PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

KECAMATAN PAGERUYUNG
DESA SUROKONTO WETAN
Jl. Raya Ki Joko Suro No. 05 Dsn Sekecer Kode Pos 51361

SURAT PERNYATAAN WARIS TANAH

Nomor : ……………………………………….

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini adalah ahli waris dari :

Nama : ………………………………………………..
Tempat tanggal lahir : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Tempat tinggal : ………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya (jika diperlukan sanggup diangkat

sumpah) bahwa yang bersangkutan memiliki sebidang tanah seluas ………………. meter
persegi , Blok ……… SPPT No ………………. C-Desa ………………. yang berlokasi di
……………….……………….……………….………………. Dengan kesepakatan antara ahli waris
yang bersangkutan, dari tanah tersebut seluas ………… meter persegi diwariskan kepada :

Nama : ………………………………………………..
Tempat tanggal lahir : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Tempat tinggal : ………………………………………………..

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : ………………. Timur : ……………….
Selatan : ………………. Barat : ……………….

Para ahli waris menjamin tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa, bebas dari
sitaan dan terikat sebagai jaminan hutang, belum bersertifikat serta ahli waris siap
bertanggung jawab bilamana ada gugatan dari pihak lain mengenai status tanah tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
segala hal yang timbul dari konsekuensi hukum atas permasalahan tanah menjadi tanggung
jawab ahli waris.

Surokonto Wetan, ……………………………

Ahli Waris
1. ……………… ………………
2. ……………… ………………
Meterai
3. ……………… ………………
Rp. 6.000
4. ……………… ………………
5. ……………… ………………
6. ……………… ………………
SAKSI - SAKSI
Saksi 1 Saksi 2 Saksi 3 Saksi 4 Saksi 5

………………… ………………… ………………… ………………… …………………

Kepala Desa Surokonto Wetan

RASYONO, S.Pd