MK.

PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN II

“DOKUMENTASI SOAP PADA KASUS I
ASUHAN KEBIDANAN KB SUNTIK 1 BULAN”
Disusun dalam rangka memenuhi tugas yang diampu oleh Dosen I Gusti Ayu Novya
Dewi,S.ST.,M.Kes

Oleh:

KOMANG SUKMAWATI
P07124018006
KELAS A/ SEMESTER V

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN
2020
 FORMULIR MUTU
POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA

AKSEPTOR KB
Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes Denpasar- 30-08-2018 01 1-5

0000-00-00-00

Tanggal/Bulan/Tahun : 24 November 2020/ 19.00 WITA

Tempat Pelayanan : PMB Bidan Erni
No. Rekam Medis : 0098

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Ibu Suami
Nama Ny. R Tn. U
Umur 25 tahun 27 tahun
Agama Islam Islam
Suku/Bangsa Bali, Indonesia Bali, Indonesia
Pendidikan SMA Diploma 3
Pekerjaan IRT Pegawai swasta
Alamat Jln Pulau Bangka Jln Pulau Bangka
No. Telepon 087782xxxxxx 087823xxxxx
Jaminan
BPJS Kelas II BPJS Kelas II
Kesehatan

2. Alasan Datang
Kunjungan pertama : ingin menjadi akseptor KB ……………
√ Kunjungan ulang :

√Kontrol Ganti cara Berhenti

3. Keluhan Utama
a. Jenis keluhan : Ibu mengatakan bahwa hari ini (24 November 2020) adalah
jawdal ibu mendapatkan suntikan ulang KB 1 bulan. Ibu mengatakan tidak ada
keluhan
 b. Lama keluhan : -
c. Upaya untuk mengatasi : -
4. Riwayat menstruasi
HPHT : 24 / 10 /2020
Sebelum penggunaan alat kontrasepsi Setelah penggunaan alat kontrasepsi
a. Jumlah darah : ± 3-5 pembalut/hari a.Jumlah darah : ± 3-5 pembalut/hari
b. Siklus : 28 hari, lama : 3-4 hari b. Siklus :30 hari,lama : 3-5 hari
c. Keluhan : Nyeri perut c. Keluhan : Nyeri pinggang
5. Riwayat Perkawinan
Status perkawinan: Sah
Umur menikah: Istri 24 tahun,
Suami : 26 tahun, Lama : 1 tahun
6. Riwayat Obstetri
Jumlah anak hidup: 1 orang, laki-laki
Umur anak terkecil 6 bulan
Laktasi : Sedang menyusui : Tidak
Ekslusif : √ Ya Tidak
Rencana menyusui sampai 6 Bulan
7. Riwayat Ginekologi : Tidak ada
Infertilitas Mioma/Kista Kanker Kelainan menstruasi
Infeksi kandungan/Radang panggul……………….. dll
8. Riwayat KB ( Tidak ada)
Tidak Pernah, alasan…………………………………………………………….
Pernah, jenis……………………, lama pemakaian………………...,
keluhan………………………..
Ganti cara, jenis…………………, alasan……………………………………....
Berhenti, alasan………….………….…….…, rencana jumlah anak…….orang
9. Riwayat Penyakit Ibu ( Tidak ada)
DM Jantung TBC Hipertensi Hepatitis Asma Vertigo
PMS Riwayat Alergi Anemia
10. Bio, Psiko, Sosial dan Spiritual
a. Biologis
Hubungan Seksual : √ tidak ada keluhan ada,

b. Psikologis
1) Tujuan pemakaian kontrasepsi : √ menunda kehamilan mengatur jarak
kehamilan menghentikan kehamilan
2) Kesiapan mental : √ siap tidak siap, alasan malu takut sakit
c. Sosial
1) Hubungan antara keluarga: √ baik tidak baik, alasan
2) Dukungan keluarga : √ baik tidak baik, alasan
3) Pengambilan keputusan : sendiri √ bersama keluarga
4) Budaya yang menghambat pemakaian kontrasepsi : √ tidak ada ada,
d. Spiritual
 Larangan Agama : √ tidak ada ada,

11. Pengetahuan yang belum diketahui sehubungan dengan kontrasepsi yang dipilih :
√ Keuntungan √ Kekurangan Efek Samping √ Lama Penggunaan
√ Sex Hygiene Cara Mengatasi Efek Samping √ Cara Pemakaian

B. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : Baik Kesadaran Composmentis
BB : 65 kg, TB : 158 cm (khusus KB hormonal)
TD : 100/70 mmHg, S : 36,7 oC, N : 80 kali/menit, Res : 20 kali/menit
1. Pemeriksaan Fisik
Wajah : √ Tidak ada kelaian Cloasma Acne/jerawat Pucat
Mata : √ Tidak ada kelaian Palpebra oedema;
Sklera : Kuning Merah; Konjungtiva : Pucat
√ Merah muda
Bibir : √ Tidak ada kelainan Pucat Biru Mukosa mulut kering
Dada dan aksila : √ Tidak ada kelainan; Bentuk Payudara : Asimetris
Retraksi puting susu; Benjolan patologis;
Cairan patologis; Nyeri tekan; Nyeri tekan
Abdomen : √ Tidak ada kelainan Bekas operasi Benjolan patologis
Distensi Pembesaran hati Pembesaran limfe
Pembengkakan kelenjar inguinalis Nyeri tekan, lokasi...…
…………………………………………………………………..
Vulva : √ Tidak ada kelainan Kotor; Pengeluaran:…………………
Warna :………, Bau :…………………………………………
Nyeri Bengkak Merah Ulkus Condilomata
Anus : √ Tidak ada kelainan Hemoroid
Ekstremitas : √ Tidak ada kelainan Oedema Varises;
Kuku : Pucat Biru Merah muda
2. Pemeriksaan khusus IUD : ( Tidak dilakukan )
a. Inspekulo
Vagina : Septum Vistel
Portio : Erosi Rapuh Kaku; Warna : ……………
Serviks : Pengeluaran :…………….. Polip
b. Pemeriksaan Bimanual
Nyeri goyang portio/serviks Nyeri tekan supra simpisis
Tonjolan kavum douglas
Posisi uterus : Ante fleksi Retro fleksi
c. Panjang uterus : ………cm
3. Pemeriksaan penunjang ( Tidak dilakukan )
Tes kehamilan,…….. IVA,……….. Pap smear,…………
Apusan vagina,…… Hb
4. Hasil konseling lanjutan dan informed consent untuk intervensi :
√ Setuju Menolak Menunda
 Kesepakatan kunjungan ulang tanggal 22 Desember 2020

C. ANALISA
a. Diagnosis
Ny. R umur 25 tahun Akseptor KB Suntik 1 bulan Sehat
b. Masalah
- Ibu belum mengetahui efek samping KB Suntik 1 bulan
- Ibu belum mengetahui cara mengatasi efek samping KB Suntik 1 bulan
D. PENATALAKSANAAN
Hari, Tanggal, Penatalaksanaan Nama Terang dan
Pukul TTD Petugas

Selasa, 24 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan

November kepada ibu, ibu paham dan mengetahui hasil
2020 / 19.05 pemeriksaan
WITA 2. Mengecek jadwal kunjungan ulang yang Komang
tertera pada kartu KB ibu, jadwal kunjungan Sukmawati
sesuai
3. Memberikan KIE tentang efek samping dari
KB suntik 1 bulan seperti peningkatan berat
badan, adanya bercak darah, haid tidak
teratur, ibu paham
4. Memberikan KIE tentang cara mengatasi
masing-masing efek samping, ibu mengerti
dan bersedia melakukannya apabila
mengalami efek samping tersebut
5. Memberikan informed consent kepada ibu,
ibu bersedia
6. Menjelaskan prosedur penyuntikan KB, ibu
paham akan prosedur yang dilakukan
7. Mempersiapkan alat dan bahan (spuit 3 cc,
obat KB Cyclofem, kapas alcohol, tempat
sampah safety box, tempat sampah medis
dan non medis ), alat dan bahan sudah siap
8. Melakukan injeksi pada area bokong
 (dorsogluteal) secara IM, injeksi telah
dilakukan
9. Memberikan KIE kepada ibu bahwa bekas
suntikan tidak boleh dimasase, ibu mengerti
dan bersedia untuk tidak menggosok bekas
suntikan
10. Menyepakati kunjungan ulang yaitu
tanggal 22 Desember 2020 dan
menganjurkan ibu untuk datang sesuai
jadwal, ibu mengerti dan bersedia
kunjungan ulang

Mengetahui Denpasar, 24 November 2020

Pembimbing Institusi Mahasiswa

I Gusti Agung Ayu Novya Dewi,S.ST.,M.Kes Komang Sukmawati

NIP: 198011062002122002 NIM. P07124018006