakit : Pasien mengatakan hanya bisa berdoa kepada
Allah SWT untuk kesembuhannya.
b. Tindakan berdasarkan keyakinan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan selalu sholat 5 waktu
Saat sakit : Pasien mengatakan hanya bisa berdoa untuk
kesembuhannya.

III. PENGKAJIAN FISIK

1. Umum
a. Keadaan Umum : Composmentis
b. Kesadaran : Composmentis
c. GCS : E4M6V5
 d. TTV :
 Tekanan darah : 160/100mmHg
 RR : 22x/menit
 Nadi : 88x/menit
 S : 36.5
2. Keadaan Fisik
a. Kepala dan Leher
 Kepala
Bentuk : oval
Lesi : tidak
Rambut : tampak ada beberapa rambut berwarna putih.
Kebersihan : bersih, tidak berketombe
 Mata
Kebersihan : Bersih
Konjungtiva : Tidak anemis
Reflek pupil : Isokor
Kantung mata : Terlihat cukup jelas karena selama sakit
pasien mengeluh kurang tidur
Sklera :Tidak ikterik
Ketajaman penglihatan : Berkurang
 Telinga :
Serumen : bersih, tidak ada serumen
Fungsi pendengaran : pendengaran cukup baik
 Mulut & Tenggorok
Kebersihan : Sedikit kotor
Kondisi gigi : Komplit, belum ada yang tanggal
Kemampuan menelan : baik
 Leher :
Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
Penojolan vena jugularis : tidak ada
 Tengkuk leher cengeng
b. Payudara dan Ketiak
Kebersihan :Tidak terkaji
c. Dada
 Paru
Inspeksi :Simetris, tidak ada luka
Perkusi :Sonor
Palpasi : Vocal premitus
Auskultasi :Suara vesikuler
 Jantung
Inspeksi :Tidak ada pembesaran jantung
Perkusi : Pekak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Auskultasi :Bunyi jantung 1 – 2 lub - dub
d. Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada luka, tidak ada bekas jahitan
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus 15x/menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada perut bagian kiri
e. Genitalia : tidak terkaji
f. Integumen (Pengkajian Skala Risiko Dekubitus)
Keadaan umur: turgor kulit menurun, tidak ada edema dan pitting
edema
1) Menurut Norton

Keterangan 4 3 2 1
Kondis ifisik Baik Sedang Kurang Buruk
Kesadaran Composmentis Apatis Delirium Stupor
Aktivitas Mandiri Berjalan dengan Dengan kursi Bedrest
bantuan roda
Mobilitas Tidak terbatas Sedikit terbatas Sangat Imobilisasi
terbatas
Inkontinensia Tidak ada Kadang-kadang Kadangurin Selalu keduanya
 Keterangan:
< 10 : risiko sangat tinggi
10-13 : risiko tinggi
14-18 : risiko sedang
> 18 : risiko dekubitus masih rendah
Pasien Ny. T memiliki risiko dekubitus yang masih rendah
kareena dari hasil pengkajian skornya adalah 19.
g. Ekstremitas (atas dan bawah)
Kesemutan : Tida kada
baal : Tidak ada
Edema : Tidak ada
nyeri :Tidak ada
h. Muskuloskeletal (atas dan bawah)
Nyeri sendi : Tidak ada
Kekuatan otot : 4 / 4
Osteoporosis : Tidak ada
IV. FAKTOR LINGKUNGAN
1. Luas rumah
Pasien mengatakan rumahnya 250 M2, terdapat halaman dan taman
belakang yang luas.
2. Keadaan Lingkungan dalam rumah
a. Penerangan
Pasien mengatakan rumahnya memiliki penerangan berupa
lampu.
b. Kebersihan dan kerapihan
Pasien mengatakan rumahnya selalu rapi dan bersih, karena
ada yang bertanggung jawab membersihkan rumah.
c. Pembagian ruangan
Terdapat 4 kamar tidur dan 2 kamar mandi, terdapat ruang
tamu, ruang keluarga, dapur, dan teras. Semua disekat dengan
tembok dan dihubungkan dengan pintu.
 d. Sirkulasi udara
Pasien mengatakan sirkulasi udara dirumahnya baik.
e. Keamanan
Pasien mengatakan rumahnya sanga taman.
f. Sumber air minum
Pasien mengatakan sumber air minum dari gallon.
g. Ruang Pertemuan
Pasien mengatakan untuk ruang pertemuan menggunakan
ruang tamu.
3. Keadaan Luar rumah
a. Pemanfaatan halaman
Halaman ditanami bunga dan pohon manga.
b. Pembuangan air limbah
Terdapat pembuangan air limbah.
c. Pembuangan sampah
Terdapat tempat pembuangan sampah dan petugas sampah.
d. Sanitasi
Tersedia dan cukup bersih.
e. Sumber pencemaran
Tidak ada

V. PEMERIKSAAN FISIK
1) Sistim musculo skeletal
nyeri, tidak kesemutan.
2) Sistim kardiovasculer
3) Sistim respirasi
seluruh lapang paru.
4) Sistim integument
5) Sistem urinaria
: Kekuatan otot 4/4, tidak oedem, tidak
: Perkusi pekak
: Tidak ada kelainan, perkusi sonor pada
: Kering keriput
: BAK tidak ada gangguan
 6) Sistim Gastrointestinal : Bising usus normal (15x/menit), tidak ada
nyeri tekan

VI. TERAPI MEDIS

Jika lansia mengonsumsi obat-obatan
Hari/Tanggal/ Jenis Dosis Golongan & Fungsi &
jam Terapi Kandungan Farmakologi
Jumat 15 Furosemide 40- diuretik Mengatasi
Januari 2021 80mg/hari hipertensi,
Jam 13.00 (tablet) mengeluarkan
kelebihan
cairan dan
garam dalam
tubuh melalui
urine.
 II. ANALISA DATA
Nama : Ny.T No. CM : 111xxx
Umur : 66 tahun Diagnosa Medis : Hipertensi
No Hari /Tanggal /Jam Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa T
Keperawatan
1 Jumat, 15 Januari DS : Ny.T mengatakan Gangguan rasa Gejala Gangguan rasa
2021 merasa cengeng pada nyaman penyakit nyaman b.d
tengkuk leher dan gejala penyakit
pusing di kepala d.d Ny.T
DO : Ny.T tampak mengatakan
gelisah merasa cengeng
TTV : pada tengkuk
- TD : 160/100 leher, pusing di
mmHg kepala dan
- N : 88x/menit tampak gelisah
- RR : 22x/menit (D.0074)
- S : 36,5 ºC
2 Jumat, 15 Januari DS : Ny.T dan Defisit Kurang Defisit
2021 keluarga mengatakan pengetahuan terpapar pengetahuan b.d
belum mengerti informasi kurang terpapar
tentang penanganan informasi d.d
hipertensi secara non Ny.T dan
farmakologis. keluarga
DO : Ny.T dan mengatakan
keluarga tampak belum mengerti
bimgung tentang
TTV : penanganan
- TD : 160/100 hipertensi secara
mmHg non farmakologis
dan tampak
 - N : 88x/menit bingung
- RR : 22x/menit (D.0111)
- S : 36,5 ºC

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit d.d Ny.T mengatakan merasa
cengeng pada tengkuk leher, pusing di kepala dan tampak gelisah
(D.0074)
2. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi d.d Ny.T dan keluarga
mengatakan belum mengerti tentang penanganan hipertensi secara non
farmakologis dan tampak bingung

I. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn. S No.CM : 980
Umur : 69 tahun Diagnosa Medis : Hipertensi
Tujuan dan Kriteria
Hari / Tgl No. Dx Intervensi TTD
Hasil
Jumat, 15 1. Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238) &
Januari intervensi selama 3 Observasi :
2021 jam, maka status 1. Identifikasi lokasi,
kenyamanan karakteristik,
meningkat dengan durasi, frekuensi,
kriteria hasil : kualitas, intensitas
Status kenyamanan nyeri
(L.08064)
2. Identifikasi skala nyeri.
1. Gelisah menurun
3. Identifikasi faktor yang
memperberat &
memperingan nyeri
4.
Terapeutik :
1. Berikan teknik non
 farmakologis untuk
mengurangi nyeri
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur
4. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri

Edukasi :
1. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
2. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Jumat, 15 2. Setelah dilakukan Edukasi kesehatan (I.12383) &

Januari intervensi selama 3 Observasi :
2021 jam, maka tingkat 1. Identifikasi kesiapan
pengetahuan membaik dan kemampuan
dengan kriteria hasil menerima informasi
Tingkat 2. Identifikasi faktor-
pengetahuan(L.12111) faktor yang dapat
1. Pertanyaan meningkatkan dan
tentang menurunkan motivasi
masalah yg perilaku hidup sehat
dihadapi
Terapeutik:
meningkat
1. Sediakan materi dan
media pendidikan
 kesehatan
2. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
3. Berikan kesempatan
untuk bertanya

Edukasi
1. Jelaskan faktor risiko
yang dapat
mempengaruhi
kesehatan
2. Ajarkan perilaku
hidup bersih dan
sehat
3. Ajarkan strategi yang
dapat digunakan
untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih
dan sehat